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晚期NSCLC维持治疗策略晚期肺癌治疗的模式诊断缓解或稳定PD死亡1线化疗(4-6周期)2-3线化疗问题1：为什么要停下来休息?继续一线两药化疗药物直到6个周期SocinskiMA,etal.JClinOncol2002;20:1335–1343

.ParkJO,etal.JClinOncol2007;25:5233–5239.vonPlessenetal..BrJCancer2006;95:966–973.ParkJO,etal.JClinOncol2007;25:5233–5239第一作者年份化疗治疗组(n)TTP

MST1YSSmith2001MVP3周期(155)6周期(153)5月5月6月7月22%25%Socinski2002CP4周期(114)持续(116)NRNR6.6月8.5月28%34%VonPlessen2006CV3周期(15

0)6周期(147)16周21周7月8月25%25%Park2007铂类4周期(156)6周期(158)4.6月6.2月15.9月14.9月62.4%59%继续一线两药化疗药物直到6个周期Smithetal：6周期=31%

Socinsketal:6周期=13%Parketal：6周期=68%VonPlessenetal:6周期=54%一线化疗因为毒性退出化疗的比例SocinskiMA,etal.JClinOncol2002;20:133

5–1343一线化疗时间的Meta分析JCO2009;27:3277-3283ASCOGuideline的变化199720042009ASCOEducationalBook2003问题２：停下来休息的后果是什么？晚期肺癌治疗的模式

诊断缓解或稳定PD死亡1线化疗(4-6周期)2-3线化疗？病人:肿瘤治疗好了吗？医生：没有！病人:以后不用再治疗了吗？医生：不是！晚期肺癌治疗的模式诊断缓解或稳定PD死亡1线化疗(4-6周期)2-3线化疗？病人:什么时候再回

来治疗？医生：。。。。。。晚期NSCLC维持治疗研究中对照组PFS结果汇总方式研究维持药物MedianPFS(月)对照组原药维持Brodowics吉西他滨2IFCT-GFPC吉西他滨1.9Belani吉西他滨7.7Parament培美曲赛2.6换药维持WesteelVinorelbine3Fi

dias多西他赛2.7Ciuleanu培美曲赛2JMEN培美曲赛1.8靶向维持SATURN厄洛替尼2.6INFORM吉非替尼2.6FidiasJCO27:591-8,2009CiuleanuLancet374:1432-40,2009CapuzzoLancetOncol11:521-

529,2010JClinOncol29:2011(suppl;abstrCRA7510)Belani,ASCO2010Perol,ESMO,2010Ciuleanu,etal.TheLancet20

09Cappuzzo,etal.ASCO2009ZhangL,etal.2011ASCOAbstract7511.近50%患者无法进入二线治疗主要原因PS差(58%)一线治疗疗效差(24%)合并症(24%)痌变范围(22%)29%仅接受BSC接受一线治疗的患者

100%54%接受二线治疗的患者来自306位欧盟医师的资料46%未接受二线治疗17%死亡TNSHealthcare,BrandTrackingStudy,December2007100806040200多个III期临床研

究中，>30%的患者未接受二线治疗1.JClinOncol2002;20:1335–43;2.JClinOncol2003;21:2933–39;3.LungCancer2006;52:155–63;4.BrJCancer2006;95:966–73;5.JThoracOnco

l2007;2(Suppl.4):S666(Abs.P2-235);6.JClinOncol2007;25:5233–39;7.Lancet2009;374:1432–40;8.JClinOncol2

008;26(Suppl.15):6s(Abs.3);9.JClinOncol2008;26:3543–51;10.JClinOncol2009;27:591–980255075100Socinskietal.20021Belanietal.20032Brodow

iczetal.20063vonPlessenetal.20064Barataetal.20075Parketal.20076Ciuleanuetal.20097Pirkeretal.20088Sca

gliottietal.20089Fidiasetal.200910接受二线治疗的患者(%)•Inouropinion,treatment-freeintervalsremainanoption;however,patientsmustbeobservedcloselywith

serialradiographicexaminationsbecausethemedianPFSisapproximately2to3months.•Theoptimaltimingandmethodofobservingpatie

ntsfordiseaseprogressionareunclear,andpatientsshouldbeinformedoftherisksassociatedwithatreatment-freeinterval.一线化疗后停下来休息Stin

chcombe,Socinski,JTO2011问题３：有没有其他的治疗选择？诊断PD二线治疗直到PD死亡一线治疗含铂两药化疗(4–6周期)CR/PR/SD维持治疗新的治疗模式：维持治疗•进展前尽可能拖延无进展生存期•缓解症状复发或恶化•改善总生存期晚期NSCLC维持治疗的不同治

