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位置性眩晕诊断与治疗良性阵发性位置性眩晕2良性阵发性位置性眩晕是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。是当头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，并伴有眼颤和自主神经症状。该病具有自限性，最常累及的半规管为后半规管（占80%～90%），其次为外半规管（占1

0%），最少受累的是上半规管（占2%）。该病发病率高，可见于各年龄段，但幼儿及儿童却极为罕见。约占所有周围性眩晕的20～50%，老年人多见，占老年人群的9%，妇女发病率比男性高约1.6-2：1。此病虽为耳鼻

喉科疾病，但常首诊于神经科，易误诊为梅尼埃病及颈性眩晕等而漏诊误诊。3•在人类进化过程中，内耳分化出两个囊，即球囊和椭圆囊，因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”，主要功能在于感知重力及直线加速度的刺激，以保持人体在静

动态下的姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑，囊斑表面有二块胶状膜——耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，用于调节胶状膜的运动，这就像一块蛋糕上涂着奶油，奶油上又洒满了巧克力豆一样，那么这些奶油

就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。当一些因素导致耳石脱落下来，它就会沙尘一样漂浮在内耳之中，当其漂浮在某一特定的位置时，一旦出现体位的改变这些耳石就可能引起眩晕，这种眩晕持续时间约小于1分钟，但天旋地转，当头部固定后好转，这就是“良性阵

发性位置性眩晕”。45正常人的内耳球囊、椭圆囊结构内有感受重力及直线加速度的刺激变化的一种比芝麻粒还小的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石。耳石帮助我们感知运动的速度和方向。•人类之所以能够正常活动，是因为在•双侧的耳内有调节身体平衡的器官。•其中重要的结构之一就是球囊、椭圆囊。•球

囊、椭圆囊称为耳石器。有的医生把由于耳石器病变引发的眩晕称为耳石症。•正常情况下耳石黏附在内耳的球囊和椭圆囊斑的耳石膜内，后者是酸性粘多糖，将耳石紧紧地固定在囊斑上面，因此，正常的头部和身体活动时并不会脱落。但是当外伤、局部血管痉挛（生气、熬夜、酗酒、抽烟、劳累等可诱发）时耳石有可能脱落下

来，随着头部活动而刺激神经末梢，导致剧烈眩晕。耳石二、发病原因3、头部外伤或耳部手术：头颅外伤后或头部加速运动，如挥鞭样损伤”可致本病;某些中耳手术如镫骨手术时，可因局部压力或镫骨足板镶入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。4、耳部疾

病：中耳乳突感染性疾病、前庭神经炎、病毒性迷路炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘、突发性耳聋合并眩晕等均可因细胞碎片的凝集或双侧前庭功能不对称而致发病。5、骨质疏松症：国外研究中老年女性患者中，骨质疏松症的发病率高达75%，而正常对照组仅

为4%，由此可见骨质疏松症与BBPV之间可能存在某些特定的联系，其致病因素仍有待深入研究。三、发病机制•1.嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)•1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规

管壶腹嵴顶，使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液，嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感，头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震。9•2.管石症学说（canalithiasis）–

Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:•变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中•头部体位变化时碎片移动时推动内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋→引起眩晕发作。1011四、BPPV的临

床类型•后半规管BPPV（PC-BPPV）•水平半规管BPPV（HC-BPPV）•上半规管性BPPV（SC-BPPV）•混合型BPPV(C-BPPV)12四、BPPV的临床类型•发病率–PC-BPPV,占80-90%–HC-B

PPV,为10%–SC-BPPV,仅5%–C-BPPV,极为少见，–不到1%•可双侧发病,以单侧多见13五、临床表现及特征142、五个特征性表现（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕

具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。3、眼震特点：同眩晕特点。方向：旋转性或水平性、向离地性。4、眩晕

患者如果表现天旋地转，不敢睁眼，就常常会出现恶心、呕吐，严重时还会有腹泻的症状，这是由于植物神经反射。5、有的人心慌、胸闷、憋气、出冷汗，因为患者憋气而造成拼命喘气，二氧化碳过度排除后，出现低二氧化碳血症，出现手脚发麻、抽筋等表现。有时症状表现如同晕车，也会出现恶心、呕吐、心慌、面色苍白

