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头痛的诊治主题医学知识宣讲头痛定义⚫头痛：指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛⚫颅面痛：头颅下半部，如面部、舌部和咽部的疼痛头痛的诊治主题医学知识宣讲2头痛分类根据（IHS-ICD－II,2004）分：⚫原发性头痛——四大类：１、

偏头痛；２、紧张型头痛；３、丛集性头痛和其它三叉神经性头痛；４、其它不可分类的原发性头痛⚫继发性头痛：如外伤、颅内外血管病、非血管性颅内疾病、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、头面部结构病变、精神疾病等所致的头痛⚫颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛:如痛性

眼肌麻痹等头痛的诊治主题医学知识宣讲3偏头痛⚫偏头痛（Migraine）是一种具有发作性、周期性和家族性特征的一侧或两侧搏动性头痛，属于神经血管功能障碍所致的原发性头痛⚫好发年龄以20-45岁，发病随

年龄呈逐渐下降趋势⚫女性多于男性，男女比例为1：2-3⚫患病率：2007年美国，77879人的研究结果：年患病率11.77%，男性5.6%，女性17.1%，年发病率约20/1万头痛的诊治主题医学知识宣讲4偏头痛分型2004年，国际头

痛协会（InterntionalHeadacheSociety,IHS）推出了第二版头痛疾病的国际分类（ICHD－II）将偏头痛分为六类：无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛的并发症、很可能的偏头痛。与对19

88年IHS第一版分类相比，对有先兆偏头痛重新进行了分类，同时去除了眼肌型偏头痛（被归入颅神经疾病的一种），增加了慢性偏头痛的诊断头痛的诊治主题医学知识宣讲5无先兆偏头痛（曾称普通偏头痛）诊断标准（1）头痛特点：符合单侧性；搏动性；中重度；随日常活动加重或头痛

时避免散步、上楼等日常活动）四项中的二项以上；（2）头痛发作持续时间：4～72h；（3）头痛期间伴随症状：有恶心和或呕吐、畏声畏光中的一组以上；（4）头痛发作次数：有5次以上特点的头痛发作；（5）排出标准：不能归因于其它疾病头痛的诊治主题医学知识宣讲6有先兆偏头痛（即

典型偏头痛）有先兆偏头痛（即典型偏头痛）又分6个亚型1、伴典型先兆的偏头痛性头痛2、伴典型先兆的非偏头痛性头痛3、典型先兆的不伴头痛4、家族性偏瘫性偏头痛（FHM）5、散发性偏瘫性偏头痛6、基底型偏头痛（曾称基底动脉型偏头痛、基底性偏头痛）头痛的诊治主题医学知识宣讲7偏头痛的治疗⚫急性

头痛处理：目的是迅速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能⚫生活方式调节与预防药物治疗：目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性期发作治疗的疗效头痛的诊治主题医学知识宣讲8急性期用药原则⚫根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况

及其他因素综合考虑。⚫可采用阶梯法选药，首选NSAIDs，效果不佳，再改用偏头痛特异性药物。⚫亦可分层选药，轻中度头痛、严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs；中重度头痛、对NSAIDs反应差直接选用偏头痛特异性药物。有严重的恶心和呕吐时，选用胃肠外给药更佳。⚫急性期治

疗应尽早开始⚫儿童偏头痛发作宜使用一般止痛剂，首选对乙酰氨基酚头痛的诊治主题医学知识宣讲9急性期非特异性治疗药物非特异性治疗药物包括：（1）非甾体类抗炎药（NSAIs），如对阿司匹林、布洛芬、萘普生等，适用于轻度偏头痛患者，可作为偏头痛急性发作的首选药物；（2）止吐剂等

（3）巴比妥类、苯二氮卓类等镇静药，如可使病人镇静、入睡，醒转后偏头痛已消失；（4）阿片类药物；（5）其它头痛的诊治主题医学知识宣讲10急性期特异性治疗药物特异性治疗药物有：⚫曲坦类药物：为选择性5-HT1B/1D激动剂，近年来偏头痛治

疗最大的进步在于曲坦类药物的应用⚫麦角胺制剂：非选择性5-HT受体激动剂，同时还作用于其它受体如5-HT1A/2A受体、多巴胺和肾上腺能受体，较曲坦类更易造成心血管副作用，现已少用头痛的诊治主题医学知识宣讲11顽固性偏头痛治疗⚫肾上腺皮质激素：对难以缓解的偏头痛持续状态可有戏剧性效

果。如地塞米松20mg缓慢静脉注射，1小时内偏头痛缓解率为72%。机制可能是减少某些递质如5-HT、前列腺素及单胺类物质的释放，减轻炎症反应⚫丙戊酸钠：静注300mg，可使1/2患者的偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻⚫高压氧治疗：其机理可能通过增加脑组织血氧含量，改善脑组织缺氧状态

