【文档说明】疼痛的药物治疗麻醉性镇痛药-课件.ppt，共(52)页，599.000 KB，由小橙橙上传

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-1疼痛的药物治疗广东医学院疼痛学教研室熊东林-2疼痛治疗药物一．麻醉性镇痛药二．非麻醉性镇痛药三．抗抑郁、抗惊厥与神经安定药四．糖皮质激素类药物五．局部麻醉药六．其它-3第一节麻醉性镇痛药◼又称阿片类镇痛药，属于中枢镇痛药◼解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的

情绪反应◼剂量增大会产生镇静或嗜睡◼分类：阿片受体激动剂、阿片受体激动剂-拮抗药、阿片受体拮抗药◼共同特点：1、具有镇痛效率，2、具有耐受、成瘾、依赖和呼吸抑制等副作用◼主要用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛和

癌性疼痛。-4一、吗啡◼通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛作用◼提高痛阈，使病人对伤害性刺激不在感到疼痛◼对躯体和内脏疼痛均有效，对持续性的钝痛效果优于间断性的锐痛◼疼痛出现前应用的效果较疼痛出现后应用更佳◼镇痛同时作用于边缘系统的阿片受体，消除疼痛所引起的焦虑

、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感-5阿片受体的分布-6一、吗啡1.化学结构2.体内过程3.药理作用中枢神经系统作用4.平滑肌5.心血管系统作用4.临床应用癌性疼痛非癌性疼痛5.不良反应6.禁忌症-71、化学结构是阿片中的主要生物碱，基本骨架：氢化菲核HOOOHH

NCH33425678912111131415161017ABDEC含5个手性中心（5R，6S，9R，13S和14R）B/C环呈顺式，C/D环呈反式，C/E环呈顺式-82、体内过程◼口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。◼脂

溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。◼血浆蛋白结合率低（约35%）◼主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-3.5h◼可通过胎盘，也可经乳汁分泌-93、药理作用◼中枢神经系统◼平滑肌

◼心血管系统-10中枢系统作用◼镇痛----激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。◼镇静、欣快感◼呼吸抑制----激动延脑呼吸中枢的μ2阿片受体所致◼镇咳-----激动延脑孤束核阿片受体有关◼缩瞳----激动中脑盖前核阿片受体◼催吐-----兴奋延脑

催吐化学感受区◼抑制下丘脑释GnRH,CRF,降低血浆ACTH,LH,FSH等的浓度◼促进垂体后叶释放抗利尿激素◼抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强GnRH促性腺激素释放激素,CRF促肾上腺皮质激素释

放因子ACTH促肾上腺皮质激素,LH黄体生成素,FSH卵泡刺激素-11平滑肌◼止泻致便秘❑明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动❑回盲瓣及肛门括约肌张力提高；❑消化液分泌减少；❑中枢抑制，便意迟钝。◼使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗)◼提高膀胱括约肌张力，引起排尿困

难。◼增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。◼对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。-12心血管系统❑扩张阻力血管及容量血管❑机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低，❖常用剂量对心率、

心律、心肌收缩力无影响。❖大剂量可致心率减慢、体位性低血压。❑Morphine能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数（K+激活）❑抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。-134、临床应用◼急性痛治

疗◆手术后疼痛◆心绞痛◆其它诊断明确的剧烈疼痛◼慢性痛治疗◆癌性疼痛◆慢性顽固性非癌性疼痛-14◼肌注后15-30分钟起效，45-90分钟产生最大效果，镇痛作用持续4-6小时◼剂型种类：普通片剂、胶囊、针剂、控释片、高浓度口服

液、栓剂等◼给药途径：皮肤、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉、椎管内(鞘内及硬膜外腔给药)◼对应措施：药物联用—目的：增强吗啡镇痛作用、减少副作用、较少吗啡用量及降低吗啡耐受性-15鞘内吗啡输注治疗慢性疼痛-16鞘内药物输注治疗◼药物通过

埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内,作用于脊髓的作用位点◼导管位置:放置于蛛网膜下腔(subarachnoidspace),从脊柱经皮下隧道连接至药泵◼药泵位置:腹部◼用量小，相当于口服剂量1/300，根据疼痛模式选择不同的输注模式-17鞘内药

