【文档说明】室性心动过速的治疗策略课件.ppt，共(42)页，745.500 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-253252.html

以下为本文档部分文字说明：

可编辑ppt1室性心动过速的治疗可编辑ppt21.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治

疗也各有局限性可编辑ppt32.室速机制与病因(1)心脏结构异常引起的室速—多为折返(2)通道疾病引起的室速—多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPV

T)自律性/触发可编辑ppt43.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病可编辑ppt54.通道疾病LQTSIks、Ikr、INa

Brugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常可编辑ppt65.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不

常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚可编辑ppt76.室性心动过速治疗(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死可编辑ppt87.中止急性发作药物选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用

于非缺血性室速或利多卡因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)可编辑ppt98.中止室速药物使用常规(1)利

多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min维持量1mg/min6h维持量0

.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min可编辑ppt109.中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者—保持灌注压力(4)心衰、低排者—抗心衰治疗，正性肌力

药物(5)心动过缓—临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速—不能电击IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3Ⅲ类药物引起者——异丙肾素，补钾可编辑ppt11心源性、药物毒副作用、电解质紊乱、酸碱失衡

常见病因可编辑ppt12治疗原则：1、无血流动力学障碍者，首选药物复律2、有血流动力学障碍者，首选体外直流电击复律可编辑ppt13电击复律：剂量：0.5-1瓦秒/公斤/次,1-2次，间隔2-3分钟重复新生儿5-10瓦秒最大量20瓦秒

婴儿10-20瓦秒50瓦秒儿童20-50瓦秒100瓦秒有血流动力学障碍者，首选体外直流电击复律可编辑ppt14位置：背左肩胛区/心前区胸骨右缘1-2肋间/左锁骨中线剑突水平禁忌：1.洋地黄中毒或已达洋地黄饱和量

的患者2.电解质紊乱可编辑ppt15其他：(1)对于电解质紊乱或酸碱失衡所致室速者→先纠正(2)对于心脏肿瘤或先心病引起者→应尽早手术治疗(3)洋地黄中毒所致室速者→停用洋地黄类药，如有低血钾，予静脉滴注0.3%氯化钾，并静脉注射利多卡因。急性洋地黄中毒伴有高血钾及严重中枢神

经系统症状者，采用地高辛特异抗体治疗。可编辑ppt16复律后的治疗•1、室性心动过速复律后，可用复律药静脉滴注预防立即复发；•2、对于慢性心脏疾患所致室速，选择有效药物口服维持，以预防复发；•3、对于肥厚型心肌病则用普萘洛尔0.1mg/(kg·d)或维拉帕米0.5mg/(

kg·d)维持；•4、对于顽固室速，行射频消融根治术，植入抗心律失常起搏器或自动除颤器。可编辑ppt17特发性室性心动过速的治疗分型：左心型：V1的QRS呈右束支阻滞＋电轴左偏右心型：V1的QRS呈左束支阻滞＋电右轴偏可编辑

ppt18终止发作治疗：•⑴左心型:①维拉帕米每次0.1—0.2mg/kg缓慢静注,无效可于15min后重复1次。②普罗帕酮1～2mg／(kg·次)静脉注射。自行口服普罗帕酮(5～7mg/kg)，半小时后部分可复律，无效可静脉用药。注：心动过速发作终止后应予维拉帕米或心

律平口服维持数日防止反复发作。③可用同步直流电复律。特发性室性心动过速的治疗可编辑ppt19•⑵右心型:•可选用维拉帕米（异搏定）、普罗帕酮（心律平）或•普萘洛尔（心得安）等，药物作用的个性差异较大。•对药物治疗无效，症状明显的

患者可采用导管射频消融术。•余同左心型治疗•几乎所有的抗心律失常药均有一定效果。特发性室性心动过速的治疗可编辑ppt20预防发作治疗：•反复发作者(>3次/年)可用普罗帕酮、维拉帕米或普萘洛尔口服预防发作

，先用治疗量后用维持量，疗程以6～8个月为宜；•偶发者，不必用抗心律失常药预防发作。特发性室性心动过速的治疗可编辑ppt21根治治疗：•对于反复发作且药物预防发作无效者，可采用射频消融根治。特发性室性心动过速的治疗

可编辑ppt22加速性室性心律的治疗其不引起血流动力学改变，可不用抗心律失常药治疗，以临床随诊为主。对于有基础疾病者，以治疗基础疾病为主，对于无基础疾病者，可编辑ppt23尖端扭转型室速的治疗(危急)(一)获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速1．纠正或解除病因2．提高基础心率：(

1)异丙肾上腺素：首选药机制:提高基本心率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。剂量:0.06～0.1µg/(kg·mim)(2～8µg/min)持续静脉滴注，先小剂量后大剂量，使心室率在90～110次／min。(2)阿托品:机制:提高心室率，剂量:静脉注射

每次0.03mg/kg，每半小时1次。可编辑ppt24尖端扭转型室速的治疗(危急)3．补钾治疗：(不论有无低血钾，均可补钾治疗)静注0.3%氯化钾，甚至可达0.5%，总量75～100mg/(kg·d)机制:体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使