，同时降低二氧化碳分压，阻止血管扩张，减轻组织水肿，并作用于5-HT系统和影响周围神经肽含量，从而缓解和消除头痛⚫肉毒毒素A局部注射⚫星状神经节阻滞头痛的诊治主题医学知识宣讲12预防用药适应症⚫近3个月平均每月发

作至少2次或头痛日超过4d⚫急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗⚫每周至少使用2次以上的镇痛药物⚫特殊类型的偏头痛、先兆期过长的偏头痛或偏头痛梗死⚫月经性偏头痛⚫患者的倾向头痛的诊治主题医

学知识宣讲13预防用药原则（1）排除止痛药物的滥用；（2）循证地选择疗效确切且不良反应少的药物；（3）从小剂量开始，逐渐加量；（4）在4—8周内综合评估疗效；（5）应坚持足够的疗程，一般为3—6个月；（6）确立正确的预防期望有助于提高治疗顺应性（7）个体化原则头

痛的诊治主题医学知识宣讲14预防治疗常用药物⚫β受体阻滞剂——抑制去甲肾上腺素释放，延缓蓝斑神经元点燃，调节5-HT系统，能其中普萘洛尔有较多的循证医学证据⚫钙离子拮抗剂——抑制血管平滑肌收缩，降低5-HT释放，干预CSD传导，和神经血管炎症，预防神经元缺氧，其中

盐酸氟桂利嗪循证医学证据较多⚫抗癫痫药，如丙戊酸和托吡酯⚫三环类抗抑郁药，如阿米替林⚫5-HT拮抗剂，如苯噻啶⚫其他：大剂量维生素B2、镁剂、肉毒素A局部注射及中药头痛的诊治主题医学知识宣讲15丛集性头痛分类国际头痛协会（IHS）推出了第二版头痛疾病的国际分类

（ICHD－II）将丛集性头痛分为两类：阵发性丛集性头痛（EpisodicClusterHeadache,ECH)：头痛发作持续1周至1年的丛集期，丛集期之间由持续至少一个月的缓解期分隔；慢性丛集性头

痛（ChronicClusterHeadache,CCH)：几乎每天均有头痛发作，持续1年以上而无缓解期或缓解期少于1月头痛的诊治主题医学知识宣讲16丛集性头痛诊断标准1、严重单侧眼眶周围疼痛，持续15～180分钟；2、头痛时至少

伴随一下症状之一：同侧结膜充血和或流泪、同侧鼻充血和或流涕、同侧眼睑水肿、同侧前额及面部出汗、同侧瞳孔缩小和或上睑下垂、躁动不安；3、发作频率：两天发作1次至每天发作8次；4、至少有5次以上具备以上特点的头痛

；5、排出标准：不能归因于其它疾病头痛的诊治主题医学知识宣讲17丛集性头痛急性期治疗⚫首选吸纯氧15分钟以上，氧流量至少7L/min，⚫6mg舒马曲坦皮下注射（疼痛剧烈故选择起效快的剂型），10分钟起效，注意事项同偏头痛

治疗。⚫麦角胺（气雾剂），缺血性心、脑血管病患者、高血压、肝肾功能不全以及孕妇均不宜使用。⚫利多卡因滴鼻能消除一次发作。头痛的诊治主题医学知识宣讲18丛集性头痛预防治疗⚫去除诱因；⚫抗组织胺药物：苯海拉

明、异丙嗪等；⚫钙拮抗剂：维拉帕米120mg,3-4次/日。⚫碳酸锂：起始量300mg/d，在预期头痛前数小时服用，数天加至300mg/d，2次/日，但要经常检测血药浓度，使之保持在0.7-1.2mg/L；⚫激素：强的松、地塞米松、甲强龙，可

口服或静滴；⚫其它药物：托吡酯、苯噻啶等。⚫手术治疗：药物无效的CCH，可选择手术治疗头痛的诊治主题医学知识宣讲19紧张型头痛分类⚫紧张型头痛包括偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛、慢性紧张型头痛；很可能的

紧张型头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲20偶发性紧张型头痛诊断标准A.以前至少有10次符合以下B-D标准的头痛发作.平均每月发作少于1天（每年少于12天）B.头痛持续时间30分钟-7天C.至少有以下2个疼痛特点:

（1）双侧头痛（2）呈压迫性或紧束样疼痛（非搏动性）（3）轻或中等强度（4）爬楼或类似活动后疼痛不会加重头痛的诊治主题医学知识宣讲21偶发性紧张型头痛诊断标准Ｄ、符合以下两条：１、没有恶心或呕吐（可有厌食）２、无畏光和厌声（可有其中一项，但一般没有）Ｅ、必须排除其它继发性头痛，特

