【文档说明】雾化吸入激素在AECOPD治疗中的作用课件.pptx，共(37)页，810.908 KB，由小橙橙上传

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COPD定义：COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。“在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰在基线水平上有急性加重，超越了日常状况的变化，并需要调整常规的药物治疗方案。”◼A

nexacerbationofCOPDisdefinedasaneventinthenaturalcourseofthediseasecharacterizedbyachangeinthepatient’sbaselinedyspnea,cough,and/orsputumth

atisbeyondnormalday-to-dayvariations,isacuteinonset,andmaywarrantachangeinregularmedicationinapatientwithunder

lyingCOPD.GOLDReport2006.p62GOLD2006：AECOPD定义AECOPD的常见诱因◼呼吸系统感染◼气道痉挛(空气污染，气候改变等导致）◼排痰障碍◼合并心功能不全、气胸、返流误吸◼其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。AE

COPD使患者死亡率明显增加死亡率（%）0102030405049%40%需机械通气治疗患者1年内死亡率住院患者3年后死亡率GOLDReport2006.p62AECOPD延缓疾病临床进程改善生活质量减少住

院，降低治疗成本•肺功能下降•生活质量降低•社会经济成本增加COPD急性加重对患者的严重负面影响——肺功能下降、生活质量降低、社会经济成本增加GOLDReport2006.p62预防、早期发现、及时治疗GOLD2006：AECOPD治疗原则院内/急诊室处理原则◼控制性

氧疗◼支气管扩张剂治疗◼糖皮质激素◼抗生素治疗◼呼吸兴奋剂◼机械通气GOLDReport2006,p.64－67院外处理原则◼支气管扩张剂治疗◼糖皮质激素糖皮质激素治疗AECOPD的抗炎机制◼GOLD2006：在轻中度COPD

急性加重中，痰和气道壁发现嗜中性粒细胞增加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。由此导致相关炎症介质水平升高，包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）,白三烯B4（LTB4）和白介素8（IL-8）1.◼部分COPD急性加重患者

存在气道嗜酸性粒细胞性炎症加重，活检证实COPD急性加重时，患者气道粘膜嗜酸性粒细胞水平是COPD稳定期的30倍2◼以上发现可能解释糖皮质激素在治疗COPD急性加重中的作用。1.GOLDReport2006,p.2

82.WhiteAJ.Thorax2003;58(1):73-80.AECOPD患者大气道IL-8水平明显高于COPD稳定期患者DrostEM,etal.Thorax2005;60;293-300.一项评估COPD患者急性加重期与稳定期肺部炎

症和氧化应激的研究观察到，重度COPD急性加重患者大气道分泌的IL-8明显增高COPD稳定期COPD急性加重期大气道IL-8（ng/l）COPD急性加重患者痰中TNF-α明显高于稳定期水平一项对COPD急性加重患者粒细胞炎症标记物的研究显示，14名

COPD患者痰中TNF-α浓度在急性加重期明显增加。0400800120016002000急性加重期基线水平1649±526ng/ml404±169ng/mlTNF-α与基线水平比较的改变（%）P=0.01一项对有吸烟史的有或无肺气肿的患者肺泡灌洗

液的研究显示，曾经吸烟的肺气肿患者肺泡灌洗液中LTB4浓度水平较无肺气肿患者明显增高。TaninoM,etal.Thorax2002;57;405-411.肺气肿患者肺泡灌洗液中LTB4浓度水平较无肺气肿患者增高肺气肿患者

肺气肿患者无肺气肿患者无肺气肿患者曾经吸烟者目前吸烟者二、教学过程：水温变化：井水或泉水的温度突然发生明显的变化，有的井水温度升高，有的泉水温度降低。小提示88：安排第二次面试时，主动提出支付应聘者的差旅费。3.4.4通过证明人核实信息与同一岗位现有雇员和同一团队或部门的员工讨