等。6、典型的表现还有体位改变后数秒出现，一般持续时间很短，大概几秒到几十秒。保持一个姿势不动，很快眩晕的感觉就消失了。半规管结石症的临床特点：①患者处于激发头位后眩晕的出现有1～4s的潜伏期；②眼震与眩晕的潜伏期相同；③眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60

s；④管结石症是BPPV最常见的类型。壶腹嵴顶结石症的临床特点：①患者处于激发体位眩晕立即出现；②眼震与眩晕的潜伏期相同；激发体位不改变，症状就持续存在；③它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。“耳石症”因事发突然，除眩晕症状外还会给机

体带来惊恐、头懵、不敢行走转头、不敢卧睡等，给患者的生活与学习带来不同程度的影响。但单纯的耳石症对病人无生命危险，其治疗效果也相当肯定，复发者很少或有个体差异，不必过于担忧。17六、良性阵发性位置性眩晕的诊断18（2）诊断步骤：•病人就诊后应进行详细的病史采集•耳科临床常规检查（我院暂无开展）

•听力学检查•位置诱发试验:1.Dix–Hallpike变位性眼震试验2.滚转试验(rolltest)3.有条件的医院，建议配合视频眼震图。19位置诱发试验1.Dix–Hallpike变位性眼震试验是后或前半规管BPPV诊断中最常用和最重要的检查。201.Dix–Hallpi

ke变位性眼震试验以右侧为例：A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45°B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°C：眼震消失后，再次坐起再查眼震，观察30秒，依同法检查另一侧。➢注

意观察眼震和眩晕情况。Dix–Hallpike变位性眼震试验的意义位置眼震诊断治疗策略旋转方向向地/离地右耳向下逆时针（上跳强）向地右侧后半规管Epley（右）Semont（右）顺时针（下跳强）离地左侧前半规管深悬头位法左耳向下逆时针（上跳强）向地左侧后半规管Epley（

左）Semont（左）顺时针（下跳强）离地右侧前半规管深悬头位法222.滚转试验(rolltest)•是确定HC-BPPV最常用的检查•取平卧位→头部及身体向左侧做90度桶状滚动→平卧位→头部及身体向右侧做90度桶状滚动→平卧位AB每个位置均要注意观察眼震，并记录眼震的方向和

持续时间。滚转试验(rolltest)的意义位置眼震方向诊断治疗策略右耳向下向地右侧水平半规管（眼震强烈侧为患侧）Gufoni复位法（左）强迫侧卧体位疗法（左）翻滚法（右）离地左侧水平半规管壶腹帽（眼震强烈对侧为患侧）Gufoni复位法（右）摇头法左耳向下向地左侧水平半

规管（眼震强烈侧为患侧）Gufoni复位法（右）强迫侧卧体位疗法（右）翻滚法（左）离地右侧水平半规管壶腹帽（眼震强烈对侧为患侧）Gufoni复位法（左）摇头法七、诊断与鉴别25不同BPPV的诊断与鉴别表现P-BPPVS-BPPVH-BPPV诱发体位变位试验变位试验滚转试验眼震方向向

地扭转性离地扭转性水平向地或离地性持续时间<30s<30s30s-60s潜伏期5~15s5~15s<3s疲劳试验阳性阳性阴性26•临床可引起眩晕的疾病众多，涉及面较广，熟悉BPPV的诊治难点等相关问题，将有助于提高临床诊疗水平。•外周性眩晕与中枢性眩晕,无论在主观感觉上,还是在客观体征上

都有着显著区别•眩晕病人就诊时,医生应首先详细询问病史,经系统体检做出诊断与鉴别27（一）中枢性位置性眩晕•发病原因–中枢性位置性眩晕（centralpositionalvertigo，CPV）可因中枢神经系统多种病变引发，病变的损伤部位为

前庭核及与其相关联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水平型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后症状持续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。28中枢性位置性眩晕-1•临床表现及诊断•CPV可因多种疾病引起，常见疾病为下列

几种。–后循环缺血眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干梗死的突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。如果眩晕发作时间不长，

仅持续数小时至24小时即恢复，应考虑患短暂性脑缺血发作（TIA）。29中枢性位置性眩晕-2•第四脑室肿瘤–因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核,常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯（Bruns）综合征。–因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液

循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；–呈疲劳型特性，如患者能避免诱发体位可以没有任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩晕，因此易被误诊为BPPV。30中枢性位置性眩晕-3•脑干肿瘤–眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早期既表现出眼震、