别是颅内压增高性疾病。头痛特点不会改变，神经系统检查及辅助检查无特异发现头痛的诊治主题医学知识宣讲22频发发作性紧张型头痛诊断标准与偶发紧张型头痛类似发作10次以上，平均每月发作≥1天＜15天（每年≥12天＜180天）3个月以上头痛的诊治主题医学知

识宣讲23慢性紧张型头痛诊断标准慢性紧张型头痛：每次头痛持续30分钟至7天，至少发作10次以上，平均每月发作≥15天（每年≥180天）3个月以上头痛的诊治主题医学知识宣讲24紧张型头痛治疗非药物治疗：去除心理因素，松弛治疗、物理疗法、生物反馈等；

药物治疗：一般止痛剂如阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物，适用于发作性TTH，特别是偶发性，但要避免造成药物滥用性头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲25紧张型头痛预防治疗预防性治疗适用于频发性及慢性TTH，具体有：(1)抗抑郁药：主要是三环类:阿米替林、多虑平等，也可

使用SSRIs(2)肌松剂：乙哌立松（妙纳）、巴氯芬等（3）抗癫痫药，如丙戊酸（4）肉毒素A局部注射头痛的诊治主题医学知识宣讲26对于下述头痛诊断应慎重⚫有生以来第一次或最重的头痛⚫50岁以后才发生的头痛⚫有阳性体征的头痛⚫症状和体征进行性加重⚫头位改变、咳嗽、憋气后头

痛加重⚫从睡眠中痛醒⚫头痛的性质发生变化头痛的诊治主题医学知识宣讲27Case1⚫女性,31岁，教师，从十几岁开始，每个月大约三次鼻源性头痛，表现一侧眼眶后压迫性、搏动性头痛，中重度，伴恶心、畏光、畏声、鼻塞，有时

伴流涕，活动后加重，天气变化及月经可诱发。病人诉说母亲及一姐妹有鼻源性头痛病史。治疗鼻窦疾病的药物可减轻头痛。头痛大约持续24小时，并需要卧床休息。过去史有多次发作焦虑病史，有特发性震颤史⚫神经系统检查无异常发现诊断是什么？推介何种治疗？头痛的诊治主题医学知识

宣讲291.该患者鼻源性头痛正确吗？是普通型偏头痛，其头痛特征在偏头痛中的比例：单侧60%，搏动性85%，中重度80%，恶心80%，畏光和畏声80%。2.鼻塞、流涕与头痛有关系吗？45%的偏头痛患者在发作时会有至少一个自主神经症状（流泪、眼发红、上睑下垂、眼睑

浮肿、鼻充血、流涕）3.患者头痛有何诱发因素？85%的偏头痛病人有诱发因素，50%的女性诉月经是一个诱发因素，约50%的偏头痛诉天气是诱因。另外睡眠不足，强光，饥饿，饮酒常见。4.有广泛性焦虑和特发性震

颤，与偏头痛有关系吗？是的，许多疾病与偏头痛共患倾向，不是巧合，包括：卒中、癫痫、雷诺综合症、特发性震颤、焦虑抑郁，二尖瓣脱垂，卵圆孔未闭等头痛的诊治主题医学知识宣讲30Case2⚫女性，74岁，头痛每天间断发作20天，位于右侧眶后，右半侧头部和右颈枕

部，程度重，性质为锤击样，紧压感，有后颈部同样也有紧压感，服用扑感敏略有缓解。患者睡眠差，多梦，自觉可能有低热，并诉吃饭时右颞下颌关节疼痛。无肩背部疼痛、关节痛。⚫神经系统检查无异常发现诊断是什么？应行什么检查？推介何种治疗？头痛的诊治主题医学知识宣讲

31⚫头颅MRI正常，血沉97mm/h，诊断颞动脉炎，给予强的松片60mgqd，24小时内症状消失，一周复查血沉55mm/h，强的松减量使用⚫颞动脉炎:60-90%出现头痛，38%有下颌活动受限，50%颞动脉搏动正常

，且没有压痛。10-36%血沉正常，血沉增高者常在75mm/h左右，CRP也常明显增高头痛的诊治主题医学知识宣讲32Case3⚫60岁，女性，有30年的发作性眩晕病史，发作时视物旋转，伴有恶心，每年约2次，每次约持续1天。眩晕可发作在夜间将患者从睡梦中惊醒，也可发生在早

