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稳定型冠心病个体化调脂治疗（优选）稳定型冠心病个体化调脂治疗稳定型冠心病调脂治疗循证医学证据（1）北欧辛伐他汀生存研究（4S）（2）胆固醇和冠心病复发事件研究（CARE）（3）普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预（LIPID）（4）治疗达新目标研究（TNT）（5）IDEAL研究（强化剂量阿托伐他汀

和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）0.850.800.0001.000.950.90生存比率随机化后时间（年）安慰剂辛伐他汀643215P=0.0003冠心病死亡危险性下降42%ScandinavianSimvasta

tinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.首个针对稳定型冠心病的二级预防试验4S(北欧辛伐他汀生存研究)4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.†95%CI:-27to-54.‡

P=0.003.-25-358-42†-30‡-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510受试者:4,444(81%男性,19%女性)年龄:35-70岁平均基线TC:261mg/dL平均基线LDL

-C:188mg/dL平均随访:5.4年干预:辛伐他汀20-40mg/dayTCLDL-CHDL-C非致死性MI/CHD死亡CHD死亡全因死亡率%*4S(北欧辛伐他汀生存研究)安慰剂P主要心血管结局风险降低,%(95%CI

)非致死性lMI或因CHD死亡13.210.224(9–36)0.003CABG或PTCA*18.814.127(15–37)<0.001Sacksetal.NEnglJMed1996;335:1001–9.卒中3.82.631(3–52)0.03n=2078(%)*CAGB,冠状动脉搭桥手术;P

TCA,经皮腔内冠脉血管成形术普伐他汀n=2081(%)非心血管事件总体死亡率和发生率两组间无显著性差异CARE(胆固醇和冠心病复发事件研究,冠心病加正常胆固醇水平)针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模临床试验随机化后时间（年）发生率(%)00123451051

5非致死性MI或因冠心病死亡相对风险降低情况分析相对风险降低24%P=0.003Sacksetal.NEnglJMed1996;335:1001–9.安慰剂普伐他汀CARE(胆固醇和冠心病复发事件研究,冠心病加

正常胆固醇水平)针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模临床试验LIPID-普伐他汀治疗后患者血脂水平变化情况-18-256-12-40-30-20-1001020TCLDLHDLTG与安慰剂相比变化％与安慰剂相比，P<0.001NEnglJMed1998;339:1349-57LIPID(普伐他汀

对缺血性心脏病的长期干预，冠心病加正常胆固醇水平)针对原有MI或不稳定型心绞痛史的冠心病患者虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。4S(北欧辛伐他汀生存研究)胃肠道药物(奥美拉唑)肌痛和肝酶升高情况(%)Fujimo

toetal.NCEPReport.19(log-ranktest)干预:辛伐他汀20-40mg/day非糖尿病–氟伐他汀(n=724)对于确诊的冠心病患者，包括慢性稳定型心绞痛患者，即使LDL-C轻至中度升高，也应推荐应用一种他汀类药物进行降

脂治疗。COX危险比(95%CI)NCEPATPⅢ总结有临床显著缺血证据氟伐他汀(n=409)6(1.TNT（治疗达新目标）风险比(95%CI)2005;149:329-335IDEAL:主要终点分析CHD死亡风险分析TheLon

g-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDisease(LIPID)StudyGroup,NEnglJMed1998;339:1349-1357至获益所需时间…LIPID(普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预)针

对原有MI或不稳定型心绞痛史的冠心病患者24%•研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异•阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例TNT研究主要结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;E

arlyrelease10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀主要心血管事件10.9%8.7%冠心病死亡2.5%2.0%总死亡5.6%5.5%TNT（治疗达新目标）强化降脂的一项探索性研究p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%

0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝转氨酶升高不良事件停药高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。TNT研究的安全性结果JohnC.LaRosa,etal.NewEng

JMed.2005;EarlyreleaseIDEAL:基线及随访期LDL胆固醇水平研究组基线(mg/dL)随访1年(mg/dL)随访5年(mg/dL)辛伐他汀20mg121.4102.099.8阿托伐他汀80mg121.67

9.180.0PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.IDEAL（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL:主要终点分析终点(%)辛伐他汀(n=4449)阿托伐他汀(n=4439

)风险比(95%CI)主要冠心病事件*10.49.30.89(0.78–1.01)•CHD死亡4.03.90.99(0.80–1.22)•非致死性心梗7.26.00.83(0.71–0.98)•心搏停跳复苏0.20.2NA*冠心病死亡,非致死性MI,心搏停跳复苏Ped

ersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.P=0.07强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL试验:主要终点9.310.4036912阿托伐他汀辛伐他汀•主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9.3%，辛

