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危重病人CRRT治疗简介CRRT演变⚫1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。⚫1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。⚫2000年将

CRRT改为连续性血液净化（CBP）危重病人CRRT治疗简介2血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析是

根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物

质的治疗过程。基本概念危重病人CRRT治疗简介3定义⚫任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了的肾功能,并以24小时为目标.危重病人CRRT治疗简介4CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy危重病人CRRT治疗简介5目前CRRT常用的治

疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-Ve

nousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration危重病人CRRT治疗简介6CRRT技术的优势血流动力血稳定-CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能

不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性-CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性危重病人CRRT治疗简介7CRRT技术的优势溶质清除率高-CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质

,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高危重病人CRR

T治疗简介8CRRT技术的优势营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.

危重病人CRRT治疗简介9CRRT技术的优势清除炎性介质-近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念危重病人CRRT治疗简介10CRRT的缺点➢需要连续抗凝➢间断性治疗会降低疗效➢滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质➢乳酸盐对肝功能衰竭患者不利➢能清除小分子量或蛋

白结合率低的药物,故其剂量需要调整➢费用较高➢尚无确实证据说明CRRT可以改善预后危重病人CRRT治疗简介11CRRT应用前景➢精确调控液体平衡,保持血流动力学稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗➢直接清除致病

性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善危重病人CRRT治疗简介12CRRT应用前景CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方

法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.危重病人CRRT治疗简介13CRRT实施建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件-血管通路颈内静脉股静脉锁骨下静

脉危重病人CRRT治疗简介14CRRT治疗实施确认治疗指针危重病人CRRT治疗简介15CRRT准备➢一般物品准备➢CRRT机➢滤器➢液体准备（备预冲液、透析液、置换液）➢病人准备危重病人CRRT治疗简介16CRRT治疗⚫预冲液⚫置换液⚫化验监测⚫抗凝⚫模式⚫血滤

器危重病人CRRT治疗简介17CRRT治疗（置换液）⚫置换液配方：南京军区南京总医院配方：等渗盐水3000毫升+5%葡萄糖溶液170毫升+注射用水820毫升+10%氯化钙6.4毫升+50%硫酸镁毫升，碳酸氢钠持续静

点。⚫输入途径：前、后稀释法，目前多采用前稀释法。危重病人CRRT治疗简介18CRRT治疗（置换液）⚫前稀释：肝素用量少出血发生率低滤器使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆，置换液用量大。⚫后稀释：血液与滤过液中溶质的浓度基本相等，节省置换液用量，当血

细胞压积大于45%时亦发生凝血。危重病人CRRT治疗简介19CRRT治疗（模式）⚫连续性高容量血液滤过⚫CVVH-连续静静脉血液滤过危重病人CRRT治疗简介20CRRT治疗（血滤器）⚫高分子聚合物，膜通透性高，生物相容性好，不激活补体系统，对凝血系统的影响小

，血流阻力小，低压力仍超滤，现多是聚砜膜。危重病人CRRT治疗简介21CRRT治疗（抗凝）⚫体外循环中凝血发生机制:1、蛋白吸附2、血小板活化3、凝血酶生成⚫方法：⚫一全身抗凝：普通肝素首量1000-5000u（10-20u/kg）追加量

3-15u/(kg.h)持续静脉泵入。低分子肝素首剂量15-20iu/kg追加量5-10u/(kg.h)⚫二局部抗凝：枸橼酸危重病人CRRT治疗简介22CRRT治疗（抗凝）⚫监测：ACT:140-180sAPTT:100-140s即均延长50%⚫补救：鱼精蛋白中和比例：1mg鱼精蛋

白:100uUH危重病人CRRT治疗简介23CRRT治疗(化验监测)⚫血气分析⚫血电解质包括钙磷镁⚫血常规⚫肾功能⚫凝血像危重病人CRRT治疗简介24CRRT床旁机组合功能➢全自动控制单元➢设置５个功能泵压力监测系统➢报警及安全系统危重病人C

RRT治疗简介25CRRT上机操作程序➢开机➢选则病人➢选择治疗模式➢按装管道➢准备溶液➢预冲管道➢设置参数（血泵置换液超滤量）➢调整抗凝剂➢病人上机危重病人CRRT治疗简介26CRRT治疗中的监测CRRT监测记录危重病人CRRT治疗简介2

7治疗中的典型压力➢动脉压AccessPressure-测量当血液离开病人血液通路时的压力-动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸-动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50~-150mmHg危重病人CRRT治疗简介28治疗中的典型压力

➢滤器压FilterPressure-测量当血液进入血滤器时的压力-压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前-因为在滤器前测量,故它的数值是正压力-典型压力是+100~+250mmHg危重病人CRRT治疗简介29治疗中的典

型压力➢静脉压ReturnPressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50~+150mmHg危重

病人CRRT治疗简介30治疗中的典型压力➢跨膜压(ＴＭＰ)＝(滤器压+静脉压)/２-废液压➢机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况危重病人CRRT治疗简介32治疗中的典型压力➢滤器下降压△Ｐ=滤器压-静脉压➢机器自动

记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况危重病人CRRT治疗简介33常见报警处理➢ACCESS➢Return➢TMP➢△P➢气泡➢置换液袋空➢漏血危重病人CRRT治疗简介34治疗结束处理程序➢确认病人病情➢备好回血用无菌NS➢脱开

ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行➢回血完毕卸下管道➢仪器维护危重病人CRRT治疗简介35CRRT治疗注意事项➢置换液和透析液的准备（严格无菌操作，避免汇入细菌和致热原）➢温度（Prisma配备恒温３７℃的加热器）➢超滤的监护危重病人CRRT治

疗简介36CRRT治疗注意事项➢抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）➢合理按排输液➢基础护理➢血管通路的维护➢药物剂量调整危重病人CRRT治疗简介37CRRT治疗中血管通路切勿将导管移进移出➢敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷

料在有需要时更换➢导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭➢清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂危重病人CRRT治疗简介38肝素锁➢注入肝素前不能吸引➢快速注入肝素，立

即夹好导管➢注入肝素前用20mlＮＳ快速冲洗导管➢接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管➢如果导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以保证导管不会阻塞危重病人CRRT治疗简介39CRRT适应症和并发症⚫肾脏疾

病1.急性肾衰（ARF）1）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并脑水肿4）ARF合并高分解代谢5）ARF合并ARDS6）血流动力学不稳定7）心脏外科手术后8）心肌梗死9）脓毒症危重病人CR

RT治疗简介40CRRT适应症和并发症2.慢性肾衰维持性血液透析1）急性肺水肿2）血流动力学不稳定3.少尿患者而又需要大量补液时1）全静脉营养2）各种药物治疗危重病人CRRT治疗简介41CRRT适应症和并

发症4.慢性液体潴留1）肾性水肿2）腹水5.酸碱和电解质紊乱1）代谢性酸中毒2）代谢性碱中毒3）低钠血症4）高钠血症5）高钾血症危重病人CRRT治疗简介42CRRT适应症和并发症二、非肾脏疾病1.全身炎症反应综合征2.多器官功能障碍综合征3

.急性呼吸窘迫综合征4.挤压综合征5.乳酸酸中毒6.急性坏死性胰腺炎7.心肺旁路8.慢性心力衰竭9.肝性脑病10.药物或毒物中毒危重病人CRRT治疗简介43CRRT适应症和并发症出血血栓感染脓毒症生物相容性和过敏反

应低温营养丢失血液净化不充分危重病人CRRT治疗简介44Thanks危重病人CRRT治疗简介45