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痛风治疗指南评析痛风概述135痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、

肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。[1]RichetteP,BardinT.Gout[J].Lancet,2010,375(9711):318-328.DOI:10.1016/S0140

-6736(09)60883-7.[2]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011,15(6):410-413.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-74

80.2011.06.013.[3]LeeSJ,HirschJD,TerkeltaubR,etal.Perceptionsofdiseaseandhealth-relatedqualityoflifeamongpatientswithgout[J].Rheumatol

ogy,2009,48(5):582-586.DOI:10.1093/rheumatology/kep047.高尿酸血症尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸盐晶体沉积痛风•排出减少•合成增加•混合成年人的高尿酸血症排出减少

占90％痛风见于世界各地区、各民族、患病率有所差异在我国的患病率较以前有明显的提升。目前各国痛风的发病率大致如下（E.U.R.Smith,etal.BestBestPractResClinRheumatol2

010,24:811-827）：国家风湿病数据中心(ChineseRheumatismDataCenter，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区

100家医院的6814例痛风患者有效病例发现：我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)男∶女为15∶1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性

为516μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。NanH,QiaoQ,DongY,etal.Theprevalenceofhyperuricemiainapopulationofthe

coastalcityofQingdao,China[J].JRheumatol,2006,33(7):1346-1350.MiaoZ,LiC,ChenY,etal.Dietaryandlifestylechangesasso

ciatedwithhighprevalenceofhyperuricemiaandgoutintheShandongcoastalcitiesofEasternChina[J].JRheumatol,2008,35(9):1859-1864.临床表现2135痛

风石形成痛风石形成影像学表现影像学表现3特殊检查3135Needle–shapedmonosodiumuratecrystalsinthesynovialfluidbypolarizedlightmi

croscope偏振光显微镜下滑液内见针形单钠尿酸盐结晶（敏感性77-92%，特异性100%）偏振光显微镜特异性95-100%，敏感性21-92%阳性预测值91.7%，阴性预测值55.7%关节超声：双轨征特异性93-97.5%，敏感性30-78%阳

性预测值92.3%，阴性预测值58.2%双能CT双能CTCTMRI3指南评析410年来主要的痛风诊治指南2016年中国痛风诊疗指南评析2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发

作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。NeogiT,JansenTL,DalbethN,etal.2015Goutclassificationcriteria:AnAmerican

CollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcollaborativeinitiative[J].AnnRheumDis,2015,74(10):1789-1798.DOI:10.1136/annrheumdis-

2015-208237.2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B)超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检

查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78，特异度为0.97。张立峰，林炜，柯天，等.第一跖趾关节痛风性关节炎的超声特征及其诊断价值[J].浙江临床医学，2015,17(11

)：1997-1998.2ndRecommendation双源CT表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风。考虑到双源CT的价格因素，建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临床特征和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。研究显

示，双源CT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为0.87，特异度为0.84OgdieA,TaylorWJ,WeatherallM,etal.Imagingmodalitiesfortheclassificationofgout:systematicliteraturer

eviewandmeta-analysis[J].AnnRheumDis,2015,74(10):1868-1874.DOI:10.1136/annrheumdis-2014-205431.3rdRecommendation痛风急性发作期，及早(24h以内)有针对性地使用非甾体消炎药(NSAID

s)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。VanDurmeCM,WechalekarMD,BuchbinderR,etal.Non-steroidalanti-inflammatorydrug

sforacutegout[DB/OL]．[2016-05-01]..DOI:10.1002/14651858.CD010120.pub2.4thRecommendation痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性。

选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。潘奇，陈黔.依托考昔治疗急性重度痛风性关节炎的疗效研究[J].中国医药指南，2016,14(8):107-108.DOI:10.15912/j.cnki.g

ocm.2016.08.090.夏红梅.依托考昔与塞来昔布治疗急性痛风的疗效与安全性[J].中外医疗，2015,34(28):156-157.DOI:10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.28.031.5thRecommendation高剂量秋水仙碱(4.8～6.