伐他汀组为10.4%.主要冠脉事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiac

arrest.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL:二级终点终点(%)辛伐他汀(n=4449)阿托伐他汀(n=4439)风险比(95%CI)任何CHD事件23.8％20.2％0.84(0.7

6–0.91)•冠脉血运重建16.7％13.0％0.77(0.69–0.86)•因不稳定心绞痛而入院5.3％4.4％0.83(0.69–1.01)致死和非致死性卒中3.9％3.4％0.87(0.70–1.08)主要心血管事件*13.7％12.0％0.87(0.78–0.98

)任何心血管事件30.8％26.5％0.84(0.78–0.91)*主要心血管事件和卒中PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.个体化调脂治疗是解决控制率低行之有效的方法Serruysetal.(3)代谢综合征的多种危险因

子，尤其是TG≥200mg/dL和非HDL-C≥130mg/dL且HDL-C<40mg/dL。干预:辛伐他汀20-40mg/day2005;EarlyreleaseSerruysPWetal.SerruysPWetal

.2002;287:3215-3222LIPS：改善稳定性和不稳定性心绞痛亚组与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物相比，氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用（5）IDEAL研究（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的

对比研究）Eichstadtetal.对冠心病的治疗，推荐的LDL-C目标值为<100mg/dl。来适可80mg/天vs.稳定型冠心病患者应根据危险分层，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。I

DEAL:主要终点分析研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异COX危险比(95%CI)2004:110;227-3919(log-ranktest)IDEAL试验:严重不良反应9.646.54.247.40%8%16%24%32%40%48%SAE因SAE而停药阿托伐他汀辛伐他汀•虽

然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。•和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。%p=0.42p<0.001两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况PedersenTRetal

.JAMA2005;294:2437-2445.IDEAL试验:严重不良反应2.2%0.97%1.1%0.11%0%1%2%肝酶升高肌痛阿托伐他汀辛伐他汀•和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。

%p<0.001ALT>3x正常值上限p<0.001肌痛和肝酶升高情况(%)PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.❖在既往存在心肌梗死的稳定性冠心病患者中，强化降脂并没有导致显著的主要冠心病事件的

减少。❖心血管原因的死亡和所有原因的死亡情况在两组之间没有差异。IDEAL试验结论PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.权威血脂干预指南美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组发表的胆固醇控制的最新

报告（ATPIII）ACC/AHA慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要中国血脂干预指南稳定型冠心病患者应根据危险分层，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组发表的胆固醇控制的最新报告（ATPIII）NCEPRepor

t.Circulation.2004:110;227-39NCEPATPⅢ危险分层存在确定的心血管疾病，加以下情况(1)多种重要危险因子，尤其是糖尿病(2)严重和控制不良的危险因素,尤其是吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子，尤其是

TG≥200mg/dL和非HDL-C≥130mg/dL且HDL-C<40mg/dL。(4)急性冠脉综合征极高危(Veryhighrisk)NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39高危(Highrisk)NCEPReport.Circul

ation.2004:110;227-39冠心病等危症•心肌梗死•不稳定性或稳定性心绞痛•PTCA/CABG史•有临床显著缺血证据稳定型冠心病•非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病，PAD)•腹主动脉瘤•颈动脉病，包括TIA和卒中•糖尿病•2个以上危险因

素10年危险>20%对高危人群的治疗策略LDL-C目标值为<100mg/dlNCEPATPⅢ总结❖对冠心病的治疗，推荐的LDL-C目标值为<100mg/dl。❖而他汀类在临床试验中使用的推荐剂量可降低LDL-C30％～40％。❖临床常用的他汀类药物在其治疗剂量

下对LDL-C的降低幅度相似，并且他汀类药物在降低心血管事件的发生方面无明显差异。个体化调脂治疗的重要意义•个体化调脂治疗是防治冠心病的一项基本原则•个体化调脂治疗是解决控制率低行之有效的方法•针对危险分层，选择不同的调脂策略•降低LDLC的

同时，关注HDLC的升高他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较治疗剂量他汀类药物对LDL-C的降低幅度CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher:2001;23:177-192ACC/AHA

慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要❖对于确诊的冠心病患者，包括慢性稳定型心绞痛患者，即使LDL-C轻至中度升高，也应推荐应用一种他汀类药物进行降脂治疗。❖既往检查有冠心病证据的无症状患者，预防心梗和死亡的药物治疗建议：确诊CAD或2型糖尿病的患者，无禁忌时，使用他汀类

药物进行降脂治疗（1A类证据）。危险分层药物治疗起始值mg/dl(mmol/L)达标值mg/dl(mmol/L)冠心病120（3.12）＜100（2.60）有冠心病危险因素140（3.64）＜120（3.12）无冠心病及危险因素160（4.16）＜140（3.64）复习

