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www.themegallery.com围手术期液体治疗新进展泰安市中心医院麻醉科尹玉卿www.themegallery.com主要内容17液体治疗的恰当选择围术期液体治疗检测围术期液体治疗现状围术期液体需要量正常体液分布234术中液体治疗方案56液体

种类www.themegallery.com一、围术期液体治疗的现状液体治疗是麻醉医师临床工作中最重要的内容之一。在过去的几十年中,围术期液体治疗已经历了多次重大改革。70年代前液体治疗主要是以限制为主。而近30多年以来是晶体与胶体液选择的分歧。晶体液的支持者强调其价廉，有平衡电解质

，具有良好的缓冲作用。使用方便副作用小；不影响止血功能；对肾功能有保护作用；能很快恢复血浆容量，常用于复苏。胶体液导致肾小球滤过率降低，干扰凝血机制，输入过量仍可引起长时间的肺水肿。胶体液的支持者扩容能力强，停留时间长，可迅速提升血压，改善血流

速度和组织灌注。而大量输入晶体液后血清白蛋白浓度降低；胶体渗透压下降；毛细血管渗漏，可导致组织水肿及肺水肿。www.themegallery.com有不少学者提出输液过量与术后并发症相关且影响预后。并

指出目前的围术期液体治疗，常导致多系统创伤或外科大手术病人术后体重增加3kg～6kg，间质液体量增加55%，表现为液体正平衡。原因在于多系统创伤或外科大手术导致机体发生毛细血管渗漏，内环境紊乱，水钠大量潴留于第三间隙。为维持循环稳定和尿量充足，液体输入量必须多于排除。48h～72h后

，重症应激状态缓解，毛细血管通透性恢复正常，第三间隙液体回流至循环，此时每日液体排出量大于输入量，正平衡逐渐减少或出现负平衡。但正平衡量过大，可导致组织器官水肿、缺氧、酸中毒，进而发生器官功能不全。所以部分病人尽管血流动力学指标基本恢复正

常以后，最终的复苏效果仍不理想。液体正平衡是创伤急性期液体复苏的必然结果。但如果病人心血管和肾功能难以代偿，可能出现高血容量和肺水肿并发症。www.themegallery.com据Arieff综合统计，美国术后肺水肿的年发生80

00～74000例（2400万例/年），死亡率为3.9%。在这种情况下，液体平衡概念的提出与术后并发症的关系，特别是对危重病人的抢救及围术期液体平衡对外科大手术病人预后的影响，日益受到重视。液体治疗的最佳方案仍是目前争论的焦点。www.themegallery.com判断液体复苏的标准，传统上以

血压、心率、尿量、中心静脉压、心排出量等血流动力学指标，作为液体治疗充分的参数。指标的局限性（5个不能）➢不能准确的评估血容量➢不能准确评估组织灌注➢不能准确证明液体的过负荷➢不能准确证明液体的容量不足➢不能阐明液体复苏的正确速率长期以来关于液体治疗方

案的研究较少，最佳液体输入量无统一的指导标准。临床上液体输入量仍取决于麻醉医生的经验及病人治疗的耐受性。中华医学会麻醉分会遵照循征医学方法，制定出了我国麻醉界第一个指导临床实践的重要文件，即《麻醉手术期间液体治疗专家共识》。www.themegal

lery.com二、正常体液分布人体体液量随年龄性别及脂肪分布稍有差异，一般男性占体重的60%，女性为50%，婴儿约占体重的70%～80%。成人的体液组成（以体重为70kg的成年男性为例）----------

--------------------------------------占体重%体液容量------------------------------------------------总体液量TBW6042细胞内液ICF4028细胞外液ECF2014组织间液IFV1611血浆溶液PV43---

---------------------------------------------www.themegallery.com不同年龄段人体的体液组成--------------------------------------------------------------足月儿(%)6月婴儿

(%)2-14岁(%)----------------------------------------------------------总体液量TBW808070细胞内液ICF354040细胞外液ECF454030组织间液IFV34.525血浆溶液PV5.

55全血容量Blood85(ml/kg)80(ml/kg)80(ml/kg)--------------------------------------------------------------www.themegallery.com体液可分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF

），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，其中组织间液与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体，对液体平衡具

有重要作用。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质，维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。www.themegallery.com循环在血管内的血液，由60%的血浆和40%的红细胞

、白细胞和血小板组成，其中15%分布于动脉系统，85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。组织间液分布于血管与组织细

胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。www.themeg

allery.com三、围术期液体治疗的监测临床尚无一种直接准确监测的方法，因此需要对手术患者的多项监测指标进行综合分析与评估，以做出正确的判断。1.无创循环监测指标（1）心率（HR)麻醉手术期间患者心率突然逐

渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。（2）无创血压（NIBP）血压监测通常采用无创袖带测压，一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血

压（MAP）大于60mmHg。www.themegallery.com（3）颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度，是术中判断血容量的有效指标。（4）尿量尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0ml/(kg.h)以上

，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌曾加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。（5）脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2是围术期的重要监测指标，在组织血流灌注良好的情况下，如果SpO2波形变小而下降，或者描记随呼吸波形而变化，则提示

患者血容量严重不足。（6）超声心动图超声心动图如经食道超声(TEE)，已逐步成为术中常用的监测指标，可有效评估心脏充盈程度.www.themegallery.com2.有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的

常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）进行记录，应重视CVP的动态变化，

必要时可进行液体负荷试验。（2）有创动脉血压(IABP)有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波形与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降5mmHg，则高度提示血容量不足。www.themegallery.co

m（3）肺动脉楔压（PAWP）也称漂浮导管测压(Swan-Gam导管)。PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP升高是左心室功能失调的表现之一。在高危病人中采用漂浮导管还可监测每搏量（SV），肺毛细血管楔压（PAWP），输出血量（CO），心脏指数（CI），等血流动力学指标有助于液体治疗

效果的评估。常用于体外循环心脏及大血管手术。www.themegallery.com3相关实验室检测指标（1）血常规，电解质，血糖，肾功能，及凝血系统等。（2）动脉血气，pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义。氧分压(PO2)用于了解

氧供（DO2）与氧耗（VO2），通过两者的关系可以了解机体循环系统运输氧的能力，以及机体组织对氧的摄取和利用情况，在高危病人中存活率与DO2密切相关，通过提高苏复病人的氧运输参数降低死亡率。二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性、SB、AB是

反映代谢性酸碱平衡的重要指标。（3）乳酸（BL）及胃黏膜PH（pHi）是目前提出评估预后及治疗终点简单有效的指标。血清乳酸水平可以反应组织氧供与氧需平衡情况，可以较准确反映组织低灌注和休克的严重程度，临床研究

也表明，乳酸水平升高与危重病人死亡率和器官衰竭呈正相关，特别是乳酸清除时间（乳酸清除时间越早＜24h，死亡率为3.9%，24h以后为13.3%以上）。胃黏膜是休克受累最敏感的脏器，同时也是复苏最后恢复灌流的器官。www.themegallery.com四、围术期液体需要量围术期液体

正常生理需要量，包括隐性失水（占25%）和显性失水两部分。1隐性失水隐性失水是通过皮肤和呼吸蒸发丢失的水分（据测算每1kcal能量消耗o.5ml水分）机体每日能量消耗估计有两种方法：（1）按体重为单位计算：0～10kg(第一个1

0kg)为100kcal/kg/d；11～20kg(第二个10kg)为50kcal/kg/d；20kg以上为20kcal/kg/d。按体重60Kg病人为例10×100+10×50+20×40=2300（kcal/d）（2）以体表面积计算：大约1800～200

0kcal.m2/d。该病人隐性失水为2300×0.5=1150（ml/d）www.themegallery.com2显性失水显性失水是通过尿液排泄的失水量。据测算每100kcal能量消耗可引起65ml丢失（既排泄的尿量）。即得每60Kg的病人每日显性失水量估计，0.65×2300=1495ml另

外，每1Kcal能量可因化学反应产生0.15ml的内生水，即0.15×2300=345ml。每日维持需要液体总量：1150+1495-345=2300ml。正好相当于1ml/Kcal/d。www.themegallery.com五、术中液体治疗方案

1每日正常生理需要量：按三个10Kg计算（见下表）--------------------------------------------------体重液体总量(ml/kg/d)输液速度(ml/kg/h)--------------------------------------

------------第一个10Kg1004第二个10Kg502以后每个10kg20-251--------------------------------------------------一个60Kg的病人即得4×10+2×10+1×40=100ml/hwww.themega

llery.com2术前累计液体缺失量（禁食禁饮）：按以上60Kg的病人为例，禁食禁饮8小时。3即输入100ml×8=800ml3麻醉和手术中丢失量：麻醉手术期间液体存在体内的再分布，手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失，炎症，应激

，创伤状态下血管内部分液体向血管外转移，渗出至浆膜或细胞间隙；导致血管内容量减少；这部分进入非功能区的液体将加重血容量丢失和组织水肿。须在术中根据病人的差异，手术的不同，术中液体治疗也有所不同，例如椎管内麻醉可使阻滞平面以下的血

管扩张，血容量重新分布，输液量要相应增加。术中输体应具体情况具体分析，进行综合评估，对症处理。最大可能的合理正确。www.themegallery.com一般按大中小手术，术中丢失量大约为：大手术为8ml/Kg/h中手术为6ml/Kg/h小手术为