脑神经麻痹、交叉性瘫痪等脑干损伤和肢体共济失调体征。–凡疑诊CPV者，除须详细询问病史并行神经系统及听力学检查之外，头颅CT和MRI有助于诊断与鉴别。31（二）其他疾病引起的位置性眩晕•椎动脉型颈椎病•椎基底动脉供血不足•梅尼埃病32（1）椎动脉型颈椎病•患者常有头痛、头晕，颈后伸或

侧弯时眩晕加重，甚至卒倒，改变位置后立即清醒，可有耳鸣、眼花、记忆力下降。偶伴视物不清，听力下降，吞咽困难。颈椎棘突部常有压痛，压头试验阳性，仰头或转头试验阳性，即在头后仰及旋转时，眩晕或恶心的症状发作或加重。影像学检查：可有钩椎关节骨质增生，向侧方隆突，

以及椎间孔变小。33（2）椎基底动脉供血不足34（3）梅尼埃病•梅尼埃病是因膜迷路积水所致的内耳疾病，以发作性旋转型眩晕、波动性耳聋、耳鸣为主要临床特征。•反复发作性旋转型眩晕，波动性并渐行进性耳聋，伴耳鸣、恶

心、呕吐。•前庭性眼震，前庭功能检查异常，听力检查呈感音神经性聋并有重振现象，脱水试验（临床常用甘油试验）阳性。35八、治疗36(一)复位治疗•复位治疗，即通过手法人为地改变内耳半规管的空间位置，把耳石从半规管中“驱赶”出来，回到耳石器中。复位后

患者一般在3-5天内应避免头部剧烈昂头和低头运动、避免患侧卧位，睡觉时头位也应适当抬高20度左右。37诊断治疗策略右侧后半规管Epley（右）Semont（右）左侧前半规管深悬头位法左侧后半规管Epley（左）Semont（左）右侧前半规管深悬头位法右侧水平半

规管Gufoni复位法（左）强迫侧卧体位疗法（左）翻滚法（右）左侧水平半规管壶腹帽Gufoni复位法（右）摇头法左侧水平半规管Gufoni复位法（右）强迫侧卧体位疗法（右）翻滚法（左）右侧水平半规管壶腹帽Gufoni复位法（左）摇头法3839Epley耳石复位法A:从起始坐位改变为平卧位

B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失Epley耳石复位变位过程的头旋转角度412.Semont复位法示意图方

法：患者闭目坐立，头向健侧旋转45°，然后迅速向患侧侧卧至一侧枕部接触治疗床，保持该位置直至眩晕消失后30秒坐起，再向另一侧侧卧（头向健侧旋转45°不变）侧卧，两侧交替进行，直至眩晕症状消失。症状多在1-2d减轻，常于7-14d内消失。423.Barbe

cue翻滚复位法（本复位方法适用于HC-BPPV）–以右侧患耳为例：1.患者仰卧；2.头向健侧转动90º；3.身体转动180º，由仰卧位变为俯卧位而头位保持不变；4.继续转头90º至面部向下；5.继续转头90º至

患耳向下6.恢复端坐或直立。–每次头位变化须在半秒钟内完成，每一头位保持30s~60s，直至眩晕消失，头部共转动270º。–全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程

序1~2次。43Barbecue翻滚复位法示意图Barbecue翻滚复位法（“╳”表示患耳）每次均迅速将头位转动90º，每种体位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰卧；B头向健耳侧转90º；C保持头位不变，身体

变为俯卧位；D头向健耳侧转90º，面朝下；E头向健耳侧转90º；F端坐位444.Gufoni复位法嘱患者快速躺下，健侧侧卧1至2分钟，直到眼震消失，然后将头向下（健侧）旋转45度，然后扶患者坐起，保持头向健侧旋转45度。每步操作保持2分钟。455.强迫侧卧

体位疗法嘱患者连续健侧侧卧12小时。6.摇头法嘱患者快速摇头，每秒来回两次，连续15秒。467.深悬头位法•主要用于前半规管耳石症的治疗。由于临床上前半规管耳石症的发病率很低，约占BPPV发病率的1-2%左右；因此该方

法在临床上并不多见。具体操作如下：•1.患者平坐于检查床上，快速后仰悬头，使头与水平面呈45度；•2.快速坐起至半卧位，使头与床水平面保持30-45度；•3.待头晕及眼震消失后，坐起恢复于直立位。•上述每个体

位待眼震消失后保持约1min。AB478.Brandt-Daroff练习"Brandt-Daroff练习"是一种治疗BPPV的方法，通常在诊所治疗失败后使用。这种方法成功率有95%，但是比诊所治疗要难于进行。病人进行这