疗策略晚期NSCLC维持治疗PFS结果汇总方式研究维持药物MedianPFS(月)HR(95%CL)forPFS对照组维持组原药维持Brodowics吉西他滨23.60.69(0.56-0.86)IFCT-GFPC吉西他滨1.93.80.5

6(0.44-0.72)Belani吉西他滨7.77.41.09(0.81-1.45)Parament培美曲赛2.63.90.64(0.51-0.81)换药维持WesteelVinorelbine350.77(0.55-1.07)Fidias多西他赛2.75.70.71(0.55-0

.92)JMEN培美曲赛1.84.40.47(0.42–0.61)靶向维持SATURN厄洛替尼2.62.90.71(0.62–0.82)INFORM吉非替尼2.64.80.42(0.33-0.55)FidiasJCO27:591-8,2009CiuleanuLancet374:1432-

40,2009CapuzzoLancetOncol11:521-529,2010JClinOncol29:2011(suppl;abstrCRA7510)Belani,ASCO2010Perol,ESMO,2010Ciulean

u,etal.TheLancet2009Cappuzzo,etal.ASCO2009ZhangL,etal.2011ASCOAbstract7511.INFORM研究中的PFSZhangL,etal.2011ASCOAbstract7511.0312152125时间(月)无进展生存率(%

)02040608010018698.5易瑞沙(n=105)2.6安慰剂(n=104)中位PFS(月)AstraZenecaDataOnFile.16.6易瑞沙(n=15)2.8安慰剂(n=15)中位PFS(月)01696112PFS概率(%)04060801002032486480自随机时间

(周)4.8易瑞沙(n=148)2.6安慰剂(n=148)中位PFS(月)HR=0.42HR=0.17全组人群腺癌亚组EGFRM+亚组OddsRatio=3.31(95%CI1.60-6.82,p=0.00

12).中位症状恶化时间(LCS):4.3月(gefitinib)v2.3月(placebo).INFORM生活质量改善HanBH,etalWCLC2011晚期NSCLC维持治疗OS结果汇总方式研究维持药物MedianOS(月)HR(95%CL)forOS对照组维持组原药维持Brodowi

cs吉西他滨11.013.0p=0.195IFCT-GFPC吉西他滨10.812.10.86(0.66-1.12)Belani吉西他滨8.09.30.97(0.72-1.30)Parament培美曲赛NRNRNR换药维持WesteelVinorelbine

12.312.3p=0.65Fidias多西他赛9.712.30.84(0.65–1.08)JMEN培美曲赛10.613.40.70(0.56-0.88)靶向维持SATURN厄洛替尼11.012.00.81(0.70–0.95)INFORM吉非替尼16.918.70.84(0.6

2–1.14)FidiasJCO27:591-8,2009CiuleanuLancet374:1432-40,2009CapuzzoLancetOncol11:521-529,2010JClinOncol29:2011(suppl;abstrCRA7510)B

elani,ASCO2010Perol,ESMO,2010Ciuleanu,etal.TheLancet2009Cappuzzo,etal.ASCO2009ZhangL,etal.2011ASCOAbstract7511.问题４：如何解释没有OS的改善？维持治疗研究的设计研究分组

中位PFS(月)中位OS(月)任何后续治疗(%)后续为维持治疗药物(%)JMEN培美曲塞413.451<1安慰剂210.66718SATURN特罗凯2.912555安慰剂2.6116416Fidias多西他赛维持5.712.3－95多西他赛二线2.79.7－63IFCT-GFPC特罗

凯2.9－682观察组1.9－8254INFORM吉非替尼4.818.750.78.1观察组2.616.966.931.8SATURN研究Time(weeks)081624324048566472808896PFSprobabilityHR=0.10(

0.04–0.25)Log-rankp<0.00011.00.80.60.40.20PFSErlotinib(n=22)Placebo(n=27)Cappuzzo,etal.ASCO2009Coudert,etal.ELCC2

010RandomizedstudiesonfirstlineEGFRTKIinpatientswithEGFRmutationAuthorStudyN(EGFRmut+)RRMedianPFSOSM

oketalIPASS13271.2%vs47.39.8vs6.4months阴性LeeetalFirst-SIGNAL2784.6%vs37.5%8.4vs6.7months阴性MitsudomietalWJTOG34058662.1%vs32.2%9.2

vs6.3months阴性MaemondoetalNEJGSG00211473.7%vs30.7%10.8vs5.4months阴性ZhouetalOPTIMAL15483%vs36%13.1vs4.6months阴性RoselletalEURT

AC135NANA阴性MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010，RoselletalASCO2011JMEN研究的