物输注系统的基础:阿片类药物,例如吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。-18换算公式ORAL:Parenteral:Epidural:Intratheca

l口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1-19吗啡缓释片（美施康定）◼美施康定：恒定释放，口服1小时起效，稳态时血药浓度波动较小，无峰谷现象，作用持续12小时左右◼注意事项：必须完整吞服，切勿嚼碎或掰开服用，按时服药。◼使用药物无天花板

效应，以完全止痛24小时为准◼需增加剂量时，可酌情增加25%-50%，逐步调整至合适为止-20吗啡治疗癌痛世界卫生组织三阶梯疗法-21全球麻醉药品使用情况-吗啡美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，

而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！-22三阶梯治疗方案阶梯方案代表药物轻度疼痛非阿片类+辅助药意施丁（消炎痛控释片）中度疼痛弱阿片类+非阿片类+辅助药奇曼丁（曲马

多缓释片）重度疼痛强阿片类+非阿片类+辅助药美施康定-23三阶梯方案的指导原则◼按阶梯给药◼口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。◼按时给药：可保证疼痛的连续缓解。◼个体化给

药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。◼注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效而副作用最小。-24NoImage不良反应一般不良反应：是其主要作用的延伸❖恶心，呕吐，眩晕；❖嗜睡，偶见烦躁不安；❖便秘；❖排尿困难，尿潴留；❖胆绞痛；❖呼吸抑制，

颅内压升高；❖体位性低血压。-25NoImage耐受性、成瘾性❑连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状。❑戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。❑甚至造成社会危害。❑停药6-10h出现戒断

症状，36-48h最严重，5天大部分症状消失。-26NoImage耐受性、成瘾性❑耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。❑戒断症状可能也与蓝斑核NA能神经元活动增强有关。——可乐定拮抗❑脱瘾治疗：❖脱毒（替代疗法）—

—美沙酮❖康复❖回归社会-27NoImage急性中毒：用量过大引起。❑中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降❑呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。❑抢救措施：

❖纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。❖对症治疗：给氧、人工呼吸、补液-28NoImage禁忌症❑新生儿、婴儿；❑禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子

宫的兴奋作用，延长产程。❑禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩❑颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张)❑肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单

独使用。-29二、其它阿片类药物◼羟考酮◼可待因◼芬太尼-30二、羟考酮◼羟考酮：中效镇痛止咳药同时具有抗焦虑和精神放松作用◼不良反应类似吗啡◼禁忌症：肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄者◼盐酸羟考酮控释片（奥施康定）：镇痛强度是吗啡的2倍，生物利用

度是吗啡的2-3倍◼重复给药未发现药物或产物蓄积现象◼根据病情调整剂量，1天或2天调整1次，按30%-50%剂量递增-31三、可待因◼镇痛作用仅为吗啡的1/12,◼有封对效应◼镇咳作用较强，是临床上常用的中枢性镇咳药◼用于中等程

度的疼痛，常与非体甾类抗炎药联合使用加强镇痛作用-32四、美沙酮◼μ受体激动药，镇痛作用与吗啡相似◼用于创伤性疼痛、癌性疼痛、外科手后疼痛、慢性疼痛，其对神经病理性疼痛镇痛效果优于吗啡，◼可用阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗◼副作用同吗啡

-33原来药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1：3吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮

（口服）＝1：0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/hq72h剂量＝口服吗啡ug/d剂量×1/2阿片类药物剂量换算表-34NoImage五、芬太尼及其衍生物❑芬太尼fentanyl❑舒芬太尼sufe

ntanyl❑阿芬太尼alfentanyl❑瑞芬太尼remifentanyl——被誉为21世纪的阿片类药-35NoImage芬太尼❑脂溶性高，易通过血脑屏障，然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织）❑注药20～90min后，Ct出现“第二较低峰值”，与药物从周边室转移到血浆有关—

—由胃壁、肺释放入循环中。❑单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰期较长4.2h。❑肝内转化为主，代谢产物无活性。-36多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）用于治疗非癌痛-37概况◼多瑞吉用于治疗慢性非癌痛适应症由卫生部及国家药监局

