【文档说明】痛风的诊疗和治疗讲课培训课件.ppt,共(45)页,1.053 MB,由小橙橙上传
转载请保留链接:https://www.ichengzhen.cn/view-253367.html
以下为本文档部分文字说明:
痛风的诊疗和治疗讲课痛风定义及临床特点是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病临床特点:高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病痛风(zout)是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎,临床表现为高尿酸血症(hype
ruricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎,并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等,严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。2痛风的诊疗和治疗
讲课流行病学在我国,痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升3痛风的诊疗和治疗讲课血尿酸增高常见疾病:见于痛风、急性或慢性肾小球肾炎、肾结核、肾盂积水、子痫、慢性白血病、红细胞增多症、摄入过多含核蛋白食物、尿毒症肾炎、肝脏疾患
、氯仿和铅中毒、甲状腺功能减低、多发性骨髓瘤、白血病、妊娠反应红细胞增多症。血尿酸减低:见于恶性贫血、Fanconi综合征、使用阿司匹林、先天性黄嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。4痛风的诊疗和治疗讲课血尿酸水平正常值范围高尿酸血症umol/L(mg/dl)
umol/L(mg/dl)男性150~380(2.4~6.4)>420(7.0)女性更年期前100~300(1.6~5.0)>350(6.0)更年期后同男性同男性约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风5痛风的诊疗和治疗讲课血尿酸水平与痛风发病率血尿
酸水平420(7.0)umol/L(mg/dl)痛风发病率>9.07.0~8.9%7.0~8.90.5~0.37%<7.00.1%6痛风的诊疗和治疗讲课发病机制尿酸是人类嘌呤代谢的终产物内源性:体内氨基酸分解代谢产生占体内总尿酸的80%外源性:
从食物中的核苷酸分解而来占体内总尿酸的20%7痛风的诊疗和治疗讲课尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池6
0%参与代谢(每天排泄约500~1000mg)2/31/38痛风的诊疗和治疗讲课肾脏对尿酸的排泄9痛风的诊疗和治疗讲课类型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性一、酶及代谢缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多,尿酸产生过多2.HGPRT部
分缺少PRPP浓度增加,尿酸产生过多X-联1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.产生过多尿酸产生过多多基因10%2.排泄减少肾脏清除减少多基因90%继发性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多Lesch-Nyhan综合征X-联2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾
脏清除减少,糖原累积病Ⅰ型自体隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多,如慢性溶血,红细胞增多症,骨髓增生性疾病及放疗或化疗后—三、伴有肾脏清除减少肾功能减退,由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加—特发性高尿酸血症未明PRPP:5-
磷酸核糖-1-焦磷酸HGPRT:次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶分类10痛风的诊疗和治疗讲课痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖:有家族遗传史及肥胖者疾病:高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发:维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A
创伤与手术:外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯:饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等11痛风的诊疗和治疗讲课痛风的发病机制尿酸盐在组织中沉积除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl)(PH7.4,37℃),大于此值而呈饱和状态在
尿中的沉积:与PH值有关PH5.0,游离尿酸仅15%PH6.6,几乎所有的尿酸均处于游离状态12痛风的诊疗和治疗讲课血尿酸增高原因其实血尿酸高是一种很常见的肾病,血尿酸水平的增高无外乎三种原因:一、血尿酸高产生过多
1、嘌呤摄入过多:血尿酸高含量与食物内嘌呤含量成正比。摄入的食物内RNA的50%,DNA的25%都要在尿中以尿酸的形式排泄,严格限制嘌呤摄入量可使血清尿酸含量降至60umol/L(1.0mg/dL),而尿内