个练习每天三次，维持两周。每一次练习，病人进行练习动作5次。48•操作方法：首先让患者从笔直向上坐位开始(位置1)，然后倒下到侧躺位置(位置2),倒下的时候保持头部向上45度.保持侧躺姿势至少30秒钟（如果有眩晕感觉则一直保持姿势到眩晕感

觉消退)，然后回到坐着的位置（位置3).保持姿势30秒钟，然后按照同样的流程去做相反的位置（位置4)。49•每1次重复=完成到一边的动作（需时2分钟）•建议的练习时间表：•[时间][练习][需时]•早上5次重复10分钟•中午5

次重复10分钟•晚上5次重复10分钟•.•病人应该坚持做这个练习两个星期，每天三次。或者，每天两次，合共三个星期。加起来一共52套。大多数人在30套动作(或者10天）后能够获得比较完全的症状舒缓。大约30%的病人，BPPV会在一年内重新

再犯。50（二）药物治疗–BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式，药物治疗主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。–常用的药物有前庭抑制剂如地西泮、茶苯

海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感和焦虑患者，在手法复位前可以考虑使用地西泮。中药：眩晕宁冲剂等。51(三)手术治疗•手术治疗适用于顽固性BPPV病程在1年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。前庭神经切断手术和

迷路切除手术因影响听力和前庭功能，采用者较少。目前常用的治疗方式如下:–利多卡因和链霉素鼓室内注射。–后壶腹神经切断术和前庭神经切断术（切断单孔神经切断术可以减轻或缓解眩晕发生，然而该手术可导致感音神经性耳聋，故很少采用）。–PSG填塞

术（半规管填塞术试图在半规管内填塞骨碎片、纤维组织及筋膜等材料以切断耳石碎片进入半规管的敏感区域。）52九、耳石症的预防1、如果长时间蹲着或坐着，不能马上就站起来，应该头稍微向下，微弯着腰，缓慢地站起来，因为如果站起来太猛，可能会

因为脑部氧气供应不足，而产生眩晕，甚至导致耳石脱落。2、要多吃补血的食物。例如动物的肝脏，猪肝、鹅肝等。可以在家里多备些红枣，红枣具有很好的补血、造血功能，可以拿来当零食吃，也可以拿来泡水当茶喝。3、可以有针对性的做一些运动，加强体质。例如仰卧起坐，可以很好

的锻炼腰骨，有利于全身血液的流通。4、日常宜多吃清淡利湿之品，如冬瓜、玉米、小米、荷叶粥、萝卜、豆类及豆制品、黑木耳、茄子、豌豆苗、西红柿、莴笋、橘子、柚子、桃、茶、鲤鱼、海蜇等。十、良性阵发性位置性眩晕治疗的误区•误区一：药物治疗•眩晕门诊中遇到的病人大多与该患者一

样，都或多或少进行了药物治疗，少则几天，多则数年。甚至有的病人诉说手上已经没有地方可以扎针了。大量的临床实践表明尽管药物可能有一定的减轻症状的效果，但是多数情况下是无效的，甚至可导致病人全天晕乎乎的感觉，严重影响生活质量。•误区二：误

诊•耳石症常常被误诊为颈椎病、梅尼埃病等。其实耳石症具有特征性的症状即身体或头在特定的位置时出现视物旋转，多数情况下仅持续一分钟左右，持续发作的旋转性眩晕超过半小时以上一般不考虑耳石症。耳石症通常没有颈部不适、手麻等症状，此点可与颈椎病引起的眩晕相鉴别。

54•误区三：不必要的检查•由于耳石症具有典型的临床症状，如果体位试验能够检测到位置性眼震即可确诊。然而，临床上绝大多数患者就像该病人一样做了颈部拍片、脑部的磁共振、心电图等等检查。据眩晕门诊就诊病人统计，80%以上的病人做过这样或那样的检查，而这些检查

并非必需。•误区四：耳石症不需要治疗•耳石症即良性阵发性位置性眩晕，虽冠以良性的标签，但“良性”只是表明该病的治疗效果良好，并非不需要治疗。许多医生认为该病有自愈的倾向，也就是不用治疗也能好，然而，临床上许许多多的患者自发

病到痊愈需要1-3个月，甚至数年到十余年的时间。期间病人反复发作，对病人的学习、工作和生活带来巨大的影响，因此，耳石症是需要正确治疗的。55谢谢！