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糖皮质激素在结核病治疗中的应用山东省胸科医院高绪胜糖皮质激素在结核病治疗中的应用1前言•糖皮质激素（以下简称激素）具有抗炎、抗过敏、抗毒素及免疫抑制作用等功效。但对许多疾病即非病因治疗，也不能治愈疾病，而仅仅是一种辅助疗法。糖皮质激素在结核病治疗中的应用2前言•对于

结核病同样如此。所以，激素用于结核病治疗的基本原则：•只有当必需时才考虑使用，并且要在应用有效抗结核药的前提下合理使用剂量，控制用药期限，绝不能盲目用药或无限制用药。糖皮质激素在结核病治疗中的应用3滥用激素合理使用适度把握糖皮质激素在结核病治疗中的应用4讨论内容•激素治疗结核病

的作用机制•结核病应用激素的适应症•激素治疗结核病的用药方法•结核病应用激素的禁忌症•临床运用中各疾病治疗体会糖皮质激素在结核病治疗中的应用5•对有适应证的结核病选择适量的糖皮质激素治疗,其作用是其它药物所无法替代的,有时是必不可少的,甚至是非常

关键的治疗措施之一。激素治疗结核病的作用机制糖皮质激素在结核病治疗中的应用6激素治疗结核病的作用机制•糖皮质激素用于治疗结核病的有利一面主要是利用其非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区的毛细血管扩张,降低其血管壁与细胞膜的通透性,减少渗出和炎性细胞浸润

;同时激素能稳定细胞内溶酶体膜,保护线粒体,提高人体细胞的抗毒能力,使结核病的病理改变如充血、渗出和水肿等得到恢复、减轻,同时缓解支气管痉挛,使肺通气功能获得改善。糖皮质激素在结核病治疗中的应用7激素治疗结核病的作用机制•尤其

是发病一个月内机体对结核菌及其代谢产物的超敏反应,往往表现为过度的变态反应性炎症,导致组织的充血水肿和干酪坏死。激素抑制了结核性炎症反应和变态反应,减轻了病灶的充血肿胀、干酪坏死和肉芽增生,阻断了病变进展,减少了管腔占位和

纤维性狭窄。糖皮质激素在结核病治疗中的应用8激素治疗结核病的作用机制•激素有非特异性抗炎作用,可退热并减轻结核中毒症状,促进胃酸分泌,增加食欲,改善全身状况,有利于结核病的好转和康复。糖皮质激素在结核病治疗中的应用9讨论内容•激素治疗

结核病的作用机制•结核病应用激素的适应症•激素治疗结核病的用药方法•结核病应用激素的禁忌症•临床运用中各疾病治疗体会糖皮质激素在结核病治疗中的应用10结核病应用激素的适应症•(1)血行结核:急性粟粒型结核、结核性脑膜炎在抗结核治疗中同时使用激素，疗效明显优一于单纯化疗.尤其是

结核性脑膜炎，激素已被公认为常规治疗。•(2)结核性浆膜炎:结核性胸膜炎、心包炎、腹膜炎或多发性浆膜炎时，高热等中毒症状，浆膜腔大量积液时，主张在浆膜炎的早期，只有积液而未发生粘连肥厚之前，在化疗与抽液同时使用激素。但-

般单发性浆膜炎，少或中量积液，中毒症状轻者，通常口服激素，不需要在浆膜腔内注射激素。糖皮质激素在结核病治疗中的应用11结核病应用激素的适应症•(3)肺结核并发肺心病发生心衰时。•(4)肺结核一般止血疗法无效的顽固性咯血。•(5)抗结核药物引起的严重过敏反应如过敏性皮疹、剥

脱性皮炎、过敏性休克等，激素的应用可使病人免于死亡（早期）•(6)结核病与使用激素的病并存时糖皮质激素在结核病治疗中的应用12讨论内容•激素治疗结核病的作用机制•结核病应用激素的适应症•激素治疗结核病的用药方

法•结核病应用激素的禁忌症•临床运用中各疾病治疗体会糖皮质激素在结核病治疗中的应用13激素治疗结核病的用药方法•小剂量:一般用强的松日量30-60mg,•每日疗法优于间歇疗法。•顿服效果优于分次服用:主张一日

总量一次顿用，服用最佳时问为上午8时，符合激素生理代谢的24小时节律。•短疗程:一般疗程为4-8周，短期使用不发生免疫抑制作用。糖皮质激素在结核病治疗中的应用14激素治疗结核病的用药方法•递减法:病情明显妇举后开始减量，每次减量5mg,每周减量1次为宜

