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诊断学心脏和血管检查1心脏检查视诊受检者取仰卧位一、心前区正常：左右对称异常：隆起--见儿童期心脏增大性疾病，尤其是右心室如法洛氏四联症（F4）。心前区扁平—扁平胸佝偻病胸—鸡胸、漏斗胸2心脏检查二、心尖搏动（一）正

常：左第五肋间，锁骨中线内0.5-1.0cm，波动范围约2.0-2.5cm直径大小。（二）异常：1、搏动移位：生理情况—如肥胖、瘦长、妊娠、体位改变等。：病理情况—横膈移位，如大量腹水、肺气肿。—纵隔移位，如胸腔积液，气胸。—心脏增大：右心室—向左移位左心室---向左下移位3心脏检查

2、搏动强度和范围：增强---生理性，见于运动、情绪激动等---病理性，如高热、甲亢、贫血、左室肥大：减弱---生理性，如肥胖等---病理性心外因素：如肺气肿、气胸、胸腔积液等。心脏因素：心肌收缩力减弱、心包积液。4心脏检查3、负性心尖搏动收缩时

，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、严重右心室肥大。4、心前区异常搏动剑突下搏动：最常见于肺气肿或右心室肥大。可见于腹主动脉瘤。消瘦者的正常腹主动脉波动。胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。心底部异常搏动：

左2th肋间肺动脉扩张或高压右2th肋间主动脉瘤5心脏检查触诊一、心尖搏动及心前区搏动与视诊配合进行较视诊敏感抬举性心尖搏动：为左室肥大的体征6心脏检查二、震颤：手掌感到的细小震动感，如猫呼吸类似，称猫喘。：为心脏器质性疾病的

体征。：发生机制与杂音相同：多见于收缩期猫喘7心脏检查常见的心前区震颤部位时相常见疾病胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉狭窄胸骨左缘第3、4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全

8心脏检查三、心包摩擦感：胸骨左缘第4肋间为主。：以收缩期、前倾位、呼气末最明显。：见于急性心包炎早期9心脏检查叩诊方法叩诊顺序先左后右先上后下先外后内10心脏检查叩诊一、心浊音界各部的组成11心脏检查二、

正常成人心相对浊音界右界肋间左界胸Ⅱ2~3骨Ⅲ3.5~4.5缘Ⅳ5~6Ⅴ7~912心脏检查三、心浊音界改变1、心脏移位---纵隔移位，如胸腔积液、气胸。---横膈移位，大量腹水。2、心脏病变：包括房室增大和心包积液。13心脏检查1）左室增大（靴形心）:见

于主动脉瓣病变和高血压性心脏病14心脏检查2）左房增大或合并Pa段扩大(梨形心):常见于二尖瓣狭窄15心脏检查3）右心室增大轻度增大，心浊音界向左增大重度增大，心浊音界向两侧增大见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄4）左右心室增大心浊音界向两侧增大，且向左下增大明显。见于扩张型心肌病16心脏检查5）

心包积液心浊音界向两侧增大，随体位而改变。坐位时呈三角烧瓶型心。17心脏检查一、心脏瓣膜听诊区和听诊顺序18心脏检查二、听诊内容（一）心率正常：心率60-100次/分异常：窦性心动过速，成人>100次/分婴幼儿

>150次/分：窦性心动过缓，心率<60次/分：二者都可见于生理性、病理性或药物19心脏检查（二）心律正常心律失常最常见的是期前收缩和房颤1、期前收缩：提前出现的一次心跳，其后有一较长间歇又称早搏：可分为频发（>6bpm）和偶发（<6bpm)20心脏检查2、心房颤动听诊特点。S1强

弱不定，心律绝对不齐，脉搏短绌。21心脏检查（三）心音S1：主要由二尖瓣、三尖瓣关闭产生。心室收缩期的开始。听诊特点音调低、强度响、历时长、心尖部最响S2：主要由主动脉、肺动脉瓣关闭产生。心室舒张期的开始听诊特点音调高、强度弱、历时短、心底部最响22心脏检查S3：心室振动，正常儿童和青少年中可听