心电图上出现Q-T间期延长，U波明显，此为诱发TDP的基础。可编辑ppt25端扭转型室速的治疗(危急)4．补镁治疗：25%硫酸镁，0.2mL/kg，浓度<1%机制可能与下列几方面有关(1)镁是钙离子天然

拮抗剂，可能对早期后除极有抑制作用。(2)镁与体内300多种酶活性有关，机体缺乏镁时，可导致这些镁，尤其是与ATP有关酶的功能不足。如细胞膜的钠钾ATP酶功能不足，使钾离子不能进入细胞内，钠离子不能释放

出细胞外，从而诱发TDP的发生。(3)镁离子可抑制交感神经节，减低心肌应激性，对消除异位心律有作用。注：静脉滴注镁剂可引起血压降低可编辑ppt26尖端扭转型室速的治疗(危急)55利多卡因：对TDP的疗效评价不一，利多卡因对缺血性心肌有延长复极作用，对房室传导

阻滞、病态窦房结综合征以及基础心率缓慢者不宜使用。6维拉帕米：不宜作第一线药物。剂量0.1～0.2mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，一次量不超过5mg。机制不清①抑制心肌细胞膜钙离子内流而抑制早期后除极的发生；②非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用，7．直流电击复律：对TDP

的疗效不定。低血钾、严重心脏传导阻滞、药物中毒情况下慎用。可编辑ppt27尖端扭转型室速的治疗(危急)(二)先天性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速1．避免剧烈运动。2．避免使用交感神经类药物和肾上腺素类药物。但有作者认为先天性者同时存在心动过缓依赖和肾上腺素依赖，并有报

道应用异丙肾上腺素有效，但需慎用。3．β受体阻滞剂为首选药物，普萘洛尔0.05～0.15mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，一次量不超过3mg。4．苯妥英钠使Q-T间期缩短，对控制尖端扭转型室速可能有效。5．对顽固

性发作者，安装起搏器或手术治疗。可编辑ppt28儿茶酚胺相关性室速特点：①运动或情绪紧张时诱发②持续时间大多为几秒钟，少数为几分钟③几乎全部能自行转律④治疗主要是预防晕厥和室性心动过速的发生治疗：1、β受体阻滞剂是

首选，从小剂量开始，逐渐增加达到足够剂量，将运动心率控制在130次/min以下2、普罗帕酮、维拉帕米、氟卡尼亦有一定效果。可编辑ppt29⚫策略更重要可编辑ppt30第一类：当机立断，立即干预⚫室速不等于恶性心律失常，只有室速

中的「战斗机」才对得起这样的称号。它们具有以下特征：⚫（1）心室率>230次/分的单形性持续性室速。⚫（2）心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能。⚫（3）室速伴血流动力学不稳定。⚫（4）多形性室速，包括尖端扭转性

室速。⚫简单来说，就是血流动力学不稳、多形的、极快（230bpm）或持续增快的室速。这时候不需多想，马上予电复律。上述4条是比较常用的恶性心律失常标准，而在临床工作中，如果室速除了心悸外，还出现了意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可以

考虑立即电复律。可编辑ppt31电复律之后怎么办：⚫1.抗心律失常药物观察心率、血压，有无心衰症状，拉心电图。如无QT延长，则使用胺碘酮，一般先予150mg负荷，10~15min后可再给150mg，1mg/min，维

持6h。随后以0.5mg/min维持18h，同时加上口服200mgtid，以快速达到有效的累积量。QT延长者禁用胺碘酮，这在尖端扭转型室速（Tdp）的病人要特别注意。⚫曾碰到有QT延长的室速患者，使用胺碘酮

后室速室颤发作明显增多。⚫如有胺碘酮的禁忌证，则选用利多卡因。一般先予100mg，然后以1～4mg/min维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。⚫如血压可，心衰稳定，应该加用β受体阻滞剂。可选用短效制剂倍他洛克平片6.25mg起，或者使用超短效的艾司洛尔，可根据病情随时调整。可编辑ppt322

.寻找诱因，立即纠正可逆因素⚫（1）查看血钾情况，纠正低血钾。Tdp患者注意补镁。⚫（2）查看用药情况，尽量停用或减量可能致心律失常药物，常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦、异丙肾上腺素、氨茶碱

（包括其合剂，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇雾化剂等。如有QT延长者停用胺碘酮。⚫（3）纠正心衰：利尿剂、扩管为主，必要时透析，慎用强心药。⚫（4）纠正心肌缺血。如为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，应考虑行急诊PCI。纠

正严重的心肌缺血是室速治疗的根本。⚫可编辑ppt333.远期治疗⚫(1)心脏结构异常室速⚫药物，ICD⚫(2)通道疾病⚫ICD，药物⚫(3)心脏无结构异常⚫消融，药物可编辑ppt34第二类：初辨原因，尽快干预⚫达不到恶性

心律失常标准，即血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于30s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），我们有时间进行初步的鉴别诊断。这时需要紧张，但不需争分夺秒地电复律。⚫首先，床边备用除颤仪。⚫密切观察室速的速度（有无增快