。•顽固性咯血:地塞米松5mg静注.6小时一次，咯血好转后，改为每日2-3次，维持3-5天。若痰中仍带血.改为0.75mg口服，每日4次，维持3-5天。糖皮质激素在结核病治疗中的应用15讨论内容•激素治

疗结核病的作用机制•结核病应用激素的适应症•激素治疗结核病的用药方法•结核病应用激素的禁忌症•临床运用中各疾病治疗体会糖皮质激素在结核病治疗中的应用16结核病应用激素的禁忌症•多耐药结核病:凡是已知耐2种以上抗结核药物者，应禁用激素。因为激素的使用可使患者的免疫功能受到抑制,可增加

病灶的扩散,使病情恶化。•艾滋病结核病及结核病HIV感染者。HIV感染或艾滋病患者的免疫功能本身已受到严重破坏,如再使用激素,只会使患者的免疫功能受到更加严重的抑制,加速病情的恶化。糖皮质激素在结核病治疗中的应用17结核病应用激素的禁忌症•糖尿病结核病:激素可使糖代谢紊乱，加重糖尿病，甚至引起类固

醇性糖尿病。使用激素可使糖尿病与结结核病都加重。•妊娠结核病:妊娠初期与分娩后，因免疫力下降肺结孩容易恶化、若再用激素，则免疫机能进一步受抑制，易诱发产褥热:另外激素可使孕妇与胎儿糖代谢紊乱，影响胎儿发育。糖皮质激素在结核病治疗中的应用18结核病应用激素的禁忌症•结核病并发严重高血压:使用降

压药物血压不能稳定在正常范围的高血压患者合并肺结核时用激素后使血压更升高，可导致脑血管意外。•结核病并发活动性消化性溃疡:激素可使陈旧性溃疡诱发为活动性，更可使活动性溃疡加重诱发出血与穿孔。糖皮质激素在结核病治疗中的应用19讨论内容•激素治疗结核

病的作用机制•结核病应用激素的适应症•激素治疗结核病的用药方法•结核病应用激素的禁忌症•临床运用中各疾病治疗体会糖皮质激素在结核病治疗中的应用20激素在结核性脑膜炎应用•主张早期使用,可减少炎症渗出物,降低颅压,减轻脑水肿,减轻结核性动脉炎引起的颅神经损害,并能改善脑脊液循环,减少椎管粘连梗阻,预

防脑积水与脑软化,减少合并症和改善预后等方面均有重要的治疗作用。糖皮质激素在结核病治疗中的应用21激素在结核性脑膜炎应用•病情较轻的患者一般口服泼尼松，开始1-2周每日口服30-40mg，早晨一次顿服，随后开始递减，每周减量5mg，减至每日10mg后维持1-2周停药，总疗程为8

-12周。病情较重，出现昏迷、呕吐及颅内压增高明显者，可用氢化可的松100mg或地塞米松10-20mg加入5%葡萄糖中静脉滴注，每日1次，连用1-2周，病情稳定，症状缓解后改为口服，疗程可延长至4-5个月。糖皮质

激素在结核病治疗中的应用22激素在结核性脑膜炎应用•现很多研究报道认为大剂量、短程地塞米松疗法对提高早期结脑的治愈率、减少后遗症、降低病死率等具有重要临床价值。糖皮质激素在结核病治疗中的应用23在结核性浆膜炎中应用•对结核性浆膜炎的病例,激素不应作为常规治疗,只有在结核性心包炎(重症结核)、胸膜炎

、腹膜炎或多发性浆膜炎患者伴有高热等中毒症状严重,大量浆膜腔积液时,主张在浆膜炎的早期,仅有积液而未发生粘连肥厚之前,在化疗、抽液的同时用激素治疗。糖皮质激素在结核病治疗中的应用24在结核性浆膜炎中应用•给予激素配合治疗可促进胸膜或心包渗出液吸收，减少粘连

形成，并可减轻胸膜或心包肥厚，对改善症状及预后十分有益。一般宜在疾病早期就给予，以口服泼尼松为主要给药途径。开始的1-2周每日30-40mg，清晨一次顿服，继之每周递减2.5-5mg，直至减到每日10mg后再维持1-2周停药，总疗程为3-4个月。另外，在每次胸膜或心包穿刺抽

液后给予地塞米松5-10mg腔内注入，能更好地减轻粘连及肥厚的发生。糖皮质激素在结核病治疗中的应用25在结核性浆膜炎中应用•有报道指出：在化疗的基础上,激素对结核性浆膜炎的治疗,在每周抽液1次产生一定疗效,主张每周3次抽

液时不常规应用激素,以减少药物不良反应。糖皮质激素在结核病治疗中的应用26激素在播散性肺结核中应用•粟粒型肺结核及干酪样肺炎这两种类型均为播散性肺结核，结核杆菌增殖活跃，全身中毒症状重，常伴高热，极度