到。S4：心房振动，多为病理性。23心脏检查（四）心音改变1、强度的改变S1主要决定因素心肌收缩力和瓣膜位置关门的声音：关门的力量和门的位置24心脏检查S1增强力量高热、甲亢等位置二尖瓣狭窄S1减弱力量心肌炎、心肌病、

心肌梗死、心衰。位置二尖瓣关闭不全S1轻弱不定见于房颤（取决于R-R间歇）完全性房室传导阻滞当心房和心室同时收缩时，形成“大炮音”25心脏检查S2：强度主要取决于循环阻力。A2增强，见于高血压、循环血量增加。P2

增强，见于肺动脉高压，如肺心病、左心衰等。A2、P2减弱见于低血压、主动脉或肺动脉瓣膜狭窄和关闭不全26心脏检查2、心音性质改变钟摆率（胎心率）S1、S2接近，心率增快提示病情严重，如大面积心梗、重症心肌炎。27心脏检查3、心音分裂正常右较左延迟三尖瓣较二尖瓣

延迟关闭0.02-0.03s肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟0.03s1）S1分裂电延迟完全性右束支传导阻滞机械延迟二尖瓣狭窄、右心衰等28心脏检查S2分裂机理机械延迟29心脏检查S1分裂机理电延迟30心脏

检查2）S2分裂生理性分裂深吸气胸腔负压增大右心回心血量增大通常分裂临床最常见右室排血时间延长如完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄。左室排血时间缩短如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损31心脏检查固定分裂S2分裂不受

呼吸影响见于房间隔缺损反常分裂病理性体征见于完全性左束支传导阻滞也可见于主动脉狭窄、重度高血压32心脏检查（五）额外心音正常心音之外听到的附加心音大多数在舒张期、多为病理性。1、舒张期额外心音1）奔马律舒张早期奔马律（S3奔马律）听诊音调低、强度弱、

心率较快、S1-S2-S3等距机制心室负荷过重，心肌张力、顺应性下降临床严重器质性心脏病如心衰、心梗、重症心肌炎、心肌病等33心脏检查舒张晚期奔马律（房性奔马律、S4）听诊音调低、强度弱、心率较快、距S2较远，

S1近机制心室舒张末期压力高或顺应性减退，心房用力收缩临床心室肥厚的心脏病如高心、肥厚性心脏病重叠性奔马律（四音律）前二者重叠引起常见于心肌病或心力衰竭34心脏检查2）开瓣音部位心尖内侧听诊S2后，音调高、历史短而响亮、拍击样临床二尖瓣狭窄，但弹性尚可。3）心包叩击音部位心尖部和

胸骨下段左缘听诊S2后，较响而短促临床缩窄性心包炎35心脏检查4）肿瘤扑落音部位心尖部和胸骨下段左缘听诊S2后，与开瓣音类似，但音调较低，随体位变临床心房粘液瘤36心脏检查2、收缩期额外心音1）收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音）肺

动脉收缩期喷射音听诊S1后，高调、短促而清脆、爆裂样声音部位肺动脉瓣听诊区临床肺动脉高压、房/室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣收缩期喷射音听诊S1后，高调、短促而清脆、爆裂样声音部位主动脉瓣听诊区临床高血压、主动脉瓣狭窄/关闭不全37心脏检查2）收缩中晚期喀喇音部位二尖瓣听诊区听诊高调、

短促、清脆，如Ka-Ta音临床二尖瓣脱垂3）医源性额外心音人工瓣膜起搏器38心脏检查6、心脏杂音（1）杂音产生的机理基本机理：层流---------湍流39心脏检查具体机理如运动、贫血、高热、甲亢等40心脏检查见于心脏或大血管扩张导致瓣膜口相对狭窄。见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣

狭窄、肺动脉瓣狭窄等。41心脏检查风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全心腔扩大导致相对性二尖瓣关闭不全42心脏检查如室间隔缺损、动脉导管未闭感染性心内膜炎、腱索断裂等43心脏检查(2)、杂音的听诊要点1）杂音最响部位最响部位提示病灶44心脏检查二闭杂音传导二狭杂音不传导2）杂音的传导

45心脏检查主闭杂音主狭杂音2）杂音的传导46心脏检查3）杂音分类收缩期杂音：分为器质性和功能性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性47心脏检查4）性质柔和、吹风样——功能性杂音粗糙——器质性杂音隆隆样（雷鸣

样、滚石样）喷射样叹气样机器样（连续性）48心脏检查5）杂音的强度（SM）级别响度听诊特点震颤1最轻很弱，安静环境下仔细听无2轻度较易听到，不太响亮无3中度明显杂音无或可能有4响亮杂音响亮有5很响不用

听诊器听不到明显6最响听诊器离开胸壁也能听到强烈49心脏检查5）杂音的强度：收缩期杂音多用以上六级分法，如2级杂音记为2/6。：3/6级以上SM多为器质性杂音。：舒张期杂音可采用轻、中、重三级分法。：舒张期杂音亦可采用六级分法。50心脏检查6）杂音的形态：杂音强度在心动周期中的变化规律。：可分为递

增型如二尖瓣狭窄递减型如主动脉瓣关闭不全递增递减型如主动脉狭窄连续型如动脉导管未闭一贯型杂音如二尖瓣关闭不全51心脏检查7）体位、呼吸和运动对杂音的影响1）体位：左侧卧位，二尖瓣狭窄杂音明显。：前倾位，易于

闻及主动脉瓣关闭不全的杂音。：仰卧位，二尖瓣关闭不全杂音明显。2）呼吸：深吸气，右心杂音增强。：深呼气，左心杂音增强。3）运动：使杂音增强。52心脏检查6、杂音的临床意义收缩期杂音1、二尖瓣区器质性：见于风湿性二尖瓣关闭不全等。杂音粗糙，吹风样

，>3/6级，持续时间长。功能性：见于高热、贫血、甲亢。杂音柔和，吹风样，2/6级，时限短。相对性：见于左心增大性疾病，如高心。53心脏检查收缩期杂音2、主动脉瓣区器质性：主动脉狭窄，如风湿性最常见。为喷射性杂音，响

亮而粗糙，A2减弱。相对性：升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。杂音柔和，A2亢进。54心脏检查收缩期杂音3、肺动脉瓣区生理性：多见，尤其是儿童和青少年。杂音柔和，吹风样，<2/6级。相对性：见于肺动脉高压，肺充血。如房缺。听诊特点

和生理型相仿，P2亢进。器质性：见于肺动脉狭窄。杂音喷射性，粗糙，>3/6级，P2减弱。55心脏检查收缩期杂音4、三尖瓣区相对性：见于右心室扩大患者，如肺心病等。杂音吹风样，柔和。器质性：极少见。56心脏检查5、其他部位胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。见于室间隔缺损和肥厚性

心肌病。57心脏检查舒张期杂音1、二尖瓣区器质性：见于风湿性二尖瓣狭窄。舒张中晚期、隆隆样、递增型杂音，S1亢进。相对性：主要见于重度主动脉瓣关闭不全又称Astin-Flint杂音58心脏检查2、主动脉瓣区见

于各种原因的主动脉瓣关闭不全。杂音为舒张早期开始的递减性、柔和、叹气样。59心脏检查3、肺动脉瓣区多为相对性，器质性少见杂音递减型，吹风样柔和，P2亢进称GrahamSteell杂音见于二狭伴肺动脉高压60心脏检查4、三尖瓣区三尖瓣狭窄，极少见61心脏检查连续性杂音见于动脉导管未闭。位于左2th肋