1997年中国血脂异常防治建议关于LDL-C药物治疗的起始值和达标值中国血脂干预指南即将公布稳定型冠心病个体化调脂治疗的理想选择来适可(氟伐他汀)和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。达标值mg/dl(mmol/L)存

在确定的心血管疾病，加以下情况(2)严重和控制不良的危险因素,尤其是吸烟2002;287:3215-3222心血管药物(钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸，华法令)*主要心血管事件和卒中3%，辛伐他汀组为10.Leeetal.Circulation1999;99:475–81针对原有

MI或不稳定型心绞痛史的冠心病患者NCEPATPⅢ总结*CAGB,冠状动脉搭桥手术;ALT>3x正常值上限IDEAL试验:严重不良反应2004:110;227-39有临床显著缺血证据SerruysPWetal.代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用稳定性心绞痛，安慰剂(n

=416)FLARE：来适可显著降低患者死亡或LCAS：氟伐他汀治疗对减缓冠状动脉疾病进展的疗效MLD狭窄水平(mm)MLD,minimumlumendiameter.HerdJA.AmJCardiol.1997;80:278-286.-0.10-0.08-0.06-0.04-0.020氟

伐他汀20mgbid安慰剂P=0.005-0.028-0.100LCAS:来适可显著改善冠心病患者疾病进展来适可®改善冠心病患者的心肌灌注Eichstadtetal.JCardiovascPharmacol200

0;35:735–40Fujimotoetal.AmJCardiol2004;93:1419–21GuethlinMetal.Circulation1999;99:475–81缺血节段正常节段1234基线来适可治疗3月后冠脉血流储备p<0.01心肌灌注(counts

/分)0200300100400277478497499349358*26.0%*29.2%**4.0%**4.4%0周(基线)12周24周*p<0.001,**p<0.01与基线相比来适可®改善冠心病患者的心肌灌注，

冠脉血流量和冠脉储备FLARE：死亡或非致命性心肌梗死联合终点的生存曲线分析生存患者(%)SerruysPWetal.EurHeartJ.1999;20:58-69.07580859095100060120180240300时间(天)氟伐他汀(n=4

09)6(1.5)安慰剂(n=425)17(4.0)RR=2.73(95%CI;1.09-6.85)死亡/MI[n(%)]FLARE：来适可显著降低患者死亡或非致命性心肌梗塞发生率PCI,经皮冠脉介入;MACE,主要不良心血管

事件.LIPS试验：来适可干预预防试验❖LIPS(来适可®干预预防研究)LIPS是目前唯一专门研究他汀药物对首次PCI（放置或不放置支架）术后患者长期临床疗效的安慰剂对照的前瞻性临床试验。❖1677例首次成功的PCI术后

患者，基线TC135–270mg/dL，随机分组进行随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，接受氟伐他汀80mg/天或安慰剂治疗，3－4年SerruysPWetal.JAMA.2002;287:3215-3222LDL-C(mg/dL

)安慰剂6周氟伐他汀随机后的年数0.1.22.33.410010015075130SerruysPWetal.JAMA.2002;287:3215-3222LIPS试验的LDL-C下降情况LIPS：PCI术后患者主要不良心血管事件(MACE)•LIP

S试验研究了第一次成功PCI术后患者长期的心血管结局•在胆固醇水平中等的患者，来适可®显著减少了主要不良心血管事件的发生：MACE下降22%(p=0.01)7008090100无MACEs的患者比例(%)0.00.51.52.53.

5随机入组后的年数PlaceboLescol®2.03.04.01.0Serruysetal.JAMA2002;287:3215–9n=1,677来适可80mg/天vs.安慰剂22%LIPS：糖尿病亚组分

析与服用安慰剂的糖尿病患者相比,服用氟伐他汀的糖尿病患者发生MACE的危险性降低了51%Arampatzisetal.AmHeartJ.2005;149:329-33560非糖尿病–氟伐他汀(n=724)非糖尿病–安慰剂(n=751)糖尿病–安慰剂

(n=82)糖尿病–氟伐他汀(n=120)无事件发生率(%)0809010001234时间(年)70551%LIPS：多支血管病变患者亚组•服用安慰剂的多支血管病人，事件的发生率最高，为25％•多支血管和单支血管病变的病人，服用来适

可后，无事件的发生率下降幅度相似•来适可多血管病变组无事件发生率与安慰剂的单支血管病变组相似无事件发生率(%)060809010001234时间年)70单支血管病变组多支血管病变组无事件发生率(%)060809010001234时间(年)70单支血管病变组多支血管病变组p=0.00