乏力等现象。给予激素辅治，通过其较强的抗炎和抗毒素作用，可明显改善这两类进展型结核的全身中毒症状，且能促使抗结核药更好地杀灭繁殖期结核杆菌。一般为口服泼尼松，用法用量及疗程与结核性胸膜炎相同。糖皮质激素在结核病治疗中的应用27激素在浸润型肺结核中应

用•浸润型肺结核一般情况只需给予常规抗结核化疗药物，注意休息，营养和对症治疗等，即可达到治愈目的，无需用激素治疗。但对于少数有广泛渗出性病变，呈现中高度发热，伴盗汗，食欲不振等明显中毒患者，可以考虑配合激素治疗。一般给予泼尼松口服，初始1周每日用30mg，清晨一次顿服

，第2周起每周减去5mg，至每日5mg时维持1周停药，总疗程为4周左右。糖皮质激素在结核病治疗中的应用28激素在肺结核大咯血中应用•激素治疗顽固性大咯血机制可能为：•激素有非特异性抗炎、抗过敏作用，可减轻局部炎症反应，降低毛细血管通透性•应用激素后，血中含有大量组织胺

和肝素的肥大细胞失去颗粒，甚至退化，从而使肝素含量水平降低，有利于凝血时间缩短，咯血停止。•减轻毒素刺激，改变血管壁的反应性。•解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力及排血量，降低肺血管压力，改善微循环。使红细胞和血

红蛋白含量增加，血小板增多，并提高纤维蛋白原浓度，使咯血停止。糖皮质激素在结核病治疗中的应用29激素在肺结核大咯血中应用•对于顽固性咯血病人，给以常规性治疗无效可在抗结核治疗的同时,选择适量激素治疗,

疗程不宜长,一般用法为:地塞米松5mg加5%葡萄糖注射液20ml静注q6h,咯血好转后可改为每日2-3次,维持3-5天。糖皮质激素在结核病治疗中的应用30激素在支气管结核中应用•结核性气管支气管狭窄重在预防,对发病早期管

腔黏膜充血肿胀的浸润型病变进行及时有效的局部处理和全身治疗,阻断病变进展,减少干酪坏死及纤维组织增生,减低管腔狭窄的发生率是治疗上策。我们对炎症浸润型及溃疡坏死型的气管支气管结核,在全身治疗基础上加用强的松6周,提高了疗效,减少了气

道狭窄的发生,改善了患者预后。糖皮质激素在结核病治疗中的应用31激素在其他部位结核中应用•其他部位结核包括眼、喉、肾结核等，为减轻这些部位的纤维化及瘢痕形成，保护这些器官的正常功能，可在正规抗结核化疗的基础上给予泼尼松口服，用法和疗程与渗出性胸膜炎相

同，可适当缩短用药时间，一般以8周左右为宜。糖皮质激素在结核病治疗中的应用32激素在结核合并心脑疾病中应用•肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病:因激素有抗炎、抗过敏作用,可稳定溶酶体膜,提高细胞对缺氧和毒素的耐受

性,故应用后可缓解支气管痉挛,改善通气,保护毛细血管,降低其通透性,均有助于减轻脑水肿。糖皮质激素在结核病治疗中的应用33激素在结核合并心脑疾病中应用•急性肺心病、急性呼吸衰竭、慢性呼衰、肺心脑病均可应用糖皮质激素治疗。如肺心脑病可用地塞米松10m

g、氨茶碱0.25g、可拉明1.25-1.875g,5%葡萄糖盐水250ml,静滴qd,连用3-4天,对恢复神志、减轻呼衰和浮肿有显著疗效;对肺性脑病合并脑疝患者的抢救,有报道用地塞米松20mg,速尿20mg,20

%甘露醇250ml,三者混合静脉推注,15分钟后脑疝解除。糖皮质激素在结核病治疗中的应用34激素在结核药物过敏中的应用•对于结核药物过敏尤其是重度药物过敏的情况下,如大泡表皮松解症、剥脱性皮炎等,应短时期大剂量冲击治疗,以避免患者发生生命危

险。用法尽量采用口服,而且尽可能地采用一次性顿服的办法,时间为上午8:00左右,以尽可能地减轻药物的副作用。糖皮质激素在结核病治疗中的应用35结束语•在结核病的临床实践中，存在着不敢大胆使用激素与滥用激素的问题。经过长期医疗实践的总结与争论后，近年来对激素在结核病治疗中的应用，

已经有了比较一致的看法。只要注意适应症、用药方法与禁忌症，就可以大胆应用。糖皮质激素在结核病治疗中的应用36糖皮质激素在结核病治疗中的应用37