间稍外侧。特点杂音粗糙、机器样、持续整个收缩期与舒张期。62心脏检查心包摩擦音见于各种感染性心包炎、尿毒症、风湿性病变、急性心梗、SLE等。多见于疾病早期或少量积液。粗糙、高音调、搔抓样、发生在收缩期与舒张期。63血管检查

一、脉搏1、脉率与心率的关系、脉短促2、脉律心律失常3、紧张度与动脉壁状态4、强弱强高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全弱心力衰竭、主动脉瓣狭窄64血管检查5、脉波1）水冲脉脉压增大见于主闭、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。2）交替脉脉搏强弱交替，为左室衰竭的重要体征。见于高心、

心梗等。3）奇脉（吸停脉）见于大量心包积液、缩窄性心包炎65血管检查二、血压1、测量方法直接测量法间接测量法心情平静所侧部与心脏水平袖带在肘窝上3cm袖带中央在肱动脉表面收缩压——听到动脉搏动第一音的血压舒张压——动脉搏

动改变时的血压66血管检查2、注意事项手臂过粗，使测定值过高；反之则低。双侧上肢血压有差别上下肢血压有差别，下肢高。3、血压标准高血压至少3次非同日血压值收缩压≧140mmHg和/或舒张压≧90mmHg低血压血压低于90/60-50mmHg67血管检查3、血压标准类别收

缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）

≧180≧110单纯收缩期高血压>140<90亚组临界收缩期高血压140-149<9068血管检查三、血管杂音和周围血管征1、静脉杂音2、动脉杂音3、周围血管征表明脉压增大见于主闭、甲亢、严重贫血1）枪击音2）Duroziez双重杂音3）毛细血管搏动征69心脏检查常见疾病的主要症状和体征

一、二尖瓣狭窄主要病因为风湿性，多见于女性症状呼吸困难（劳累性）体征1、视诊二尖瓣面容2、触诊心尖区舒张期震颤3、叩诊轻度正常，重度梨形心4、听诊S1亢进，心尖区舒张中晚期递增型隆隆样杂音，较局限，可给开瓣音，P2亢进70心脏检查二、二尖瓣关闭不全主要病

因为急性和慢性（风湿性）症状可经历多年无症状期，呼吸困难（劳累性）体征1、视诊心尖搏动向左下移位2、触诊抬举性心尖搏动，心尖区收缩期震颤3、叩诊向左下扩大4、听诊S1减弱，心尖区收缩期吹风样杂音，粗糙，向左腋下传导71心

脏检查三、主动脉瓣狭窄主要病因为风湿性症状头晕、心悸、心绞痛；呼吸困难体征1、视诊心尖搏动向左下移位2、触诊抬举性心尖搏动，A1区收缩期震颤3、叩诊向左下扩大4、听诊A1区收缩期喷射性杂音，粗糙，向颈部传导，A2减弱72心脏检查四、主动脉瓣关闭不全主要病因为风湿

性与非风湿性症状头晕、心悸；呼吸困难体征1、视诊心尖搏动向左下移位，颈动脉搏动明显2、触诊抬举性搏动，水冲脉，毛细血管搏动征3、叩诊靴形心4、听诊舒张期叹气样杂音，柔和，可及枪击音Duroziez双重杂音73心脏检查五

、心包积液主要病因为感染性与非感染性症状进行性胸闷、心悸、呼吸困难；原发病表现体征1、视诊心尖搏动减弱或消失，颈静脉怒张2、触诊心尖搏动不易触及，奇脉3、叩诊普大型心脏，浊音区随体位改变，三角烧瓶心4、听诊心包摩擦音，心音遥远，74复习题1、负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心

、梨型心、三角烧瓶心、大炮音、开瓣音、心包叩击音、奇脉、震颤、周围血管征2、房颤的听诊特点3、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的体征4、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全的体征3、心包积液的临床体征7576