02(log-ranktest)p=0.19(log-ranktest)安慰剂组来适可l®组Lemosetal.InternationalJournalofCardiol2005;98:479-486LIPS：植

入支架亚组的心脏事件风险•放置支架后，使用他汀药物的研究罕见。•来适可®对这类患者的效果在847例患者中进行了研究(来适可®,n=417;安慰剂,n=430)，患者的胆固醇水平在中等程度范围。•与安慰剂相比，来适可®使第一次不良心血管事件的发生危险减少30%。(p=0.0

3)0无事件存活(%)0608090100123时间(年)704p=0.03(log-ranktest)来适可安慰剂Saiaetal.AmJCardiol2004;93:92–530%n=417n=430LIPS：改善稳定性和不稳定性心绞痛亚组•不

稳定性心绞痛PCI术后的主要不良心血管事件的风险减低28%•稳定性心绞痛患者，主要不良心血管事件没有显著性差异•不稳定心绞痛:冠状动脉硬化事件（无狭窄的MACE)下降36%•稳定性心绞痛6:冠状动脉硬化事件（无狭窄的MACE)下降31%稳定性心

绞痛，安慰剂(n=416)稳定性心绞痛，氟伐他汀(n=418)5Time(years)不稳定心绞痛，安慰剂(n=407)不稳定心绞痛，氟伐他汀(n=417)无事件比例(%)060809010001234705Time(y

ears)06080901000123470Leeetal.Heart2004;90:1156–61MACE,majoradversecardiacevent，主要不良心血管事件;ITT,intention-to-treatpopulation，意向治疗人群

.*ByCoxproportionalhazardmodel.SerruysPWetal.JAMA.2002;287:3215-3222所有患者0.78(0.64-0.95)0.013亚组患者单枝血管病变0.86(0.66-1.13)0.278多枝血

管病变0.66(0.48-0.91)0.011无糖尿病0.83(0.67-1.03)0.096糖尿病0.53(0.29-0.97)0.041稳定性心绞痛0.80(0.60-1.07)0.13不稳定心绞痛0.72(0

.54-0.96)0.03球囊PCI0.57(0.38-0.84)0.004支架PCI0.71(0.54-0.94)0.02危险比(95%CI)P值*有利于氟伐他汀有利于安慰剂0.501.000.250.751.25危险比

(95%CI)LIPS：MACE的危险比（ITT)2004:110;227-39（5）IDEAL研究（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）心血管药物(钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸，华法令)针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模

临床试验IDEAL试验:严重不良反应1997;80:278-286.FLARE：来适可显著降低患者死亡或ALT>3x正常值上限（5）IDEAL研究（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）200

2;287:3215-3222个体化调脂治疗是解决控制率低行之有效的方法高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，(2)严重和控制不良的危险因素,尤其是吸烟稳定型冠心病调脂治疗循证医学证据在既往存在心肌梗死的稳定性冠心

病患者中，强化降脂并没有导致显著的主要冠心病事件的减少。对高危人群的治疗策略LDL-C目标值为<100mg/dlNCEPReport.不稳定性或稳定性心绞痛LIPS：冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡•一项对LIPS,LCAS,FLARE和LiSA的荟萃分析显示了来适可®40-80

mg对主要不良心血管事件的影响–心源性死亡降低47%–各种冠心病死亡降低35%ReferencesBallantyneetal.CardiovascDrugsTher2004;18:67–75LIPS,Lescol®InterventionPreventionS

tudyLCAS,LipoproteinandCoronaryAtherosclerosisStudyFLARE,FluvastatinAngiographicRestensosisStudyLiSA,Lescol®inSevereAtherosclerosisMACE心

源性死亡所有原因死亡心源性死亡/MI所有原因死亡/MI0.85(0.73-0.98)0.53(0.31-0.90)0.65(0.45-0.94)0.66(0.49-0.89)0.69(0.53-0.90)0.

0260.0190.0240.0060.006有利于来适可®有利于安慰剂0.250.500.751.01.251.50事件COX危险比(95%CI)P-值来适可有效降低心血管事件主要不良心血管事件CardiovascularDrugsand

TherapyVol1867-75,200447%35%心源性死亡所有原因的死亡25%代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用•与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物相比，氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用•Ballantyn

eCetal.ArchInternMed2003;163:553–564•CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277与CYP4503A4相互作用的常用药物•

心血管药物(钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸，华法令)•抗菌药(克拉霉素、红霉素)•抗哮喘药物(茶碱)•免疫抑制剂(环孢素)•胃肠道药物(奥美拉唑)辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀不良反应药物积聚氟伐他汀的途径较危险的途径CYP4503A4CYP4502C9