上醒来后。不伴有头痛、耳闷感、耳鸣及听力丧失。电测听提示双耳轻度高频听力减低。⚫患者从十几岁时每年会出现几次严重头痛，头痛特点为单侧、搏动性、伴畏光畏声，无先兆，无恶心，头痛可持续一整天。对乙酰氨基酚可减轻头痛。有高血压病史⚫神经系统

检查无异常发现诊断是什么？应行什么检查？推介何种治疗？头痛的诊治主题医学知识宣讲33⚫患者符合偏头痛眩晕(MV)⚫该病女：男约3:1，偏头痛发病时间常早于MV时间，也可多年无头痛发作后出现MV发作。⚫眩晕持续时间多变，可以几秒到几小时，甚至几天。眩晕持续少于5分钟占20~30%，5~

60分钟占10~30%，几小时到几天约20~50%⚫眩晕症状包括旋转性，位置性，其它自身错觉或外界物体运动感⚫眩晕发作可在头痛前，头痛后，或同时发生，也可不伴头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲34Case4⚫24岁女性，18岁开始反复头痛。头痛总在右侧、以右眼一阵阵的剧痛开始，可放射至右

侧上颌和右耳后方。有时，在头痛数分钟前，感觉右侧颈根部紧缩和疼痛。无先兆。疼痛急剧而且严重，持续5~15分钟。每1~2小时会再发作，在一天内最多可有24次发作。有时从睡眠中痛醒。伴有恶心、鼻右侧充血、右侧眼睑下垂（罕见）、头重脚轻，但无结膜充血、眼睑水肿和单眼流泪。无畏光、畏声、视物不清或复

视、眩晕、卒中样发作或用力时头痛改变。头痛的促发因素有咀嚼和精神紧张。头痛时常不能静卧⚫患者曾服用多种止痛药，包括芬必得，阿司匹林，对乙酰氨基酚，扑感敏等，头痛均无缓解⚫既往病史无特殊，无吸烟及饮酒史，有明显的偏头痛家族史。内科检查及神经内科检查无殊⚫

头及颈部的MR+MRA正常头痛的诊治主题医学知识宣讲35根据其病史，从头痛的位置、性质、强度、持续时间、发作的频率、诱发因素、减轻因素以及既往对疼痛的治疗效果来分析⚫该患者为女性，原发性头痛常有性别倾向，偏头

痛是女性多见，丛集性头痛主要见于男性⚫该患者头痛明显位于一侧，不会从一侧移向另一侧，总的来讲头痛急剧而严重，发作时不能完成日常活动。头痛持续时间短，5~15分钟，发作频繁。⚫其伴随自主神经症状明显，包括鼻充血、眼睑下垂。⚫其服用和停服布洛芬，

扑感敏等无明显效果。头痛的诊治主题医学知识宣讲36丛集性头痛？⚫支持点：丛集性头痛常表现为眼眶或颞部为主，严格限于一侧，发作前期头痛罕见，常自主神经症状明显，可为慢性或发作性。⚫不支持点：患者为女性，丛集性头痛男女比

例5-6：1；发作的持续时间太短；发作的频率太高；发作时无拍击头部或来回踱步。-----结论：NO头痛的诊治主题医学知识宣讲37偏头痛?⚫该患者严格的单侧头痛，持续时间短（小于4小时），发作频率太高，缺乏畏

光、畏声和运动后头痛加重，布洛芬无效-----结论：NO头痛的诊治主题医学知识宣讲38三叉神经痛？⚫常是明显的刺痛或闪电样疼痛，每次约1秒钟，反复发作，频繁而难以分出疼痛的间期，通常限于第二、第三支分布区，可被刷牙、咀嚼等激发，卡马西平片等有效。-----结论：NO头

痛的诊治主题医学知识宣讲39阵发性偏侧头痛？⚫是一种短时、发作频繁、伴有自主神经症状的头痛综合征⚫多见于女性，男女比例1:3，常在10多岁或20多岁发病⚫头痛严格单侧，通常位于眼眶、颞部、耳朵的上部和后部，程度严重⚫伴随症状-----自主神经症状为明显，流泪（62%），鼻充血（42%）、结膜充血

和流涕（36%）、眼睑下垂（33%）⚫无遗传倾向，平均病程13.3±12.2年⚫对消炎痛特别敏感-----结论：yes头痛的诊治主题医学知识宣讲40病史太重要了！！！⚫在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，绝不给

予提示。让患者用自己的话去讲述——WilliamOsles⚫如果你用30分钟接诊一位患者，花28分钟询问病史，2分钟体格检查，不要在头颅CT、MRI或EEG上花费时间——AdolphSahs⚫洗耳恭听！多听听你

患者的心声！他在为你提供诊断！——ReneLaennee头痛的诊治主题医学知识宣讲41头痛的诊治主题医学知识宣讲42