后续治疗Ciuleanu,etal.TheLancet2009IFCT-GFPC0502研究PerolM,etal.ESMO:abstr370PD.二线培美曲塞的治疗情况观察组(N=155)吉西他滨(N=154)特罗凯(N=155)培美

曲塞(%)766063中位周期(范围)3(1-14)3(1-21)3(1-14)二线培美曲塞疗效可评估患者796267CR(%)001.5PR(%)15.28.110.4SD(%)43.046.840.3PD(%)41.847.247.8PerolM,etal

.JClinOncol2010;28(s):abstr7507.IFCT-GFPC0502研究全组病人接受二线治疗的病人PerolM,etal.JClinOncol2010;28(s):abstr7507.Real-WorldConsiderati

onsforMaintenanceTherapyJTO2011;6:365–371•BecausepatientswithstageIVNSCLChavelongerOSinclinicaltrials,theimpactofanyonedrug,orthetimingofitsus

e,onthatsurvivalbecomesmoredifficulttodetectaspatientsreceivesequentialtherapies.•Thiscomplexitywillincreasetheim

portanceofPFSasanendpointinfutureclinicaltrialsofnoveldrugsinpatientswithstageIVNSCLC.JCO2011问题５：怎样实现个体化维持治疗?如何合理地选择维持治疗？1.哪

些患者适合维持治疗？2.原药维持和换药维持如何选择？3.怎样实现个体化维持治疗?两项吉西他滨维持治疗研究显示:对PS评分好的患者进行维持治疗疗效显著吉西他滨/卡铂一线治疗后吉西他滨维持IFCT-GFPC0502研究吉西他滨维持组N=128BSCN=127吉西他滨维持组N=154BSCN

=155中位年龄（岁）67.267.557.959.8ECOGPS2-3(%)565863对诱导化疗的反应:ORR/SD(%)28/3753/4753/47PFS(月)3.93.83.81.9P=0.838*P<0.001OS(月)

8.09.3NR*与安慰剂相比ASCO2010–M.Perol,etal.,Abstract#7507ASCO2010–C.P.Belani,etal.,Abstract#7506HR=0.4795%CI:0.42–0.61)p<0.00001Progress

ion-freeprobability培美曲塞:中位=4.4个月安慰剂:中位=1.8个月1.0036912150.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0培美曲塞:中位=3.9个月(3.0-4.2)安慰剂:中位=2

.6个月(2.2-2.9)Log-rankP=0.0002未调整HR:0.64(0.51-0.81)JNENParamountTime（months）Time（months）Progression-freeprobability病理类型对选择培美曲赛维持

治疗的从延长PFS角度来看，两种治疗方式都是合理的选择。Ciuleanu,etal.TheLancet2009SD的患者更适合换药维持Ciuleanu,etal.TheLancet2009Cappuzzo,etal.ASCO2009EGFRTKIs:EGFRmut+的病人Cappu

zzoetal.LancetOncol2010;Brugger,etal.WCLC2009Time(weeks)081624324048566472808896PFSprobabilityHR=0.10(0.04–0.25)Log-rankp<0.00011.

00.80.60.40.20PFSErlotinib(n=22)Placebo(n=27)020406080100081624324048566472808896104112PFS(%)时间(周)HR(95%CI)=0.

17(0.07,0.42)吉非替尼(n=15)中位PFS,16.6个月安慰剂(n=15)中位PFS,2.8个月⚫维持治疗目标争取更多的病人能够接受后续的治疗⚫尽可能地延长患者PFS。⚫改善/保持较好的生活质量(QoL)⚫副作用小的药物更加适合作为维持治疗的选择。⚫很多因素影响患者

的OS。维持治疗用于晚期NSCLC总体评价1.“Switchmaintenance”Txwitherlotiniborpemetrexedfollowingcompletationoffirst-lineCTisanoption.Decision

factorsfortheuseof“switchmaintenance”includehistology,typeandresponsetofirstlinechemotherapy,residualtoxicity,patient’ssymptomsandpreference.2.Any

patientwhosetumorharbouranEGFRactivatingmutationshouldreceiveEGFRTKIsasmaintenance,ifnotyetreceivedasfirst-line.•Strengthofrecommendation:B;Level

ofevidence:I总结•Forpatientswithstablediseaseorresponseafterfourcycles,immediatetreatmentwithalternative,single-agentchemotherapysuchaspemetre

xedinpatientswithnon-squamoushistology,docetaxelinunselectedpatients,orerlotinibinunselectedpatientsmaybeconsidered;•Limitationsofth

isdataaresuchthatbreakfromcytotoxicchemotherapyafterfixedcourseisalsoacceptable,withinitiationofsecond-linechemo

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