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痛风达标治疗我国高尿酸血症与痛风患病率逐年上升高尿酸血症患病率痛风患病率朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2

):152-154.HUA痛风0.341.33HUA增加冠心病发生和死亡风险•26个研究共402,997例患者的系统回顾和Meta分析显示：•在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，HUA患者的冠心病总体发生风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1

.16。•SUA每增加60μmol/L，CHD死亡的风险增加12%。女性的相关性更为显著。ArthritisCareRes(Hoboken),2010,62:170-180.CHD事件CHD死亡率1.70(0.

80,3.30)1.83(0.69,4.56)0.73(0.52,1.02)1.02(0.69,1.51)1.08(0.90,1.31)1.11(1.00,1.55)1.10(0.77,1.57)1.04(0.90,1.17)1.25(0.78,2.02)1.18(0.62,2.28)

1.00(0.75,5.70)2.01(0.71,5.70)1.07(0.82,1.32)1.17(1.07,1.28)2.30(1.08,4.83)1.32(0.57,2.07)1.09(1.03,1.16)5.47(1.28,23.26)2.28(1.47,3.46)1.58(1.19,

2.10)1.52(0.89,2.59)1.62(1.01,1.30)1.16(1.01,1.30)1.12(0.90,1.38)1.62(1.06,2.60)0.93(0.53,1.61)1.02(0.56,1.74)1.02(0.

81,1.27)1.12(0.97,1.31)1.00(0.72,1.40)1.09(0.98,1.19)正常血尿酸高尿酸血症正常血尿酸高尿酸血症MenMONICAFraminghamARICChin-ShanReykjavickMRFITMONICA/KO

RAWomenFraminghamARICReykjavikChin-ShanCombinedRotterdamAtomicBmbSubtotalP=0.111SubtotalP=0.762Heterogeneity：P=

0.424OveralllP=0.424SubtotalP=???MenBelgianKMICIsearliMaleAtomicBombVHMPP-MMRFITChineseCohortBelgianWomenAtomicBombVHMPP-WChineseCohortS

ubtotalP=0.777SubtotalP=0.537Heterogeneity：P=0.003OveralllP=0.165Kaplan-MeierSurvivalfor148PatientsWithCHFCirculationJournalVol.70,August2006高

尿酸血症是急、慢性心力衰竭死亡的独立预测指标我国痛风达标现状令人堪忧痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧ChinJGenPract,October2009,Vol.8,No.1070%20%10%40%38%12%2.7%为何痛风难以“治愈”

？为何痛风如此难以痊愈？对痛风的诊治存在很大的随意性；最关键的原因还是降尿酸治疗不到位，即不达标。多数医生和患者只重视痛风急性期治疗，而忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防。AnnRheumDis.2012;0:1–6.如何提高

痛风痊愈几率？◆遵循指南，选择合理的血尿酸控制目标◆进行患者教育，提高患者用药依从性◆重视长期并发症，制定个性化治疗方案无论尿酸高低，都应积极降尿酸治疗高尿酸血症是痛风发作的根本原因，包括国内外各指南均指出，痛风发作后无论尿酸高低都应进行降尿酸治疗，急性发作期已经开始用的继续

用药无需停药。中国原发性痛风诊断和治疗指南急性发作期已服用降尿酸药物者发作时继续用药，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。美国风湿病协会指南2012美国ACR痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。英国风湿协会痛

风指南对于急性发作并且已经开始使用降尿酸药物的患者发作期间不可停药血尿酸越低，痛风复发率越低1.ArthritisRheum2004;51:321–5.2.2012AmericanCollegeofR

heumatologyGuidelinesforManagementofGout..ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446•入选267例有过＞1次发作史的痛风患者，研究发现，血尿酸＜300μmol/

L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸＜300μmol/L，以利于痛风石的溶解血尿酸越低，痛风石溶解越快•研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈

线性负相关，•将SUA保持在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。SUA浓度（μmol/L)EffectofUrate-LoweringTherapyontheVelocityofSizeReductionofTophiinChronic

GoutArthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.47,No.4,August15,2002,pp356–360DOI10.1002/art.10511痛风石溶解