论空缺工作岗位的要求。这不仅可以重新审视所有工作岗位职责，而且对新的工作岗位要求可以有一崭新认识。小提示65：利用形体语言与应聘者建立起融洽的关系。2、使学生认识食物中毒的危害及知道如何防止食物中毒。(2)点火时要有防火墙,以免火势蔓延.(1)马上处理伤口(3)对休克的治疗急性农药中毒或剧烈头疼

均可引起休克。症状表现全身急性衰竭、神情呆滞、体软、四肢发凉、脸色苍白、青紫、脉搏加快而细、血压下降。急救休克者时，应使病人足高头低，注意保暖，必要时进行输血、输氧和人工呼吸。注意细节一项对COPD急性加重患者气道的活检研究显示：——气道粘膜嗜酸性粒

细胞显著增高研究显示COPD患者急性加重期气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增加，是COPD稳定期嗜酸性粒细胞的30倍急性加重期嗜酸性粒细胞中位值稳定期嗜酸性粒细胞中位值嗜酸性粒细胞EG-2中性粒细胞细胞数/mm2一项对COPD患者痰炎症细胞的分析显示，不稳定性COPD患者*，急

性加重期痰中嗜酸性粒细胞的绝对值和相对值﹟均明显增加，与稳定期相比P＜0.05FujimotoK,etal.EurRespirJ2005;25:640–646.一项对COPD急性加重患者痰检研究显示：——痰嗜酸性粒细胞显著增高稳定期

急性加重稳定期急性加重嗜酸性粒细胞×105cell·g-1相对嗜酸性粒细胞（%）*在研究观察的2-3年期间发生急性加重的COPD患者；﹟嗜酸性粒细胞占痰有核细胞总数百分比激素的药理作用◼抑制炎症反应过程◼抑制过敏反应，介质释放◼提高2受体功能◼降低血管通透性◼抑制M受体功能◼其它糖皮质激素结

构细胞结构细胞。。。。。炎症细胞炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量肾上腺

皮质激素：临床地位◼重要的平喘药：针对哮喘发病机制的多个环节有效缓解严重的发作有利于缓解期的治疗◼不良反应多：用药指征和合理方案◼长期应用：吸入激素＋联合用药全身激素治疗AECOPD的作用◼全身性糖皮质激素是治

疗COPD急性加重的有效药物：➢缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2)(A类证据)➢降低短期内复发和治疗失败的风险，缩短住院日◼若患者基础FEV1<50％预计值，除了支气管扩张剂外，可考虑加用糖皮质激

素，推荐泼尼松龙每天30-40mg口服，治疗7-10天。——GOLD2006GOLDReport2006p.64➢骨：骨质疏松和骨折➢眼：白内障和青光眼➢代谢：肥胖、糖代谢紊乱➢皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着➢循环系统：高血压➢内分泌系统：库欣综合征、

抑制HPA轴➢性功能异常➢易发感染➢精神症状➢电解质紊乱全身激素治疗的主要不良反应如何权衡激素治疗AECOPD的利弊？疗效不良反应全身激素治疗COPD急性加重雾化吸入激素治疗AECOPD的抗炎机制——糖皮质激素的作用途径◼经典作用途径：通过胞内核受体介导的经典基因组作用

，通常需要数小时甚至数天1。◼非经典作用途径（数分钟）➢膜受体介导的特异性非基因组作用1➢通过与细胞膜的理化交互作用发挥非特异性的非基因组作用1➢通过与胞膜特殊位点结合，发挥非基因性血管效应2。1.周建等.生理科学进展2004;35(2):143-145常用激素制剂的特点：制

剂抗炎效价等效剂量水钠作用食欲肌萎缩血浆t1/2生物t1/2HPA抑制剂量氢化可的松120+++++1.58-1220-30强的松2.75+++++2.712-367.5强的松龙45+++++2.7512-267.5甲基强的松540+++3.012-267.

