【文档说明】痛风诊疗进展课件.ppt，共(83)页，6.086 MB，由小橙橙上传

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痛风：最难治的可治愈性疾病1500B.C.痛风：最早的描述和化石西医之父➢全面的临床描述，认为是体内“bodylyhumors”流淌在下肢的结果➢Theunwalkabledisease➢Podagra➢Gonagra➢Asa“disorderoft

herich”associationwithdietaryexcessandintemperatelifestye➢Awomendoesnottakethegout,unlesshermensesbestoped.➢A

youthdoesnotgetgoutbeforesexualintercourse.希波克拉底关于痛风的名言：最早描述了痛风石➢公元三世纪广泛使用➢ToreferredtotheHippocrati

cnotionofoneofthe“humors”droppingintothejoint➢谁最先使用，无考证Gout（痛风）：来自拉丁语gutta双能CT（DECT）尿酸盐(显示绿色或红色光)痛风的炎症机制严格的降尿酸达标治疗最难治的可治愈性疾病➢细胞质中的蛋白复合体➢功能：转

化细胞因子前体为活性的细胞因子（IL-1b，IL-18）➢目前4种：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF什么是炎症小体（inflammasome）？炎症小体痛风的炎症机制严格的降尿酸达标治疗最难治的可治愈性疾

病痛风的急性期治疗➢秋水仙碱➢NSAIDs➢皮质激素➢IL-1拮抗剂（二线用药）秋水仙碱➢初始一次剂量1.2mg（1.0mg）➢1小时后单次附加0.6mg（0.5mg）➢12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次）➢疗程7-10天糖皮质激素➢可采用口服、肌注、静脉或关节内注射➢口服泼尼

松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药➢或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药初始治疗无效：➢当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善<20%，或者治疗24小时后疼痛改善<50%）➢换用另外一种药物，或采用联合治疗➢仍然无效者，可用IL-1拮抗剂严格的降血尿酸治疗

目标治疗（T2T）：血尿酸≤6mg/dl➢消除体内尿酸盐结晶➢缩小甚至化解痛风石➢减少甚至终止痛风发作➢防止关节结构改变十年随访：达标后减少发作：➢在有效的预防治疗下，急性期即可开始降尿酸治疗➢降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作

尿酸重吸收尿酸分泌促尿酸排泄药次黄嘌呤嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿酸氧化酶近曲小管包曼氏囊远曲小管集合管亨利氏襻尿酸排出体外别嘌醇非布索坦别嘌醇非布索坦尿囊素降尿酸治疗药物全人抗IL-1β单克隆抗体Fubuxostat（非

布司他）聚乙二醇重组尿酸酶注射液KrystexxaFebuxostat（非布索坦）➢新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准➢主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄➢对轻中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需调整剂量。➢对严重CK

D（4期和5期），还没有研究➢对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值非布司他（80mg）降尿酸的效率高于别嘌呤醇，非布司他（40mg）降尿酸的有效率非劣效于别嘌呤醇主要疗效指标：达标率别嘌呤醇非布司他40mg非布司他80mg0204060P=0.0001P>0

.05P=0.0005%25.17%30.71%50%最后3个月（第20周末、24周末、28周末）中每个月血清尿酸浓度均低于357μmol/L的比例治疗前后三组痛风石数量改变的比较━━━━━━━━━━━━━━━━━━别嘌呤醇(%)非布司他40m

g(%)非布司他80mg(%)P值─────────────────────────────-0.18-0.14-0.310.4296━━━━━━━━━━━━━━━━━━各组之间无统计学差异不良事件总结表━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━别嘌醇非布司他40mg非布司他80mg例数发生率%例数发生率%例数发生率%───────────────────────────────────────全部

不良事件10359.889655.818951.74与研究药物有关的不良事件6839.535531.985833.72导致脱落的不良事件126.98137.56105.81严重不良事件21.1621.1610.58━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━严重不良事件•别嘌醇组2例：药疹1例退出试验，1例冠心病，心绞痛•非布司他40mg组2例：急性痛风发作1例退出试验•非布司他80mg组1例：急性胆管结石•非布索坦的推荐起始剂量为40mg/d，

两周后可加量至80mg/d。•别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。难治性痛风的判定难治性痛风的治疗1、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换1、无明确病因的高尿酸血症2、规范治疗无明

显改善3、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（XOI治疗后或出现肾损害后）4、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事件2、XOI与促尿酸排泄药物联合使用3、Pegloticase：适应证：1）症状、体征严重的痛风2）传统ULT不耐受ACR不推荐将Pegloticase作为一线用药

难治性痛风痛风发作的预防治疗2011年ACR关于急性痛风治疗共识多模式分级治疗重视预防发作治疗➢降尿酸治疗开始同时预防治疗➢任何痛风持续活动的临床证据应继用药预防⚫痛风石⚫近期有急性发作或慢性痛风性关节炎⚫血尿酸值未达标➢无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者

血尿酸达标后6个月➢秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）➢低剂量NSAIDs➢对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（≤10mg/日）➢多在治疗初期发生➢过敏体质者多➢黄种人：HLA-B5801➢合用利尿剂别

嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全肾功能不全：CrCl>30ml/min可以使用不需要调整剂量痛风的炎症机制严格的降尿酸达标治疗最难治的可治愈

性疾病治疗周期长降血尿酸初期增加痛风发作的可能（预防）教育不够（患者？医师？）患者依从性差充分教育，规律随访，90%以上患者依从良好。各级医师的培训和教育最为重要2012年ACR关于慢性痛风治疗共识Thanks