【文档说明】无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭培训课件.ppt，共(68)页，264.709 KB，由小橙橙上传

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无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭机械通气的机理•建立肺泡与气道口之间的压力差–吸气时肺泡压力低于气道口压力–呼气时肺泡压力高于气道口压力•加压方式–负压通气–正压通气无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭2机械通气的作用•改善通气•改善换气•缓解呼吸肌疲劳•改善呼吸道分泌物引流无创性机械通气预防和治

疗呼吸衰竭3呼吸衰竭的治疗手段•单纯药物治疗–效果差•气管插管和气管切开治疗–效果肯定–创伤大–并发症多•经面(鼻)罩机械通气治疗–无创–并发症少–效果？•负压通气–效果有限无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭4COPD的机械通气治疗•1991年~2001年5月264例COPD患者•根据通气设备和

技术的变化分4个阶段并与人工气道机械通气比较无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭5P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭6陡直段的特性•压力和容积的变化呈线性关系–容积显著增大、压力轻度升高•人工气道机械通气–气压

伤发生的机会少–对循环功能的抑制轻–呼吸做功少•面罩机械通气–动态死腔小–漏气少–胃涨气的机会少•陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量•是自主呼吸和机械通气的适宜部位无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭7高位平坦段的特性•压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系–容积轻度升高

、压力显著增大•人工气道机械通气–气压伤发生的机会显著最多–对循环功能的抑制作用显著增强–呼吸做功显著增加•面罩机械通气–动态死腔大–漏气多–胃涨气的机会多•避免在此位置进行机械通气无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭8UIP的位置•跨肺压35～50cmH2O–

相当于控制通气的Pplat35cmH2O•肺容积的85～90％–相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭9正常肺陡直段的容量•TLC=5000ml•FRC=5000×40%=2000ml•UIP=5

000×90%=4500ml•UIP-FRC=2500ml无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭10COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积•TLC=5500ml•FRC>5500×67%>3700ml•UIP=5000ml•UIP-F

RC<1300ml–重者仅300~400ml无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭11PEEPi的产生机制和处理•气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10无创性机械通气预防

和治疗呼吸衰竭12改善手段－对抗陷闭•选择PEEP«PEEPi–PEEP＝PEEPi•额外呼吸功＝0•额外同步时间＝0•不增加肺组织过度充气•避免用力呼气–延迟陷闭时间无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭13改善手段－减轻阻塞•增加PEEP＝增加阻力–不一定能降

低呼吸功和改善同步–加重肺过度充气•降低PEEPi–减慢呼吸频率–延长吸呼气时间比–降低潮气量•降低呼吸功和改善同步•改善肺过度充气•避免呼气用力–避免气道进一步受压缩窄无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭14VA－PaCO2曲线VAPaCO215

0806040VA1VA2VA1=VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭15PEEPi的产生机制和处理•气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=

10无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭16COPD患者PEEPi形成的机理•气道陷闭50%~85%•气道阻塞15％~50%无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭17COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则•两段一点–陡直段容积显著减少–重症患者多小至300～400ml•初始通气小VT或低

压力、适当增快RR–控制高压•FRC下降后逐渐变深、变慢•FRC位置出现PEEPi–初始-改善呼吸形式–稳定-PEEP对抗•PEEPi的50~85%无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭18效果－面罩通气有效率时间面罩类型呼吸机通气

技术成功率91-92国产橡胶气囊性能差强制性45.5%93进口塑料气囊性能一般强制性70.6%94-95改进塑料气囊性能好符合要求81.3%99-01硅胶面膜气囊性能好符合呼吸生理85.5%无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭19肺心病呼吸衰

竭死亡率•60-80年代•气管切开+MV65%•“七五”期间•鼻插管+MV25%•“八五”期间•面罩+MV21%•1999-2000•面罩MV完善期15%无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭20与鼻气管插管相比用面罩进行机械通气的优点“七五”期间“八五”期间1999年-2000年鼻插