尿酸的分泌降至1.2mmol/d(200mg/d)。2、内源性嘌呤产生过多:A:原因1,因为嘌呤最主要的用途是DNA和RNA的构成成分,当细胞RNA和DNA氧化分解过多,合成减少,就会有大量的DNA和RNA碎片产生,也就是更多的嘌呤产生,当细胞
被氧化的时候,最先受到损害的就是DNA,所以,越老的人嘌呤产生的就越多,痛风的比例也越高。右图显示:DNA分解碎片越多,嘌呤自然就越多,这是内源性尿酸的主要来源。B:原因2,嘌呤由非环状到环状的从头合成过程要经过11步反应,其中酶的异常多会导致嘌呤合成过多。目前已经发现的有:1)磷酸核糖焦磷酸
(PRPP)合成酶活性增加。2)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏。3)葡萄糖6-磷酸酶(glucose-6-phosphatase)缺乏。3、嘌呤代谢增加:如慢性溶血性贫血、横纹肌溶解、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及化疗或放疗时会产生血尿酸高。过度运动、癫痫状态、糖原贮积病(
glycogenstoragediseases)的III、V、VII型,都可加速肌肉ATP的降解。心肌梗塞、吸烟、急性呼吸衰竭也与APT加速降解有关。13痛风的诊疗和治疗讲课二、肾清除血尿酸高减少持续血尿酸高的患者中90%有肾处理
尿酸功能的异常。在高尿酸血症并有痛风的患者中,给予其不同的尿酸负荷,其尿酸盐清除与肾小球滤过率的比值要低于正常人群。尿酸分泌的减少可能与肾小球滤过率的降低,肾小管分泌减少或肾小管重吸收有关。虽然血尿酸
高在慢性肾病中总是存在,但血尿酸浓度与血肌酐、血尿素氮之间的关系还不清楚。随着肾功能的减退,每单位肾小球的尿酸分泌量是增加的,但肾小管的分泌能力基本不变,肾小管的重吸收能力也是降低的,肾外尿酸的清除能力明显增加。1
、肾小管分泌受抑制:最为重要的机制之一。由于药物、中毒、或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加。当阴离子转运系统受抑制时会出现这种情况,其中两个重要的抑制因子是乳酸和酮酸类。2、肾小管重吸收增多
:高尿酸血症也可由于距分泌位置的远端重吸收的增强导致。这些可见于糖尿病脱水或利尿治疗的时候。3、肾小球滤过减少:也可使血尿酸水平增高。其中之一的机制是滤过率降低,这是肾功能不全或衰竭的高尿酸血症的主要原因。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下,这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。1
4痛风的诊疗和治疗讲课三、两种因素同时存在很多患者是尿酸产生增加和排泄减少两种因素同时存在的。如葡萄糖6-磷酸酶缺乏症、遗传性乳糖不耐受(lactoseintolerance)的患者。酒精也可通过两种途径使血尿酸潴留。过度酒精摄入加速肝脏降解ATP,增加尿酸的产出。酒精导致的血尿
酸也阻止了尿酸的排泌。高嘌呤含量的酒精饮料如啤酒也是重要因素。15痛风的诊疗和治疗讲课痛风关节炎的发病机制急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然↑:尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿酸突然↓:痛风石表面溶
解,释放出不溶性针状结晶16痛风的诊疗和治疗讲课临床表现无症状的高尿酸血症期急性痛风性关节炎痛风石及慢性关节炎痛风性肾病变17痛风的诊疗和治疗讲课痛风的实验室检查血尿酸增高>420umol/L24h尿尿酸:正常人低嘌呤饮食5天<600mg常规饮食<1000mg滑液尿酸盐结晶
痛风结节抽吸物尿酸盐结晶18痛风的诊疗和治疗讲课痛风的X线检查软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏,关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损19痛风的诊疗和治疗讲课痛风患病年龄与性别男性中年以上占患病率的95%患病高峰年龄在50
岁左右女性约占患病率的5%左右多发生在绝经期后20痛风的诊疗和治疗讲课急性痛风性关节炎的临床特点起病急骤发展快,24~48h达高峰明显红、肿、热、痛疼痛剧烈70%首发于足第一跖趾关节单关节受累缓解期不遗留任何不适21痛风的诊疗和治
疗讲课痛风性关节炎发作间隔时间小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作7%22痛风的诊疗和治疗讲课痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解23痛风的诊疗和治疗讲课诊断标准
(1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊1.关节液中有尿酸盐结晶2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者:24痛风的诊疗和治疗讲课12条中的6条者:1)1次
以上的急性关节炎发作2)炎症表象在1天内达到高峰3)单关节炎发作4)观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石9)高尿酸血症10)关节内非对
称性肿大(X线照相)11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂(X线照相)12)关节炎症发作期间,关节液微生物培养阴性25痛风的诊疗和治疗讲课痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病早期蛋白尿和镜下血尿逐渐出现夜尿增多、尿比重下降最终由氮质血
症发展为尿毒症急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高尿中有结晶、血尿、白细胞尿最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石:20%~25%26痛风的诊疗和治疗讲课鉴别诊断急性痛风性关节炎慢性痛风性关节