0mg/d)能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱(1.5～1.8mg/d)与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更

低。低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好。濮永杰，孔卫东，徐珽.不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风疗效的Meta分析[J].中国药业，2015，(16):21-24.6thRecommendation对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(30mg/d，3d

)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。JanssensHJ,LucassenPL,VandeLaarFA,etal.Systemi

ccorticosteroidsforacutegout[J].CochraneDatabaseSystRev,2008,(2):CD005521.DOI:10.1002/14651858.CD005521.pub2.Rain

erTH,ChengCH,GrahamCA,etal.Oralprednisoloneinthetreatmentofacutegout:apragmatic,multi-centre,double-bli

nd,randomized,equivalencetrial[J].AnnInternMed,2016,164(7):464-471.DOI:10.7326/M14-2070.7thRecommendati

on降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。Li-YuJ,ClayburneG,SieckM,etal.Trea

tmentofchronicgout.Canwedeterminewhenuratestoresaredepletedenoughtopreventattacksofgout？[J].JRheumatol,2001,28(3):577-580.BeckerM

A,SchumacherHR,MacdonaldPA,etal.Clinicalefficacyandsafetyofsuccessfullongtermurateloweringwithfebuxo

statorallopurinolinsubjectswithgout[J].JRheumatol,2009,36(6):1273-1282.DOI:10.3899/jrheum.080814.8thRecomm

endation苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始

，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。BorghiC,Perez-RuizF.Urateloweringtherapiesinthetreatmentofgout:asystemati

creviewandmeta-analysis[J].EurRevMedPharmacolSci,2016,20(5):983-992.SethR,KyddAS,BuchbinderR,etal.Allopurinolforchronicgout[J].CochraneDataba

seSystRev,2014,14；(10):CD006077.DOI:10.1002/14651858.CD006077.pub3.9thRecommendation别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需

调整剂量。苯溴马隆慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。vanEchteldIA,vanDurmeC,FalzonL,etal.Treatmentofgoutpatientswithimpairmentofrenalfunction:asystematicliteraturer

eview[J].JRheumatolSuppl,2014,92:48-54.DOI:10.3899/jrheum.140462.MaL,WeiL,ChenH,etal.Influenceofurate-loweringtherap

iesonrenalhandlingofuricacid[J].ClinRheumatol,2016,35(1):133-141.DOI:10.1007/s10067-014-2806-9.10thRecommendation痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用

秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。SethR,KyddAS,FalzonL,etal.Preventingattacksofacutegoutwhenintroducingurate-

loweringtherapy:asystematicliteraturereview[J].JRheumatolSuppl,2014,92:42-47.DOI:10.3899/jrheum.140461.Kari

mzadehH,NazariJ,MottaghiP,etal.Differentdurationofcolchicineforpreventingrecurrenceofgoutyarthritis[J].JResMedSci,2006,11(2):104-107.11thRecommendat

ion关宝生，白雪，王艳秋，等.痛风/高尿酸血症患者生活习惯的危险因素[J].中国老年学杂志，2014,34(2):455-457.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2014.02.078.AuneD,Nora

tT,VattenLJ.Bodymassindexandtheriskofgout:asystematicreviewanddose-responsemeta-analysisofprospectivestudies[J].EurJNutr,2014,53(8):1591-1601

.DOI:10.1007/s00394-014-0766-0.12thRecommendation(1)限酒。饮酒可能增加痛风发作的风险，轻度饮酒(≤12.5g/d)、中度饮酒(12.6～37.4g/d)和重度饮酒(≥37.5g/d)均比不饮酒或偶尔饮酒容易发生痛风。每日饮

啤酒（373g）者比不饮啤酒者的痛风发病风险高49%；饮用烈酒将增加15%的痛风发病风险。WangM,JiangX,WuW,etal.Ameta-analysisofalcoholconsumptionandtheriskofgout[J].ClinR

heumatol.2013,32(11):1641-1648.DOI:10.1007/s10067-013-2319-y.ChoiHK,AtkinsonK,KarlsonEW,etal.Alcoholintakeandriskofincidentgoutinmen:aprospectivest

udy[J].Lancet,2004,363(9417):1277-1281.DOI:10.1016/S0140-6736(04)16000-5.7(2)减少高嘌呤食物的摄入。研究显示，食用更多肉类者血尿酸水平平均高0.48mg/dl；痛风发病风险高(RR＝1.41,95%CI1.07～1.

