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护理查房ICU周礼凤基本信息•姓名:杨**性别：女•年龄：84岁民族：汉族•主诉：咳嗽、咳痰1天，加重伴呼吸困难1小时•入院诊断：肺部感染，呼吸衰竭•入院时间：2015-06-13•费用类别：离休既往史及既往治疗史•既往史：椎基底动脉供血不足10年、冠心病5年，抑郁症10年

，高血脂1年，胆囊结石，右股粗隆间骨折术后，无过敏史。•既往治疗史：1月前住院期间曾出现肺部感染、泌尿系感染，对症处理好转。入院评估•生命体征：T：36.3℃P：82次/分R：35次/分BP：153/69mmHg•压疮评分：11分自理评分：0分跌倒评分：2分•肛周淹红明显，

散在皮损，留置尿管，多汗，骶尾皮肤软布隔开，肛周涂红霉素软膏。入院情况：•入院时（6-13）–化验：白细胞：6.7g/l白蛋白：38.2g/l血红蛋白：116g/l肌酸激酶：22u/l–血气分析：PH:7.43PCO2:36mmHgPO2:58mmHgSO2:89%乳酸正常–

入科胸片：1、两肺符合慢性支气管炎继发感染2、右肺肺结核硬化灶3、心影增大。入院治疗情况：•06-13充分雾化、吸痰，SO2:97%R：25次/分•06-20精神好，生命体征平稳。鼻导管5l/min,肛周淹红，散在皮损已结痂，压疮评分：12分。•06-25患者感染控制，停

用抗生素。•06-26胸片双肺符合慢性支气管炎影像改变，较前好转。•06-29皮肤仍发红，皮损好转，停用红霉素，清洁皮肤后，使用3M液体敷料，皮肤皱褶处涂爽身粉。自理评分10分。现存主要护理诊断清理呼吸道无效•与痰液粘稠有关•痰液粘稠，无力咳出气体交换受损•肺部感染所致的呼吸道阻塞

有关•不能自主咳痰焦虑•与进入陌生环境有关•烦躁、间断睡眠排尿习惯改变•与留置尿管有关现存主要护理诊断皮肤完整性受损•表现肛周淹红，散在皮损营养失调：低于机体需要量•与患者进食少有关自理能力缺陷•与长期卧床有关•生

活不能自理感染•于置管多有关•胸片回报：两肺炎症护理措施1：环境温度18-22℃，湿度45-55%，床头抬高30-45度，观察患者呼吸及氧合情况，保持气道通畅，评估痰的色，量，粘稠度。2小时翻身遵医嘱做雾化，拍背，指导患者咳痰，观察排痰效果。有异常通知医生。2：减轻焦虑：多关心患者，加

强与患者和家属的沟通，解释疾病知识和相关治疗，帮助树立信心，操作前向患者解释清楚，取得配合，减少影响睡眠的相关因素，以保证患者病情稳定。3：留置导尿期间保持尿管通畅，避免扭曲、受压，观察尿液性质，每日为患者做好尿道口护理，尿管有分泌物时及时清洁，

保持皮肤干燥，勤观察皮肤情况。4：饮食：遵医嘱给患者肠内营养。护理措施5：入科时及每周二做好Braden评分，每2小时翻身，翻身时检查患者皮肤情况，避免压迫管路，保持床单元清洁，患者肛周淹红，散在皮损，给予清洁，保持干燥，

必要时请皮科会诊，勤观察周围皮肤情况。6：做好生活护理，使患者的生活得到满足，每日做好生活护理，注意倾听患者主诉，并随时根据患者主诉调整舒适卧位。循证问题失禁性皮炎（IAD）的护理？年龄：全球75岁以上的老年人中，高

达40%受失禁问题困扰[3]生活自理能力：Bliss在59558名家庭护患者发现59.8%的患者有失禁问题。老龄化对皮肤的影响更易受到外界机械损伤表皮层萎缩真皮层萎缩皮脂腺分泌↓弹性纤维、肌层蛋白↓血管、神经末梢↓感

知觉↓调节体温↓皮肤干燥起皱敏感性↑循证问题失禁性皮炎（IAD）的护理？年龄：全球75岁以上的老年人中，高达40%受失禁问题困扰[3]生活自理能力：Bliss在59558名家庭护患者发现59.8%的患者有失禁问题。失禁性皮炎护理——文献1、IAD是由于皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵蚀

中，导致会阴部、肛门周围皮肤受损（发红、发亮、散布着红疹、表皮破损），严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题[1]。2、Gray[2]认为IAD的发生与6个危险因素有关：长期暴露在湿性环境；大小便失禁；限制装置的使用；碱性PH；病原体的感染和过度繁殖；摩擦力

。3、IAD严重程度评估量表[3],[4]分为三个等级：轻度为皮肤干燥、完整没有水泡，呈边界不清的粉色或发红区；中度为皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损、渗液或渗血，患者抱怨有疼痛感；重度为受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色，伴渗出或出血。失禁性皮炎护理——文献4、IAD

治疗护理过程中强调采用清洁、保湿、使用皮肤保护剂等措施，可以有效减少IAD的发生。[5，6]5、会阴部皮肤的清洗液应接近于皮肤的弱酸性PH值（PH5.4－5），建议清洗液为中性或弱酸性（接近于PH5.5

），有助于减少皮肤的损伤。[7]对于脆弱皮肤来说，免冲洗的皮肤清洗液会更安全。[8]使用免冲剂可缩短护理人员的工作时间(平均减少9min)，提高效率。[9]6、对于皮肤干燥的患者来说，常规性的使用滋润产品是非常必要的，它可以提高皮肤

的水合作用并降低其他的如皮肤撕脱的发生率[10]失禁性皮炎护理——文献7、美国伤口造口和失禁护理协会2003年发布的临床操作指南建议保持失禁皮肤皮肤局部干燥和在一段失禁时间后应用皮肤保护剂。皮肤保护剂的使用可以有效预防IAD的发生，降低IAD的发生

率.[4，11]8、失禁患者使用保湿剂和保护剂是为了修复和增强皮肤的屏障，防止尿液和粪便中水及刺激物对皮肤的刺激和损害。[12]9、创面保护膜无助于真菌性肛周皮炎的预防，保持局部皮肤清洁干燥及抗真菌药物局部外涂肛周皮肤不可

忽视。[18]失禁性皮炎护理——文献9、失禁护肤用品：①康惠尔透明贴主要成分由亲水能力的羧甲基纤维素钠和过敏性医用粘胶制成，可吸收少到中量的渗液，具有部分清创的作用，可用于失禁性皮炎的护理。[13]②3M液体敷料可用于预防和治疗轻度IAD

。[14]③湿润烧伤膏内成分具有使创面湿润，清热解毒，活血化瘀，去腐生肌、止痛、抗感染等作用。[15]④梅美銮等[16]联合应用炉甘石加制霉素片，，对肛周湿疹具有良好的消炎、止痒、收敛，以减少组织红肿和渗出。⑤Denat等[17]的对照试验

显示使用造口袋可以降低IAD的发生率。王芳等[18]的试验显示肛门贴造口袋是大便失禁病人的最佳选择。失禁性皮炎护理流程：1、评估：入院后采用会阴评估工具[3,18](PerineralAssessmentTool,PAT)评分2、无皮肤问题，评分﹤7分做好预防措施；≧7分采用隔

离措施3、有皮肤问题：①评估患者皮肤情况（与压疮区分）②确认为IAD，识别分级③给予防护措施及护理4、评价护理效果失禁护理分期具体描述干预及护理高危险性局部组织皮温较高，颜色轻微改变，可以不发红，患者有

失禁、腹泻或认知降低。清洁皮肤后使用硅油或凡士林涂抹；进行膀胱及直肠功能锻炼；寻找失禁的原因轻度皮肤干燥、完整没有水泡，呈边界不清的粉色或发红区；处理同上中度皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损、渗液或渗血，患者

抱怨有疼痛感；处理同上；增加翻身次数；避免潮湿及摩擦重度局部组织皮温较高，颜色轻微改变，可以不发红，患者有失禁、腹泻或认知降低。处理同上；应用隔离措施；真菌性皮疹可以发生在轻、中、重各期，受损皮肤边界有

丘疹样红色斑点，患者主诉瘙痒。应用抗真菌药物，实施IAD的各期措施病人皮肤护理：皮肤分级：中度：皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损（结痂）1、盐水清洁2、涂红霉素软膏3、软布隔开2015-06-20皮肤分级：中度：皮肤出现亮红色，局部皮

肤出现破损1、盐水清洁2、涂红霉素软膏3、软布隔开无图片保留2015-06-13皮肤分级：轻度：皮肤干燥、完整没有水泡，呈边界不清的粉色或发红区1、盐水清洁2、3M液体敷料2015-06-29参考文献：【1】BlackJM,GrayM,BitsDZ,etal.M

ASDPart2dermatitisandintertiginousdermatitis:Aconsensus[J].MyContinenceNurs,2011'38(4):359-370.【2】GreysonB,BushNE.Distressing

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trolledclinicaltrial[J].jWoundOstromyNurs,2011,38(6）：627-634.【6】李琦慈，吕春梅，莫韵妹，等，集束护理预防腹泻病人肛周皮炎的效果观察[J].当

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护理，2009,7（5）:1227【14】钱慧玉，徐文亚，翁亚娟，3M伤口保护膜联合造口粉在治疗失禁性皮炎的应用[J].现代临床护理，2012,11（8）：34-35.参考文献：【15】刘慧莲，，李章红.美宝湿润烧伤膏在小儿包皮环切术后的应用[J].护理学报.

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rhaeghe,S.,Heyneman,A.,&Defloor,T.(2009).Preventionandtreatmentofincontinence-associateddermatitis:Literaturer

eview.JournalofAdvancedNursing,65(6),1141-1154谢谢压疮与失禁性皮炎的区别压疮失禁性皮炎原因剪切力、摩擦力、压力等潮湿的环境部位骨隆突处会阴、肛周、皮肤皱褶处发生组织和血管缺血缺氧性病变失禁物质刺激产生的

炎性反应发展趋势自下而上的损伤、起源于深部组织，并向表面进展自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展形态单一，多呈圆形，边界清楚多呈弥散性，镜面性，边界不清深度出现III,IV期较深伤口多为浅表性坏疽易发生坏疽不发生坏疽边缘非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐

肉红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相同IAD严重程度评估量表[3],[4]分为三个等级：➢轻度为皮肤干燥、完整没有水泡，呈边界不清的粉色或发红区；➢中度为皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损、渗液或渗血，患者抱怨有

疼痛感；➢重度为受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色，伴渗出或出血。✓高危险性：局部组织皮温较高，颜色轻微改变，可以不发红，患者有失禁、腹泻或认知降低。✓真菌性皮损：可以发生在轻、中、重各期，受损皮肤边

界有丘疹样红色斑点，患者主诉瘙痒。IAD分级IAD评估-会阴评估工具(PerineralAssessmentTool,PAT)3分2分1分刺激物类型成形便和/或尿液软便和/或尿液水样便和/或尿液刺激物持续时间床单/

尿片至少每8小时更换一次床单/尿片至少每4小时更换一次床单/尿片至少每2小时更换一次会阴皮肤状况皮肤剥落/腐蚀糜烂合并或不合并皮炎皮肤红斑/皮炎合并或者不合并念珠菌感染皮肤干净、完整作用因素（低白蛋白、抗生素治疗、管

饲、难辨梭状芽孢杆菌感染等）3个或更多作用因素2个作用因素0-1个作用因素注：4-6分属于低风险：7-12分属于高风险