炎蜂窝织炎,丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎27痛风的诊疗和治疗讲课治疗总体目标急性期--迅速控制痛风性关节炎的急性发作并预防急性关节炎的再次
复发急性发作期过后--纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值:297-357μmol/L(5-6mg/dl)28痛风的诊疗和治疗讲课治疗原则1.减少内源性尿酸:通过有效的抗氧化(比
如ASTA虾青素之类的)抑制核酸氧化分解,也抑制嘌呤氧化为尿酸,这点做好了可以减少80%的尿酸来源。2.减少外源性尿酸:减少高嘌呤食物的摄入,这点做好了可以减少20%的尿酸;3.促进尿酸的排出:如适度碱化尿液(小苏打、或者热干面之类),促进尿酸排出的
药物如苯溴马龙等。29痛风的诊疗和治疗讲课尿酸高不能吃什么1、限制高嘌呤食物,如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采用去嘌呤措施,对含嘌呤高的食品,食用时先加水煮炖,弃汤食之或反复煮炖弃汤食之。植物性食物中,全谷、干豆、菜花、菠菜等
也含一定量嘌呤,也要适当限制。2、限制总热能。一般情况下痛风患者均较胖,故应限制总热能摄入,控制肥胖。3、限制脂肪摄入,因为脂肪能阻止肾脏对尿酸的排泄。4、限制蛋白质,以每日每公斤体重1克蛋白质为宜,病情重时可
限制在0.8克以内,且以植物蛋白为主,而牛奶、鸡蛋因无细胞核,嘌呤含量低,可选用。31痛风的诊疗和治疗讲课食物嘌呤含量分类分类嘌呤含量(mg/100g)举例Ⅰ类高(150~1000)动物内脏,凤尾鱼,沙丁鱼,肉汤Ⅱ类较高(75~150)鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼;鹅、鸽、鸭
、野鸡;兔、猪肉Ⅲ类较少(<75)青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇Ⅳ类很少奶类;蛋类;其它谷类、蔬菜类;水果、干果类及各种饮料32痛风的诊疗和治疗讲课饮食选择Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类急性期禁吃禁吃少吃自由选
择慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择33痛风的诊疗和治疗讲课急性关节炎期的治疗卧床休息,抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要越早开始治疗,病人缓解越快越彻
底不要改变降尿酸药物治疗方案“不加不停”34痛风的诊疗和治疗讲课秋水仙碱药典首次1mg,以后每2~3小时0.5mg直至①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h总量达6mg以后改0.5mgTid维持目前观点:0.5mgBid35痛风的
诊疗和治疗讲课非甾体抗炎药(NSAID)口服:传统NSAID:萘普生瑞力芬消炎痛莫比可芬必得罗丁双氯酚酸乐松尼美舒利优妥(环氧化酶)COX-2抑制剂:西乐葆肌肉注射:可塞风36痛风的诊疗和治疗讲课传统NSAID胃肠损害的预防传统NSAID有胃肠损
害无症状≠无溃疡识别高危人群,并采取预防措施尽可能选用胃肠安全性高的NSAID37痛风的诊疗和治疗讲课皮质激素口服:Prednisone(强的松)10mgqd~tid肌注:得宝松关节腔内注射38痛风的诊疗和治疗
讲课降尿酸治疗促进尿酸排泄药物丙磺舒苯磺唑酮苯溴马隆抑制尿酸生成药别嘌呤醇39痛风的诊疗和治疗讲课降尿酸药物的使用原则小剂量开始,逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值<5mg/dl(<300mmol/l)开始加用降尿酸药时
预防性使用秋水仙碱或NSAID具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素40痛风的诊疗和治疗讲课降尿酸药物的选择促尿酸排泄药:年龄<60岁肾功能正常常规饮食下24h尿尿酸排泄<700mg无肾结石苯溴马隆(痛风利仙,立加利仙)抑制尿酸在肾小管重吸收毒性作用轻
微对肝肾功能无影响开始剂量50mgqd逐渐加量至100mgqd41痛风的诊疗和治疗讲课抑制尿酸合成药-别嘌呤醇50~300mg/天,每天一次晨服肾功能不全者需调整剂量Ccr别嘌呤醇剂量≥90ml/min300mg/d≥60ml/min200mg/d≥30ml/min1
00mg/d<30ml/min50~100mg/d单用或与促尿酸排泄药联合使用42痛风的诊疗和治疗讲课别嘌呤醇的副作用轻度过敏反应:2%,皮疹及瘙痒别嘌呤醇过敏综合征非常少见,但一旦出现可致死亡,死亡率可高达
20%临床表现:发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎呈明显的剂量依赖性多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200~400mg/天的患者43痛风的诊疗和治疗讲课44痛风的诊疗和治疗讲课控制尿酸
注意事项尽量维持体重在理想范围内,如需减重应缓慢进行,因为快速减重会引起组织较快分解,反而造成大量尿酸的产生。饮食应以素为主,尽量少吃荤油,烹调方法多用蒸、煮、凉拌的烹调方式。多选用富含维生素B1及维生素C的食物,如米、面、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。在食用动物内脏、鱼皮海鲜
类、干豆和坚果、各种肉汤、一些蔬菜(龙须菜、芹菜、菜花、菠菜)等方面,要严格控制摄入量。多喝水,因为足够的水分可使尿酸顺利排泄。少饮酒,因为酒在人体内代谢产生乳酸,影响尿酸排泄。45痛风的诊疗和治疗讲课