86)；食用更多海鲜者血尿酸水平平均高0.16mg/dl；痛风发病风险高(RR＝1.51,95%CI1.17～1.95)；而食用更多乳制品者血尿酸水平平均低0.21mg/dl。痛风发病风险低(RR＝0.56,95%CI0.42～0

.74)；ChoiHK,SiminL,GaryC.Intakeofpurine-richfoods,protein,anddairyproductsandrelationshiptoserumlevelsofuricacid

:theThirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey[J].ArthritisRheum,2005,52(1):283-289.DOI:10.1002/ar

t.20761.(3)防止剧烈运动或突然受凉。剧烈运动是男性和女性痛风患者发作的第三位诱因。突然受凉是女性痛风发作的第二位诱因，是男性的第五位诱因。(4)减少富含果糖饮料的摄入。富含果糖的饮料可增加女性患痛风的风险。含糖软饮料和果糖可增加男

性患痛风的风险。ChoiHK,WillettW,CurhanG.Fructose-richbeveragesandriskofgoutinwomen[J].JAMA,2010,304(20):2270-2278

.DOI:10.1001/jama.2010.1638.ChoiHK,CurhanG.Softdrinks,fructoseconsumption,andtheriskofgoutinmen:prospectivecohortstudy[J].BMJ,2008,336(7639):309-312.

DOI:10.1136/bmj.39449.819271.BE.(5)大量饮水(每日2000ml以上)。治疗组(包括饮水量>2500ml/d)的痛风患者7d后症状消失，平均住院天数为11d；不接受饮食治疗组11～1

3d后症状消失，平均住院天数为17.5d。饮水过少是高尿酸血症和痛风的危险因素。(6)控制体重。更高的BMI可增加痛风风险。肥胖是痛风的独立危险因素。(7)增加新鲜蔬菜的摄入。经常性食用新鲜蔬菜是痛风发病

的保护因素。ChoiHK,WillettW,CurhanG.Fructose-richbeveragesandriskofgoutinwomen[J].JAMA,2010,304(20):2270-2278.DOI:10.1001/jam

a.2010.1638.ChoiHK,CurhanG.Softdrinks,fructoseconsumption,andtheriskofgoutinmen:prospectivecohortstudy[J].BMJ,2008,336(7639):309-312.DOI:10.1

136/bmj.39449.819271.BE.(8)规律饮食和作息。饮食不规律的人发生痛风/高尿酸血症的风险高1.6倍，作息不规律的人风险高1.6倍。经常疲劳者风险高40%。(9)规律运动。痛风患者规律运动干预前后BMI、腰围、甘油三酯、血糖

、血尿酸、痛风发作次数差异均有统计学意义(P<0.05)。(10)禁烟。周围人经常吸烟者比周围人偶尔吸烟者发生痛风/高尿酸血症的风险高35%。张琳，祝波，孙琳，等.饮食与运动对痛风影响的研究[J].哈尔滨医科大学学报，2013,47(4):360-362.DOI:10.3969/

j.issn.1000-1905.2013.04.019.WorldHealthOrganization.WHOhandbookforguidelinedevelopment[M/OL].2nded.Geneva:WorldHealthOrganization,2

014.[2016-05-01]..一些思考535高尿酸血症发展为痛风的决定性因素何在？创伤诱发痛风发作比例高，是否揭示发病机制？症状缓解、尿酸达标控制后，药物减停策略？正清风痛宁等中药制剂疗效确切，为何难以言表？中

国的治疗指南应该体现中医药治疗的地位！谢谢