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高级别胶质瘤治疗指南背景◼神经胶质瘤是颅内最常见的原发性神经上皮肿瘤，通常依照其病理组织学类型分为低级别胶质瘤（LGG，WHOⅠ级和Ⅱ级）和高级别胶质瘤（HGG，WHOⅢ级和Ⅳ级），发病率约占CNS原发肿瘤的40%～50％。◼CNS原发肿瘤年发病率约为3～4人/万人。◼年，全美统计新发原发性脑和其

他神经系统肿瘤约21810人，估计将有13070人因此而死亡。级（间变性星形细胞瘤，）和◼尽管LGG和HGG在生物学行为、临床表现和结局有本质区别，但目前主要的治疗模式均为手术加术后放射治疗、化学治疗等综合治疗。◼NCCN

，NationalComprehensiveCancerNetwork，非营利性学术团体，每年修订推出各学科的肿瘤治疗临床实践指南。背景背景◼遵照循证医学原则，推荐结论多源于RCT或Meta分析。◼大部分RCT来自于RTOG、EORTC、NCIC等

大型机构的注册研究。◼指南更新－－－高级别胶质瘤篇对于AA,AO,AOA推荐术后放疗±化疗（category2BforAAandcategory1forAO），辅助化疗方案推荐为TMZ（5/28）或亚硝脲类。如果1P1

9Q缺失，建议继续化疗。放疗CTV包括术区＋强化边界外延3cm，删除以往全部FLAIR或T2像边界。专门增加了复发/挽救性治疗部分，其中AA和AO的复发/挽救性治疗增加了贝伐单抗＋伊立替康。手术原则手术原则◼手术指导原则最大程度切除术最

小手术死亡率精确诊断◼外科手术包括切除手术和组织活检，对于所有胶质瘤的治疗策略均有重要意义。◼通过外科手术①获得足够的标本用于病理分析和诊断，②通过切除肿瘤减少肿瘤负荷，③降低颅高压，改善临床症状，④还◼目前仍没有一级循证医学证据（ClassI）来证明手术切除

范围对胶质瘤生存期的影响。◼现有文献分析标明，最大程度的手术切除，无论对LGG,HGG均能延长生存期。◼肿瘤切除程度达到95%以上可以明显提高患者生存期。Kaplan-MeierSurvivalPlotsforPatient

sDiagnosedWithGBMHollandEC.ProcNatlAcadSciUSA.2000;97:6242-6244.≥95%resection+XRT+Chemo,n=184Extensiveresection+XRT,n=46Extensive

resection,n=28Biopsyonly,n=2510080604020001234YearsfollowingsurgeryFig.3.Kaplan-Meiersurvivalplotsforpati

entsdiagnosedwithGBM.CurvesA,B,andCarehistoricaldatafromJelsmaandBucypublishedin1967beforetheavailability

ofMRIscans:biopsyonly(A),extensiveresection(undefined)(B),andextensiveresectionfollowedbyradiationtherapy(C).CurveDiscurrentdata

fromtheM.D.AndersonCancerCenteronpatientswith>95%resection(byvolumetricMRImeasurements)followedbybothradiationtherapyandchemothe

rapy.Althoughthereareessentiallynolong-termsurvivors,removaloftumormassclearlyincreaseslongevity.Surviva

l(%)◼肿瘤切除98％以上中位生存期13M(8.8M)。如何确定肿瘤范围◼普遍认为，患者年龄和组织病理学类型是影响预后的确定性因素，部分文献认为，手术切除范围、肿瘤部位和个体神经功能伤残状态（KPS

）对预后也有影响意义。◼NCCN指南认为：高级别星形细胞瘤最重要的预后因素是病理类型，年龄，KPS，并发症类型及其持续时间和肿瘤切除程度。◼外科手术同样可以改善复发性高级别星形细胞瘤的结局。◼活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性、靶区选

择等因素影响仍存在误诊率。◼一项关于开颅手术切除比较立体定向活检治疗老年人HGG的随机对照研究显示（2003），开颅手术切除（包括全切除和次全切除）比立体定向活检可获得倍的中位生存期（–，p＝），但总收益有限，并且两者的恶化进展时间无明显差异。◼活检的相关致残因素为：基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病

及手术当天的高血糖症。◼MRIT1增强扫描是CNS诊断的金标准。◼为明确手术切除程度，推荐在手术后24～72h内复查MRI。◼通过对胶质瘤术后早期MRI的研究显示，术区周边环形强化主要与以下因素有关①局部血脑屏障破坏；②肉芽组织增生；③血管自身调节功能紊乱

引起的过度灌注。手术后72h内复查MRI可以降低假阳性率。BCNUWafer◼GliadelWafer为一种白色至灰白色的一角硬币大小的薄膜，包含生物可降解聚合物聚苯丙生20（Prolifeprosan20）和卡莫司汀（carmustine，BCNU）。BCNUWafer◼新型

药物传递系统物理包裹硅胶胶囊包裹的避孕药物水溶性聚合物的化学结合GliadelWafer脂质体传递系统◼GliadelWafer超过70%于21天内分解释放BCNU，1年后影像学仍见残迹。◼一般建议剂量：每次高级别胶质瘤术后的瘤

腔内植入8片。如空间不够，则尽可能以最大能植入的片数植入。不建议超过8片。◼2000年6月，14个国家38个癌治疗中心，双盲、安慰剂RCTⅢ期临床研究中，共240例行第一次手术切除高级别胶质瘤成年男性

和女性患者于放疗后2周随机接受植入GLIADEL薄片或安慰剂薄片。主要评价终点是生存期。对239例病人随访了48个月。在最后一次追访时还存活的11例病人中,9例接受过GLIADEL和2例接受过安慰剂。GLIADEL治疗组病人的中数