管面罩通气改良面罩通气•机械通气时间14天9天7天•住院时间45天29天21天•住院费用4.3万2.18万1万•护理时间38%24%15%•院内感染49％7％6％•呼吸机依赖43％11％8％无创性机械通气预防和治

疗呼吸衰竭21影响面罩通气的因素•设备及技术因素–面罩及固定方法–呼吸机–呼吸模式的选择–通气参数的调节–氧流量及浓度的调节•非技术因素–患者的选择无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭22面罩和通气技术的改进•时间鼻梁部糜烂依从性•91~9227%36%•9312%

60%•94~957%83%•99~000%88%无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭23硅胶面膜通气面罩特点?适合国人面型、死腔小?硅胶优良的组织相容性?面膜与颜面、鼻部的软性吻合?头套采用三点固定，拉力均匀?双重固定?长期使用很少损伤皮肤?密闭性

好，一般30cmH2O不漏气、不涨气?面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管通道?使用方便、有效，价格为进口的1/9无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭24呼吸机•时间类型性能价格•91~92非同步.小型非常差<1万•93同步.大型一般15

~20万•94~95同步好.大型性能好20~30万•99~0小型BiPAP性能非常好<10万无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭25现代BiPAP呼吸机•强大的漏气补偿功能•完善的自动跟踪技术–最适合无创性面罩通气无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭26AutoT

rakSensitivity™漏气补偿方式二=>流速调节初始基线(Vleak)吸气相额外漏气新基线呼气末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭27图形触发（ShapeSignal）EPAP

toIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲线在曲线交叉点向EPAP撤换在曲线交叉点向IPAP触发益处：发现病人呼吸流速的快速变化IPAP图形信号曲线无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭28吸气触发与吸呼气转换的概念流速曲线压力单位CmH2OEPAPIPAP可变转换阈值可变触

发阈值无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭29Auto-Trak技术•自动跟踪每一次呼吸过程–最大限度地实现人机同步•自动跟踪和监测每一次漏气的程度–最大限度地完成漏气补偿无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭30吸气触发方式•可变的流速触发•可变的容量触发•可变的形态

触发无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭31吸呼气转换方式•可变的流量触发•可变的形态触发无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭32操作技术•时间通气技术耐受性•91-92强制性非常差•93一定强制性一般•94-95符合要求较好•9

9-00符合呼吸生理非常好无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭33心原性肺水肿的机械通气治疗无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭34肺水肿的常见因素•心脏本身病变所致心功能不全•输液过多–外科手术后–高血压患者•胸腔负压过高–大气道阻塞–气

管插管或切开导管过细–严重肺间质病变–胸腔抽液无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭35肺水肿的主要病理生理•影响气体交换–低氧血症•胸腔负压显著增加–加重水肿和气体交换障碍–加重心脏后负荷•血压不稳定无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭36心脏后负荷•左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心

室内压－胸腔内压–正常心室内压≈血压–正常胸腔内压＝-5mmHg•正常左心室后负荷≈血压无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭37胸腔负压显著增加对心脏的影响•显著增加后负荷•不能增加前负荷无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭38胸腔负压与后负荷的关系•正常胸腔负压–后负荷＝血压(100mmHg

)－胸腔负压(-5mmHg)＝105mmHg•显著增加的胸腔负压–后负荷＝血压(100mmHg)－胸腔负压(-15mmHg)＝115mmHg•胸腔负压导致后负荷增加10mmHg无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭39后负荷与心输出量的关系•后负

荷下降－心输出量增加后负荷心输出量无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭40胸腔负压与前负荷的关系•低水平的胸腔负压–前负荷随胸腔负压的增大而增加•高水平的胸腔负压–随胸腔负压的增大前负荷维持不变无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭41胸腔负压与回心血流量的关系•胸腔负压的显著增

