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头晕的鉴别诊断及治疗头晕的诊断及治疗2006年中国后循环缺血的专家共识2009年头晕的诊断流程建议2010年眩晕诊治专家共识头晕的概念◼眩晕特异性症状：周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，各方向皆有，头活动后加重—

—真性眩晕/旋转性眩晕（是前庭病变的特点）◼失衡不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转◼头重脚轻漂浮、晕或摇摆感◼晕厥前一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉头晕的诊断病史最重要•区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因•几乎所有眩

晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问眩晕病史要点➢症状特点➢耳科症状➢神经系统症状非眩晕的头晕病史要点➢个人史、系统疾病、精神状况问诊要点◼患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕◼发病形式◼病程◼伴随症状与体征（耳

鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）◼促发、加重、缓解因素◼如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等◼个人史（疾病、药物、外伤）体检要点生命体征、脑神经、听力、共济运动辅助检查眩晕者常规做Dix-Hallpike(变位性眼震实验)检查

神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）头晕的诊断头晕的主要病因头晕眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的

4～5倍前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、

躯体化障碍）多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病

、药物副作用）约占半数良性位置性眩晕(BPPV)定义：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。分类：后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。机制：半规管里的钙碳酸盐结晶碎裂引起的。当头处于某种位置状态

时，这些碎裂的结晶滑到最低的位置，并对内淋巴系统形成一种动力冲击作用，影响到半规管里的毛细胞，最后导致眩晕症状和眼球震颤。特点：在头部处于某一位置后到出现眩晕症状之间大约有2～20s的潜伏期。眩晕症状持续的时间不超过1min。连续的头部运动后眩晕的程度会一次比一次减轻(易疲劳性)。

这种症状往往可以复发。良性位置性眩晕(BPPV)Dix－Hallpike变位性眼震试验患者坐于检查台上，检查者将患者头部向右转45°，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后垂悬于床外，与水平面呈30°；BPPV者

，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震。Rollmaneuver滚转试验：患者坐于检查台上，迅速取平卧位，头部及身体向左侧做90°桶装滚动，回复平卧位，再向右侧做90°桶装滚动；BPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼

震。前庭神经元炎前庭神经元炎:亦称流行性眩晕、流行性神经迷路炎、急性迷路炎或前庭麻痹症。病因尚未清楚，可能系病毒感染所致，病前常有上呼吸道感染,病变部位可能在前庭末梢，或前庭神经，或前庭神经核，故命名为“前庭神经元炎”。本病好发于30～

50岁，两性发病率相等，头部转动时眩晕加剧，多伴有水平性眼震，快相向健侧，可伴恶心及呕吐，通常无耳鸣或听力减退。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱，部分病例痊愈后前庭功能逐渐恢复。眩晕于几小时至几日内达高峰，后

渐减轻，多数持续2～6周痊愈，少数病例可复发。前庭神经元炎◼急性发病,病前有病毒感染史◼儿童相对较少◼自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）◼持续数天，之后仍有数天不稳感◼病耳前庭反应减弱(冷热试验)治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复

训练美尼埃病定义：反复发作的旋转性眩晕、感音神经性听力损失，耳鸣和耳胀满感。发作间期无眩晕。主要组织病理表现为膜迷路积水。诊断：（1）反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震。（2）

至少一次纯音测听为感音神经性听力损失。早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。（3）耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化。（4）可有耳胀满感（5）排除其它疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血

不足和颅内占位性病病变等引起的眩晕。美尼埃病◼突发，反复发作，严重眩晕◼低频听力丧失◼低调耳鸣◼耳部涨满感◼眩晕持续数小时至数天◼听力丧失可以进展◼妊娠妇女易患治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体

征◼“椎基动脉供血不足(VBI)”◼脑中风：小脑、脑干梗死、出血◼多发性硬化◼小脑病变◼脑肿瘤◼药物源性◼其它少见原因◼椎基动脉供血不足(VBI)的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这

些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。关于PCI◼后循环(posteriorcerebralcirculation

)又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。◼后循环缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。◼头晕和眩晕是PCI的常见症状

◼基于以上认识国际上已用PCI概念取代了VBI概念。◼大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非PCI颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因◼对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。◼绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床

表现，极少只表现为单一的症状或体征。◼症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。◼体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、

跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。◼特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。可能损害前庭的药物：➢卡马西平➢苯妥英钠➢汞/铅/砷等重金属➢有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷➢急性

酒精中毒药物源性眩晕常见的耳毒性药物有:➢氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素➢磺胺类➢顺铂、氮芥和长春新碱等➢奎宁➢大剂量水杨酸盐➢速尿、利尿酸等➢部分耳部外用药药物源性眩晕其他少见的中枢性眩晕➢偏头痛性眩晕➢癫痫性眩晕➢颈性眩晕➢外伤后眩晕偏头痛

性眩晕25%的偏头痛患者有眩晕◼眩晕持续数秒到数天◼不伴有听力问题◼伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）治疗：止吐、抗晕、安定曲坦类、麦角类目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他

疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势、理疗、局部封闭颈性眩晕其它头晕相关疾病精神疾患及其它全身疾患相关性头晕头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸

、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。全身疾病性头晕：自身不稳感—血液病(白血病贫血等)—内分泌病(低血糖、甲减或甲亢进等)—心脏疾病，射血减少，低血压性—各种原因的体液离子、酸碱度紊乱—眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)晕厥◼定义：是突然发

生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。◼分类及常见疾病1．血管神经性晕厥常见于血管抑制性晕厥，又称自主神经(植物神经)功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕

厥等。2．心源性晕厥常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。3．脑源性晕厥常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎—基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。眩晕的治疗➢病因治疗至关重要➢近1/4的眩晕难以明确原因➢对

症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受止吐控制心悸等症状解除恐惧心理治疗原则常用的前庭抑制剂•抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩晕停、倍他司汀等•抗胆碱能：东莨菪碱•苯二氮卓类止吐剂•苯酰胺衍生物：胃复安•吩噻嗪类：氯丙嗪•丁苯酮发

作期常用药物•前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用•应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立•当患者的急性期症状控制后就应该停用•不能用于前庭功能永久损害的患者•非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题其它药物➢对象：因前庭功能低下或丧失

而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效➢目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉➢常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等前庭康复训练后循环

缺血按照急诊处理◼立即抗血小板治疗◼可以他汀治疗◼积极血管检查◼尽早二级预防◼决不能当作“慢性缺血”予以“活血化瘀”精神障碍性头晕治疗◼药物选择：◼TCA（三环抗抑郁药）◼SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）◼SNRI（选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂）◼疗程◼6-

12月重要经验头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎--发热NCT/MRI（III

）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中--+CT（I）骨折出血颅高压迷路震荡+--