），波形（是否多变或增宽），血压、神志、伴随症状的变化。拉十二导联心电图。可编辑ppt352.鉴别是否真是室速⚫宽QRS波心动过速，还需鉴别室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传3种情况。⚫个人总结了简单实用的几点：⚫（1）先看律齐不齐。如不齐，考虑房颤。⚫（2）再看不发作

时的心电图，如原有束支阻滞则考虑室上速合并传导阻滞，如有预激波则考虑旁路前传可能。⚫（3）AvR起始为R波，胸前导联QRS主波同向上或同向下，胸前导联QRS演变既不像左束支又不像右束支传导阻滞，考虑室速。⚫当然，有经验的医师可使用B

rugada四步法或者avR单导联四步法仔细鉴别。但以上均不能鉴别旁路前传。特别需要注意的是，从几率上看，宽QRS波心动过速有95%为室速，因此常规按室速处理一般没有大问题。然而，如心电图有疑点，或者无结构性心

脏病的基础（如无心肌缺血、心衰、心血管危险因素少、年轻）的患者，应该怀疑室上速。可编辑ppt363处理⚫应该予抗心律失常药物，原则及用药方法同上。首选β受体阻滞剂或胺碘酮。若β受体阻滞剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证,可应用利多卡因。寻找诱因，及纠正可逆

因素。⚫另外，有部分特发性室速对维拉帕米敏感，又叫维拉帕米敏感性室速。这类室速无结构性心脏病，一般耐受较好，转变为室颤或猝死非常少罕见，典型心电图表现为类似RBBB合并电轴左偏。如临床上碰到室速的病人，较高频率（180bpm以上）仍耐受较

好，说话流畅，无气促，既往无缺血性心脏病、心衰等病史，有典型心电图改变，需考虑特发性室速尤其是维拉帕米敏感性室速的可能。⚫这类室速一般对胺碘酮及利多卡因效果较差，应予维拉帕米5~10mg静注复律。另外，右室流出道室速及

左室流出道室速均对维拉帕米敏感。这里需要提醒的是，维拉帕米在非结构性心脏病特发性室速中使用是安全有效的，但在结构性心脏病中使用就有风险。室速是否使用维拉帕米复律，需要有一定心电生理基础的心血管专科医生进行判断。可编辑ppt37第三类：鉴别诊断，风险有别，合理

干预⚫其实临床上遇到的大部分室速均为非持续性室速（NSVT），并不需要过分紧张，有充分的时间进行鉴别诊断。非持续性室速是指连续3跳或以上、持续小于30s，频率大于100bpm的室性心律失常。可编辑ppt381.发病率高，比较常见⚫NSVT

的发生率可能比想象中高。请看下面一组数字。11%表面健康的老年人有NSVT。而在急性心梗48h内，45%的患者有NSVT。在心梗48h后至第1个月，NSVT发生率约为5%～10%。在心肌病中，肥厚型心肌病NSVT发生率为20-30%，扩张型心肌病为40-70%，高血压合并左室肥厚为2-1

5%。心衰患者30-80%有NSVT，发生率与EF相关，EF越低，发生率越高。NSVT如此的高发生率，碰到其实不必「大惊小怪」。可编辑ppt392.鉴别诊断，风险有别⚫2014年欧洲EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》指出「心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心

律失常所致。因此，推荐针对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗」，是I级推荐A级证据。这是非常精辟的一句话，也就是说，危险的不是室速本身，而是原发病。比如特发性室速，无结构性心脏病，频率可很快，但罕见室颤及

猝死。缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病等结构性心脏病本身就有较高的猝死风险，如合并NSVT，则猝死风险进一步增高。比较特殊的是，ACS于48小时内出现NSVT，不增加猝死风险。另外值得注意的是，在指南中长QT综合征、Brugada综合征、早

期复极综合征亦归于结构性心脏病的类型。⚫因此，明确原发病的诊断非常重要。主要包括以下方面：⚫（1）收集病史：晕厥、晕厥前兆、黑曚等病史；猝死家族史；冠心病相关危险因素⚫（2）常规检查：心电图、心脏彩超⚫（3）冠脉造

影；MR（识别ARVC等）；电生理检查可编辑ppt403.合理干预⚫（1）上文提到，心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，主要的干预手段应该是治疗原发病。简单来说，ACS、缺血性心肌病

应该行血运重建；有心衰的纠正心衰；特发性室速可考虑射频等等。⚫（2）是否使用胺碘酮：⚫中国的指南中有以下描述：⚫1.有症状NSVT，可以选用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不恶化预后⚫2.ACS患者NSVT非常

常见,很少与血流动力学相关,无需特殊治疗。血流动力学相关的NSVT,可考虑给予胺碘酮治疗。⚫3.DCM伴无症状的NSVT患者,不推荐应用胺碘酮治疗⚫总的来说，有症状的或影响血流动力学的NSVT可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作，但既不减少

猝死，也不恶化预后。然而，如果不处理，盯着监护的护士或者值班医生将整晚不停地给你打电话，想想还是用为好啊。⚫处理室速，缓急有别。与大家分享这么多，谢谢。可编辑ppt41此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编

辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！