4ml/Kg/h根据以上述公式：一个体重60Kg术前禁食8h，按中等手术计算，术中输入的液体量应为：总输入量估算（2300/24×8）+（100×8）+（6×60×3）=2647（ml）即每日生理维持液体总量2300ml除以24小时（/天）乘以8小时(等于7

66.6)，加累计液体缺失量100×8小时(800)，再加60Kg的病人乘以中等手术为6ml/Kg，手术时间持续3小时(1080)。额外丢失量：主要是术中出血量。对于特殊病人还应增加包括呕吐.腹泻（导泄）引流量，高热所丢失体液。应追加液

体输入量，并根据输血原则及时输血。www.themegallery.com六、液体种类液体主要分为两大类：晶体液和胶体液1晶体液当光束透过时不产生反射现象，溶质分子或离子的直径小于1nm的液体称为晶体液。如生理盐水，乳酸林格氏液。它的主要功能是恢复细胞外液

容量和电解质平衡。生理盐水中的CI-的浓度高于生理浓度，大量输入会引起剂量相关的高氯性代谢性酸中毒。仅适用于低氯性代谢性碱中毒和用于稀释浓缩红细胞后输注入，很少单独或大量用于液体治疗。乳酸林格液即补充型溶液，是目前麻醉期间最常使用和使用量最大的晶体液。5%葡萄糖溶液适

应补充能量或限制补盐病人的液体维持。3%-7.5%高渗盐溶液主要治疗严重低钠血症。例如前列腺电切术和低血容量休克，输注速度缓慢，因为快速输入会导致溶血，使用时应监测中心静脉压(CVP)。www.themegallery.com2胶体液胶体液是大分子溶质直径大于1nm

，能透过光束出现反射现象的液体。•天然胶体液：主要是白蛋白，来源于人体，在很长时期被认为是对病人最有益的液体。但价格昂贵，有感染疾病风险降低血钙，过敏反应高（0.5%-1.5%）。•合成胶体液：琥泊明胶，海脉素。过敏反应高达10%，已不常用。•右旋糖苷：

是由细菌产生的多糖聚合体，其过敏发生率为1.5%-3.0%，抑制血小板凝集，干扰凝血功能，增加出血，诱发急性肾衰，影响血糖测量。•羟乙基淀粉：是从玉米中提取的，第二代贺斯(6%HES)200/0.5其扩容效果好，半衰期长（10小时至数天），过敏发生率为0.1%，主要问题是增加淀粉酶，损害

白细胞趋化性，对肾有不良影响，可能发生凝血机制受损。第三代万文、晶花和天晴宁130/0.4均同属于中分子量取代产品。万文在贺斯的基础上适当降低了分子量和取代级别，安全性得到明显改善。优点降解快，减少了

对凝血和肾功能的影响。可用于重度肾功能不全病人，在冠脏搭桥病人万文推荐剂量50ml/kg。www.themegallery.com七、液体治疗的恰当选择1从容量替代的总要求看，即要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液和电解质的补充，保证病人的恢复质量。根据《共识》内容提示，麻醉手

术期间的正常生理需要量和累计液体缺失量，手术期间液体再分布，特别是呕吐，腹泻（导泄）引流量，高热病人，应根据上述计算方案进行补充，主要采用晶体液为主。2在紧急情况下，不允许为选择液体种类而贻误复苏，迅速扩容是第一

要务，坚持有什么给什么的急救方针。www.themegallery.com3有研究提出，快速输入晶体和快速输入胶体相比。受试者快速输入林格氏液（LR)与贺斯200/0.5各1000ml,结果他们血容量和心输出量

,胶体组优于晶体组。危重病人的容量复苏，要树立容量第一的观点。对于严重失血和严重低血容量病人,尤其是循环障碍时,选用胶体液迅速补充血容量,以保证充分组织灌注。4有人主张急性创伤病人，延迟液体复苏较好。即在止血前限制补液,将平均

动脉压控制在50～60mmHg，已得到很大程度认可。因大量输液增加局部血流，影响血管收缩及对血小板栓的保护机制，并冲开已凝固的凝块使活动性出血增多，导致病人继续大量出血，甚至危及生命。www.themegallery

.com总结晶体液与胶体液各有优缺点，目前多家研究主张以输晶体为主，胶体液为辅的原则。特别强调在开始复苏时晶体液应为首选及主要选择，胶体液可在晶体液治疗效果不良时应用，晶体液/胶体液比应控制在1：0.5～0.6倍。每日

最大量应控制在30ml～50ml/kg。不同的疾病不同的手术，围术期液体治疗应根据具体情况，具体分析，采用最恰当的输液方式，达到最佳的容量复苏效果。www.themegallery.comLOGOThankYou!