5去炎松5400+++4.224-485-7.5地塞米松300.750++++++5.036-541-1.5倍他米松300.60++++++5.036-541-1.5雾化吸入激素治疗◼雾化吸入治疗是借助气溶胶

（Aerosol）发生装置将药物递送至气道，以发挥其局部药理作用。常用药物为支气管扩张剂、抗炎剂、粘液溶解剂和抗微生物药物。实用内科学.2006年.第12版.P1631.第二，重复客户提出来的问题。为了表示你是认真地在听他说的话，在这个过程当中，你可以把

他说过的一些问题重复一遍。由于你在认真听他说话，客户对你怀有的敌意会慢慢淡薄。小提示29：有时需要在业余时间进行面试。（5）不要穿塑料底的鞋或皮鞋，应当穿球鞋或一般胶底布鞋。三、教学过程一看，二闻，三摸摸，颜色不对，气味不正，出现霉点，食物软化，立刻丢掉不为错。三、

活动小结：（1）未满12岁的儿童不准在马路的慢行道上骑车。（2）头部受伤后，如果昏迷，发生严重骨折时，头部应进行简单无菌包扎，不要用外用清炎药，应立即送医院治疗。2.4.1察颜观色1.8.3要点GOLD2006指出1：一项大规模临床研究表明2，对于非酸中毒的

COPD急性加重，雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素治疗。1.GOLDReport2006.p64.2.MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效组1：单用支气管扩张剂雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入

溴化异丙托品2.5mgqid0.5mgqid组2：支气管扩张剂+全身皮质激素雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品静脉注射泼尼松龙2.5mgqid0.5mgqid40mgqd组3：支气管扩张剂+吸入皮质激素雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品雾化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqid1500

gqidGunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.研究分组（n＝159）雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效——与静脉用泼尼松龙比较雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效——与静脉用泼尼松龙同样有效预防再次急性加重和再入院GunenH,etal.EurRe

spirJ.2007,29:660-667.组1：单用支气管扩张剂(n=39)组2：支气管扩张剂+泼尼松龙(n=40)组3：支气管扩张剂+普米克令舒(n=42)10天出院率（%）54504515天后出院率（%）10107急性加重人数（出院1月内）1489急性加重再入院人数（出院1月内）

845组2与组3比较均无统计学意义；组2、组3与组1比较均有统计学意义研究结果FEV1的时间曲线（预计值%）GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.10天时BD+BUD组与单用BD组比较P<0.004PaO2的时间曲线（mmHg）

雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效——与静脉用泼尼松龙同样有效改善肺功能和低氧血症研究结果BD支气管扩张剂，PRED泼尼松龙GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.BD+PRED组与其他两

组比较（7d和10d时），P<0.05研究结果雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效——与静脉用泼尼松龙相比对血糖影响更小BD支气管扩张剂，PRED泼尼松龙◼研究证实，雾化吸入布地奈德可能是一种有效、安全的替代

全身性激素治疗COPD急性加重的方法➢FEV1、PaO2改善速度较快➢对血糖影响较小GunenH,etal.EurRespirJ.2007,29:660-667.雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效——与静脉用泼尼松龙比较研究结论雾化吸入激素治疗6个月后：➢减少全身糖皮质

激素的应用（9.2%）➢减少急诊发生率（5.2%）➢减少住院率（3.0%）➢减少住院患者的住院天数（3.1d）Marcusetal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2006;96:736-43.另一项对668例50岁以上哮喘或COPD患者在使用雾化吸入皮质激素前后结果的比

较试验，所有数据均在“真实临床环境（reallife）”状态下测定。雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效————有效减少全身激素使用和住院天数雾化吸入激素治疗：对肾上腺皮质功能影响较小1.24h尿皮质醇浓度是反映肾上腺皮质功能分泌抑制的一种敏感的检测方法

。2.随着外源性皮质激素剂量的增加，24h尿皮质醇的分泌量随之下降。MoriceAHetal,ClinicalPharmacology&Therapeutics1996,60,675-678NielsenLP,etal.AmJRespirCr

iticalCareMed.2000;162:2053-2057MartinRJ,etal.al.AmJRespirCriticalCareMed.2002;165:1377-138305001000150020002500雾化布地奈德组口服泼尼松组尿皮质激素含量（mg/24h）两组比较P