存活时间从个月延长至13.9个月(P＜）。◼2003年2月FDA，2004年10月欧洲批准用于◼主要并发症为癫痫发作（5天内54％VS9％），脑水肿（％％），伤口愈合异常（14％VS5％），颅内感染（4％VS1％）。◼包装规格:8片/盒◼销售单价(美元US$):21,959美元◼销售

单价(人民币RMB):149,318元◼HGG无论采取何种手术方式，分割外照射（RT）都是标准治疗方案。70年代，RCT，单纯OP1年生存率3％VSRT24％。◼RT总剂量为54～60Gy，～2Gy/次。◼其他的剂量分割方

案已经被证实没有明显改善作用，局部放疗作用不明。◼RTOG4cm内GBMRCTRT60Gy＋BCNU对比SRS（15～24Gy）普通放射治疗与定向放射治疗比较Souhami(RTOG93-05)(1)Laperriere(2)RTalone(n=70):13.5

mRTalone(n=69):13.2mSRS+RT(n=69):13.6mSRS+RT(n=71):13.8mP=0.64P=0.491.SouhamiL,etal.IntJRadiatOncolBiolPh

ys.2004;60:853-860.2.LaperriereNJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;41:1005-1011.◼传统化疗对新诊断GBM仅有边际收益。RCT，BCNUvsRTvsRT+BCNU

尽管RT+BCNU在18个月时有轻微改善，但总生存曲线无统计学意义。2001年，RTOG674例RCT，RTvsRT+PCV，无益。EORTC类似研究也无效。患者仅收获副作用。2002年，3000例Meta

分析，RT＋化疗vsRT1年生存率升至46％（40％），中位生存期增加2m。PCV对比BCNU有益，Meta分析对AA无益。◼经典的PCV化疗方案第1天：环己亚硝脲（CCNU）110mg平米口服第8天和第29天：长春新碱平米静脉滴注从第8

天到第21天：甲基苄肼60mg平米每日口服每6周一个疗程，根据血象考虑是否延长时间。◼替莫唑胺（TMZ），1999年FDA批准用于复发AA，2005年3月批准用于新诊断GBM。◼目前没有TMZ和亚硝脲类对比数据，RTOG未结题。◼中位生存期M

◼2年生存率％％◼基于TMZ良好的有效性和低副作用，GBM术后推荐使用（1级推荐）。◼放疗后3个月内，MRI进展应考虑是否为假性进展。◼使用TMZ联合RT后，假性进展发病率升高31％vs7％（RT）。◼MRS、MRI灌注/

弥散成像、PET有助于诊断假性进展。◼接受TMZ联合放化疗后立即出现影像恶化的约50％为假性进展。建议继续使用TMZ治疗。对于有症状者可考虑手术。◼出现假性进展的患者可能有更长的生存期。RCT，I125±50Gy

至60Gy未见生存获益。销售单价(美元US$):21,959美元RT60Gy＋BCNU对比SRS（15～24Gy）补量至60Gy＋BCNU，SRS对于局部控制和总生存率未见改善。水溶性聚合物的化学结合GliadelWafer接受TMZ联合放化疗后立即出现影像恶化的约50％为假性进展。5mRTalo

ne(n=69):13.目前仍没有一级循证医学证据（ClassI）来证明手术切除范围对胶质瘤生存期的影响。基于TMZ良好的有效性和低副作用，GBM术后推荐使用（1级推荐）。主要评价终点是生存期。接受TMZ联合放化疗后立即出现影像恶化的约50％为假性进展。通过对

胶质瘤术后早期MRI的研究显示，术区周边环形强化主要与以下因素有关①局部血脑屏障破坏；SRS+RT(n=69):13.从第8天到第21天：甲基苄肼60mg平米每日口服主要评价终点是生存期。一项关于开颅手术切除比较立体定向活检治疗老年人HGG的随机对照研究

显示（2003），开颅手术切除（包括全切除和次全切除）比立体定向活检可获得倍的中位生存期（–，p＝），但总收益有限，并且两者的恶化进展时间无明显差异。如果1P19Q缺失，建议继续化疗。LaperriereNJ,etal.RCT，I125±50Gy至60Gy未见生存获益。Gliadel

Wafer超过70%于21天内分解释放BCNU，1年后影像学仍见残迹。RCT，I125±50Gy至60Gy未见生存获益。PCV对比BCNU有益，Meta分析对AA无益。脂质体传递系统使用TMZ联合RT后，假性进展发病率升高31％vs7％（RT）。BCNUWafer主要评价终

点是生存期。第1天：环己亚硝脲（CCNU）110mg平米口服GLIADEL治疗组病人的中数存活时间从个月延长至13.NCCN，NationalComprehensiveCancerNetwork，非营利性学术团体，每年修订推出

各学科的肿瘤治疗临床实践指南。活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性、靶区选择等因素影响仍存在误诊率。2000年6月，14个国家38个癌治疗中心，双盲、安慰剂RCTⅢ期临床研究中，共240例行第一次手术切除高级别胶质瘤成年男性和女性患

者于放疗后2周随机接受植入GLIADEL薄片或安慰剂薄片。接受TMZ联合放化疗后立即出现影像恶化的约50％为假性进展。每6周一个疗程，根据血象考虑是否延长时间。◼复发患者的治疗方案取决于年龄，身体状况，病理类型，初始治疗反应，距初次确诊

时间，复发形式。◼复发/挽救治疗二线药物：甲基苄肼，伊立替康，铂类衍生物，PCV等。◼贝伐单抗和伊立替康在复发GBM的II期试验中显示有效，6个月总生存率77％。加拿大GBM治疗指南◼手术＋TMZ联合放化

疗＋TMZ辅助治疗是标准方案。