速度（mm/月）预防足趾痛风石，需将血尿酸降得更低LindhorstE，VailTP，GuilakF，et81．Longitudinalcharacterizationofsyn—ovialfluidbiomarkersinthecaninemeniseee

tomymodelof06*teoarthritis[J]．OrthopRes，2000，18：269一80．μmol/L人体中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之间，有一定梯度。足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。膝关节腔内温度约为32℃,较

中心体温低5℃足趾关节腔内尿酸浓度超过268μmol/L(4.5mg/dl),即可能形成结晶沉淀尿酸达标治疗获益孙颖，姜林娣等，双能CT在痛风性关节炎诊疗中临床价值的再探索第二届东方痛风论坛（2012.09

）MichaelS.Hershfield.CurrOpinRheumatol.2009March;21(2):138–142.降尿酸改善胰岛素敏感性BL：基线PL：安慰剂BZ：苯溴马隆心衰患者中的临床研究慢性心衰患者常合并高尿酸血症苯溴马隆促尿酸排泄

，降低血尿酸水平，改善心衰患者胰岛素敏感性血尿酸下降水平与胰岛素抵抗改善指数呈正相关UricAcid-LoweringTreatmentWithBenzbromaroneinPatientsWithHeartFailure:noriIshida

,Double-BlindPlacebo-ControlledCrossoverPreliminaryStudyCircHeartFail.2010;3:73-81.降尿酸治疗改善心衰预后采用苯溴马隆50mg/天，心衰合并高尿酸血症（血尿酸>7mg/dl)患者，治疗8周后，结果：血尿

酸显著下降，尿尿酸明显增加；患者空腹胰岛素，HOMA-IR，肿瘤坏死因子-α水平明显改善(P<0.05)，从而改善心衰患者预后CircHeartFail.2010;3:73-81降尿酸延缓肾病发展AmJKidneyDis.2006;47:51-59入选肾功能不全的HUA患者，分为联合降尿酸

治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸组血肌酐增长率降低50%；降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。Theproposednewgoutclassificationcriteria敏感性特异性AUC全套标准0.920.890.95无影像学或无关节液

分析标准0.850.780.89兼顾敏感性和特异性的平衡，痛风分类标准的阈值分值为：大于或等于8分痛风治疗•抗炎治疗：缓解痛风发作、预防发作•降尿酸治疗：长期根治痛风的根本（目标血尿酸≤6mg/dl）•预防治疗

抗炎治疗•秋水仙碱•NASIDs•糖皮质激素•IL-1拮抗剂（二线用药）秋水仙碱机制•和中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，包括抑制趋化、粘附和吞噬•抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性粒细胞释放前列腺素和白三烯•抑制局部细胞产生白介素-6等，从而达到控制关节局部的疼痛、

肿胀及炎症反应秋水仙碱用法•初始一次剂量1.2mg（1.0mg）•1小时后单次附加0.6mg（0.5mg）•12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次）•疗程7-10天•内生肌酐清除率＜10不用，血透、肝功能不全不用,年龄＞70岁剂量减少50%•秋水仙碱不能通过透析糖

皮质激素•可采用口服、肌注、静脉或关节内注射•口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天后停药•或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药•顽固者静脉/肌肉注射：甲泼尼龙0.5-2mg/kg/d初始治疗无效•当初始单

药治疗无效（即治疗24小时内疼痛改善＜20%，或者治疗24小时后疼痛改善＜50%）•换用另外一种药物，或采用联合治疗（秋水仙碱+NSAID，秋水仙碱+激素，秋水仙碱+NSAID+激素）•仍然无效者，加用IL-1拮抗剂（阿那白滞素）重视预防痛风发作的治疗•降尿酸

治疗开始的同时预防治疗•无痛风石患者血尿酸达标后预防治疗3个月•有痛风石患者血尿酸达标后预防治疗6个月•快速达标在短期内会增加痛风发作预防发作的治疗药物：•秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）。低剂量NSAID。不耐受或有禁忌证或无效者，低剂量

泼尼松（≤10mg/d）痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.ArthritisCare&Research.20

12;64(10):1431-1446•传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量起始逐渐加量•2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情高尿酸血症成因降尿酸药物

种类促进尿酸排泄类药物抑制尿酸生成类药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物-尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药:活性炭类的吸附剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦降尿酸药物降尿酸药物对比药物名称用法用量不良发应

药物相互作用注意事项苯溴马隆50mg/次，1次\日，或遵医嘱可能有胃肠不适、腹泻，罕见肝损，国外报道发生率为1/17000作用可因水杨酸盐而减弱与降压、降脂和降糖药合用无相互影响多饮水，碱化尿液；适用于Ccr>20ml/min轻中度肾功能不全患者别嘌呤

醇常用剂量200-300mg/天，3次\日包括胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等。严重“别嘌呤醇超敏反应综合征”风险较高与增加尿酸的药物合用会减弱药效，与硫唑嘌呤合用有影响多饮水，碱化尿液；肾功能不全者需减量，Cc

r>20ml/min时只能用100mg/d非布司他40mg或80mg，1次\日最常见的为肝功能异常，严重皮疹及关节疼痛禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用不推荐无症状HUA，价格昂贵，非医保，最常见的为肝功能异常（3.5%）心血管副作用（血栓栓塞）

﹟2011年美国第四季度FDA的不良事件报告系统(AERS)数据库中有21例非布司他相关的心血管血栓栓塞不良反应报道，期中有8例死亡SFDA要求别嘌醇新版说明书改版以上是新版说明书在上方最醒目的位置用黑框框出的警示立

加利仙降尿酸疗效明显优于别嘌醇*苯溴马隆50mg-100mg降尿酸效果好于别嘌呤醇100mg-300mg治疗组，平均值5.1mg/dl*：p<0.01Azevedoet.al,internationalJofRA,Volume2014降低尿酸作用促排药效果更强立加利仙®作

用机制尿酸-转运蛋白（URAT-1）抑制剂立加利仙®代谢与排泄SAMEDICALJOURNAL9MAY1981DepartmentofNephrologyand.HaemodialysisUn!t,P

ostgraduateTeachingArmyHospital,Val-de-Grace,Paris,FranceA.MASBERNARD,.\w.,Professor苯溴马隆6-羟基苯溴马隆75%，1-羟基苯溴马隆25%排泄6%排泄94%肝脏细胞色素P4

502C9(CYP2C9)进行转化代谢，此代谢途径比经过P4503A4途径少见，故苯溴马隆（立加利仙）药物间的相互作用极小大部分通过胆汁和粪便排泄，少量经肾脏排泄，因此不增加肾脏的负担苯溴马隆未在美国上市美国指南中未见

到苯溴马隆的原因是：苯溴马隆在美国未上市，推荐非布司他也没有考虑药物经济学的因素，也为考虑亚洲、欧美国家种族的差别2012年美国风湿病学会痛风治疗指南评析JInternMedConceptsPract201

2，V01．7，No．62014年欧洲多国痛风诊治指南Recommendation5:ULTAllopurinolshouldbethefirstlineurate-loweringtherapy*;alternativestoconsidernex

tincludeuricosurics**(eg,benzbromarone,probenecid)orfebuxostatOnestudyshowedthatbenzbromaronewaseffectiveinpatie

ntswhofailedtoreachtargeturicacidonallopurinolRecommendation7:effectofcomorbiditiesondrugchoiceBothfebuxostat(80mg/day)andunadjustedbenzbromaron

e(100–200mg/day)resultedinahigherproportionofpatientsachievingtargetSUAcomparedwithrenalfunction-adjustedallopurinol(100–300mg/day)苯溴马隆也为一线药物。别嘌呤醇治疗达

标失败后仍显示很好的疗效与别嘌醇相比，苯溴马隆（100–200mg/日）治疗轻至中度肾损害患者（肌酐清除率大于30mL/min），可使更多患者达标，且安全性良好。立加利仙®众多指南推荐立加利仙用于轻中度肾功能不全患者台湾指南2013年内分泌中国专家共识2014欧洲多国痛风诊治指南中国原发性痛

风诊疗指南BSR&BHPREULAR谢谢观赏！Thankyou