大将导致胸腹交界部位静脉的塌陷－限流效应胸腔负压回心血流量限流效应无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭42前负荷与心输出量的关系•低水平–心输出量随前负荷的增加而增大•高水平–心输出量保持稳定前负荷CO无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭43胸腔负压显著增大•前负荷基本不变、后负荷显著增大–

心输出量下降•肺水肿加重–气体交换障碍进一步加重无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭44机械通气的作用－1•肺泡内压增加•胸腔和间质负压下降–肺水肿减轻•改善气体交换无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭45机械通

气的作用－2•胸腔负压适当下降–后负荷等值下降•如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。–回心血流量和前负荷无明显影响•心输出量增加–血压改善•舒张期心室充盈量下

降–冠脉供血改善无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭46机械通气的作用－2•比强心剂和利尿剂作用快且安全•比扩血管药物安全–扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭47通气方式•首选经面罩机械通气–患者神志清，

容易配合面罩通气–迅速改善心功能–比较容易改善气体交换–通气时间短无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭48人工气道的选择•心电活动严重不稳定，如急性心肌梗塞伴严重心律失常•严重低氧血症•出现高碳酸血症•严重合并症，如严重创伤、大手

术•应用镇静－肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭49撤机•逐渐撤机•突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生–撤机失败无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭50面罩通气对哮喘的价值•危重哮喘患者2/3死于机

械通气前。•面罩通气可使气道痉挛为主的患者避免气管插管。•面罩通气可为气道炎症为主的患者赢得时间。无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭51面罩通气对ALI的价值•非感染因素诱发者首选鼻罩通气•感染因素诱发者首选人工气道机械通气

无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭52神经－肌肉疾病•神志不清或咳痰不畅者首选人工气道•大部分患者可首选面罩无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭54面罩通气对上腹部手术患者的价值•术前预防•术后巩固和支持治疗无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭55家庭机械通气•COPD患者最有效的

措施–吸氧–家庭面罩通气•神经科患者•肺功能严重损害患者•心功能严重损害患者无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭56面罩通气的应用范围•预防呼吸衰竭–上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生•康复治疗–COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等•治疗

急性呼吸衰竭–COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭57禁忌证•面型不配•气道分泌物过多•一般情况较差•咳嗽反射较弱•通气不稳定•生命体征不稳定无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭58无创性经面罩机械

通气治疗呼吸衰竭技术•1998年获得上海市临床医疗成果奖三等奖•1999年度卫生部科学技术进步三等奖•2000年获得上海市优秀研究生成果奖•已列入卫生部推广医药卫生适宜技术《十年百项计划》项目之一•硅胶面膜通气面罩已获得国家专利•中华呼吸学会重点推广

项目无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭59面罩机械通气的发展趋势•早期应用•呼吸衰竭的一线治疗手段•走向社区和家庭无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭60BiPAP呼吸机面罩通气程序无创性机械通气预防和治疗呼吸衰

竭61准备•检查呼吸机是否能正常运转•更换滤网•检查联接管，避免漏气•长时间应用呼吸机，应进行保养无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭62调整呼吸机•初始通气：通气键设定在S键(PSV)•EPAP：最低位置•IPA

P：5~6cmH2O无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭63联接•联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右•固定面罩：使患者感觉舒适•联接：必须最后联接呼吸机无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭64调节－1•原则–使呼

吸形式符合呼吸生理–一般30min内达稳定状态无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭65调节－2•逐渐增加IPAP–每次1~3cmH2O–2~6min增加1次•直至呼吸平稳•逐渐增加EPAP至4~6cmH2O–IPAP随EPAP同步增加•根据SaO2或PaO2调节氧流量–氧流量不宜过

大无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭66调节－3•需FiO2过高(>60%)•通气量过大•通气阻力过大–改用Vision或大型呼吸机无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭67调节－4•每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。•一般3～5天后缩

短通气时间、降低通气压力。•一般通气数小时/日无效。无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭68