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哈医大二院心血管病医院室间隔穿孔的介入治疗及时机选择哈医大二院心血管病医院于波哈医大二院心血管病医院简述急性心肌梗塞侵及室间隔者约占63～70％，但引起室间隔穿孔者仅1～2％。一般发生在急性心肌梗塞后1-2周内，其中60％发生在5天内，90％的发生在10天内。哈

医大二院心血管病医院简述穿孔后心功能减退，25％当天死亡，50～60％第一周内死亡，80～90％2个月内死亡，仅7％病例能生存超过一年。哈医大二院心血管病医院穿孔大体标本穿孔直径分别为1.5，2.0，1.0，2

.5cm；其中，病人1有后乳头肌坏死，病人2形成室壁瘤。哈医大二院心血管病医院GUSTO-I实验（全球闭塞性冠脉实验调查）◼参与研究：15个国家，1081个研究单位，41021人。◼室间隔穿孔➢发生率：0.2%；➢发生时间：平均为1天；➢30天死亡率：7

3.8%；➢危险因素：高龄、女性、前壁心梗、既往无吸烟史。Circulation2000;101;27-32哈医大二院心血管病医院◼Kuo-HoYeh,MorganFuandChiung-JenWuHon-KanYip等人研究表明：➢室间隔穿孔的危险因素

包括✓高龄、女性、前壁心梗、既往无吸烟史（同上一研究）✓低体重Chest2004；125;1622-1628危险因素哈医大二院心血管病医院病理生理梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，加速梗死的心肌破坏。存在壁内

血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。室间隔破裂形态学上分为单纯型和复合型。单纯型是指在室间隔上出现一个直接通道，穿孔两侧处于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的匍行通道，常致大量出血。哈医大二院心血管病医院治疗◼外科手术治疗◼介入封堵治疗哈医大二院心血管病医院外科困惑如室间隔

缺损位于心尖区，有部分左心室梗死区已形成室壁瘤，则手术十分困难。急性室间隔穿孔处左心室面往往大于右心室面，如经右心室切口进路，在诸多肌小梁间不易找准穿孔的边缘，修补十分困难。哈医大二院心血管病医院国外介入治疗现状德国L

eipzig大学心脏中心HolgerThiele1,CarlKaulfersch等人研究——目前最新、最全面研究EuropeanHeartJournal(2009)30,81–88哈医大二院心血管病医院国外介入治疗现状➢病人数：2003年9月-2

008年2月，29例室间隔穿孔病人；➢梗塞至穿孔发生时间：平均2天（1-4.5天）；➢手术时机：穿孔发生到介入封堵时间平均为1天；➢年龄：平均72岁（48-84岁）；➢随访时间：平均730天；哈医大二院心血管病医院国外介入治疗现状◼操作过程➢穿

刺股动脉，置入6-8F鞘；➢应用诊断性右Judkins或多功能导管自左室侧通过缺损；➢送入软的长导丝至肺动脉或上腔静脉；➢应用圈套器拉出导丝建立轨道；➢经颈内静脉送入输送鞘管及封堵器；哈医大二院心血管病医院国外介入治疗现状➢封堵器：包括Amplatz

erASD及VSD肌部及PI封堵器，➢介入成功率：86%；➢Qp/Qs：由术前3.3降至术后1.4➢并发症：残余分流、左室破裂及封堵器栓塞等发生率41%；➢30天生存率：35%；➢死亡率：心源性休克与非

心源性休克相比死亡率为88%：38%；EuropeanHeartJournal(2009)30,81–88哈医大二院心血管病医院病人一般资料哈医大二院心血管病医院封堵及随访哈医大二院心血管病医院国内介入治疗◼国内较大的介入中心开展数例到十余例不等

的介入治疗；◼我中心总数：14例（外院3例）；死亡：2例。生存时间最长达5年。哈医大二院心血管病医院我中心开展情况单个穿孔哈医大二院心血管病医院AMI致肌部室缺（病例1）哈医大二院心血管病医院病例1：5年后随访哈医大二院心血管病医院病例2◼68岁女患，发作性胸痛10余天、气短4天。◼入院情况：

心率100次/分、Bp110/80mmHg;胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级粗糙收缩期杂音◼ECG：V1-4ST段抬高与T波融合成单向曲线，V1-3Q波形成；◼UCG：LA37mm,LV55.6mm,RV16mm.室间隔下2/3瘤样外膨，破口4.5mm.◼诊断：急性前壁心肌梗死，并

发室间隔穿孔。◼治疗：药物治疗心衰，病情基本稳定1个月后进行室间隔穿孔封堵治疗。哈医大二院心血管病医院病例2哈医大二院心血管病医院两处穿孔哈医大二院心血管病医院病例3◼64岁，男患，1个月前患AMI，并发室间隔穿孔，出现心力衰竭。经药物治疗病情基本稳定。入院查

体：胸骨左缘3、4肋间可闻及5/6级粗糙收缩期杂音。◼超声心动图：室间隔近心尖部连续中断10mm，心尖部无明显残端。◼冠状动脉及左心室造影：左前降支近段95%的局限性狭窄；室间隔尽心尖部2处穿孔，上方破口约8mm、下方破口约10mm；◼

入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，并发室间隔穿孔◼治疗：➢介入封堵治疗：分别应用14mm及16mmAmplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵成功。➢因经济原因欲择期行冠脉支架术。哈医大二院心血管病医院病例3哈医大二院心血管病医院外伤室间隔穿孔哈医大二院心血管病医院哈医大二院心血管病医院国内介

入操作过程◼左心室造影◼建立动静脉轨线：颈静脉或股静脉途径◼鞘管选择：选用房缺或室间隔缺损输送鞘；◼堵塞装置的安放：⚫顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经VSD达左室安置堵塞装置；⚫逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。◼封

堵器选择：腰部长度7mm的肌部室间隔缺损封堵器或腰部长度10mm专用封堵器进行封堵。哈医大二院心血管病医院观点◼传统观点：急性心梗后短期内心肌脆弱，不能安全地进行室间隔修补，应当推迟4到6周手术，这时心肌组织水肿基本消

退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。◼目前观点：破裂后1周内病死率为70％，能够等到1个月后手术的患者仅为15％，故主张早期治疗。ACC/AHA对于急性心梗治疗的最新指导标准是：应对室间隔破裂的患者进

行急诊手术，而不管临床状况如何，因而，介入封堵是否应该尽早实施值得探讨。哈医大二院心血管病医院