<0.0520121079与口服泼尼松相比，雾化吸入布地奈德对肾上腺皮质功能的抑制作用明显较弱012345678雾化布地奈德组(n=71)口服泼尼松组(n=62)高血糖症人数雾化激素治疗：对血糖影响更小与口服泼尼松相比，

吸入布地奈德对血糖的影响较小1人7人MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙＋雾化混悬液安慰剂40mg静脉用qd×10d雾化吸入bid×10d雾化激素治疗组（N

S组）布地奈德混悬液＋泼尼松龙安慰剂4mg雾化吸入bid×10d静脉用qd×10d全身激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机、双盲、安慰剂对照、平行试验(N=44)◼入选患者：中重度COPD急性加重并需要入院治疗的患

者◼治疗分组研究方法Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.研究结果◼两组患者的PEFR,PaO2,SaO2均较基线时明显提高(P<0.001)◼两组患者的PEFR、PaO2、SaO2较基线改变百分值之间的差异无统计学意义(P＝0.75，1.00，1.0

0)◼两组均未报告不良反应Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.研究结论◼对于中重度COPD急性加重并需要入院治疗的患者，雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d的疗效相当全身激素与雾化吸入激素等效剂量换

算雾化吸入激素治疗AECOPD的研究1.BUD4mg/d（2mgbid雾化吸入）vs口服泼尼松龙30mg/d（30mgqdpo）——MoriceAHetal,ClinicalPharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.

2.BUD8mg/d（2mgq6h雾化吸入）vs口服泼尼松龙60mg/d（30mgq12hpo）——Maltaisetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.3.BUD8mg/d（4mgbid雾化吸入）vs静脉泼尼松龙40mg/d（40mgivqd

）——Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62.4.BUD6mg/d（1500ugqid雾化吸入）vs静脉泼尼松龙40mg/d（40mgivqd）——GunenH,etal.EurRespirJ

.2007,29:660-667.多项临床研究表明雾化吸入布地奈德8mg≈全身泼尼松龙40mg布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗?激素临床应用的要求◼合理的剂量和疗程尽快、完全缓解；避免近期复发◼合理的制剂和应用方法◼监测，减少和预防不良反应药材的预处理和

加工会影响其化学成分。对于植物要和动物药，有的是取其整体作为药用，有的只是部分器官或分泌物，或加工产物作为药用。也有不同部位做不同药用的情况。药材的预处理和加工是消除杂质和除去无药用或药效很弱的非药用部位，以及炮制、切片和粉碎等。目的是尽可能保留有效成分，去

除无效的物质，或是将无效成分转化为有效成分，将毒性强的成分转化为毒性弱的成分。③加强医院消毒灭菌效果的监督监测；1．学校购买物品严格领导审批手续，固定资产及时进入物资账，保管人员的账册必须和会计室的账吻合。②渗漉提取过程类似多次浸出过程，浸出液可以达到较高的浓度，其浸出效果好。3.学生之间应

团结友爱，严防发生斗殴打架事件，伤害他人要负一切经济法律责任。四、全体员工要认真学习和正确使用消防灭火设备，安全灭火设备，安全灭火、报警和疏散人员等。本材料以介绍中药浸取为主，如未特别说明，是针对单味植物性中药材而言。4、消防设施维护员工应做好学校消防设施

的检查、维护、保养和管理工作，使之处于良好的状态。2.溶解阶段：溶媒进入细胞后，可溶性成分逐渐溶解，转入到溶媒中。水能溶解结晶及胶质，故提取液多含胶体物质而呈胶体液，乙醇提取液含胶质少，亲脂性提取液则不含胶质。四、涉及消防安全的重大问题召开的专

题会议纪要或决议，应报送当地公安消防科室，并提出针对性解决方案和具体落实措施。结论：激素治疗AECOPD◼改善症状◼改善肺功能◼减少失败率◼缩短住院时间◼不宜长时间治疗（2周与8周相似）◼严格掌握适应症◼注意合理的剂量和疗程◼联合用药◼避免不良反应