于May31st,2002批准.◼经批准的５个适应症：❑骨关节痛❑慢性腰背痛❑带状疱疹后遗神经痛❑神经源性疼痛❑血管性神经痛-38概况-慢性非癌痛的治疗◼非药物治疗❑理疗；心理治疗，神经阻滞，神经外科治疗◼药物治疗❑非阿片镇痛药◼非甾类，

阿司匹林及扑热息痛❑Cox1或CoxII镇痛药❑辅助用药◼抗抑郁剂，膜稳定剂-39慢性非癌痛处理的目的慢性非癌痛治疗的主要目的是：缓解疼痛和改善功能状态❑功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。❑有效的疼痛治疗

包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。-40药物治疗慢性疼痛基本原则明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。评估疼痛强度，让病人和家属有权参与评估尽可能长时间的采用无创（非介入）治疗。常规按时给药，PRN给药仅为常规给药的补充个体化用药原则。考虑药物对疼痛、

躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响,配合使用辅助用药。随时要注意疼痛发生的机制和再评估。-41药物治疗◼世界卫生组织（WorldHealthOrganization）用于癌痛治疗的三阶梯镇痛方法同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：

慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。-42多瑞吉治疗慢性疼痛◼不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用而且只可以使用多瑞吉。◼多瑞吉治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用多瑞吉症状也可得到明显缓解。◼因此，在其他非阿片类药物治疗方法

无效时，则应首先考虑使用多瑞吉◼慢性非癌性疼痛的病人使用多瑞吉可以明显改善功能并减轻疼痛，同时极少出现成瘾现象，是国内最早批准使用吗啡镇痛用慢性非癌痛。-43NoImage舒芬太尼❑与芬太尼相比,镇痛作用强；

❑脂溶性是fentanyl的2倍，易透过血脑屏障，蛋白结合率高，但分布容积小。❑T1/2β短，但镇痛强、作用时间长；❖原因：*与阿片受体亲和力强；*代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性(相当与芬太尼)。-44NoImage阿芬太尼❑“超短效镇痛药”❑与芬太尼相比：脂溶性低，蛋白结合率高，分布容积1/

4，T1/2β=1/3～1/2。❑脂溶性低，但起效快原因：pKa6.8低于生理PH，在PH＝7.4时，85％呈非解离状态，易与透过血脑屏障，故起效迅速。-45NoImage瑞芬太尼❑可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解。清除率

不依赖肝肾功能。❑静脉输注即时半衰期——始终在4min以内。-46NoImage药理作用❑镇痛作用：（以芬太尼为1）衍生物镇痛强度效价比值持续时间芬太尼111（30min）阿芬太尼1/41/15-301/3(超短效)舒芬太尼5～1012瑞芬太尼～1-47NoImage药理作用❑呼吸抑制作

用程度基本相似，使呼吸频率减慢；但持续时间各不相同。❑心血管抑制轻：——突出优点❖心肌收缩力(－)；BP(－)；❖芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；❖小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应；——与孤束核及第Ⅸ、Ⅹ对脑

神经阿片受体结合,抑制来自咽喉部的刺激。❑可引起恶心、呕吐；无组胺释放作用。-48NoImage临床应用❑对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用。❑芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药❑瑞芬太尼是超

短效镇痛药，长时间滴注消除半衰期不延长——21世纪的阿片类药-49NoImage临床应用❑复合全麻的组成部分。❑Ⅱ型神经安定镇痛术(NLA):芬太尼+氟哌利多——氟芬合剂❑心血管手术麻醉；——安全性好❑舒芬太尼镇痛最强，复合全麻效果更佳

，心血管状态更稳定❑阿芬太尼－短效，很少蓄积，适于静脉滴注；❑瑞芬太尼—消除迅速；更适于静脉滴注；❖缺点：术后无镇痛作用。-50NoImage不良反应❑芬太尼、舒芬太尼❑可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气——肌松药或阿片受体拮抗药处理。❑反复

注射出现延迟性抑制。❑依赖性。-51六、度冷丁◼μ受体激动药，◼镇痛强度为吗啡的1/10，副作同吗啡◼用于创伤性疼痛、术后疼痛、内脏绞痛等◼其代谢产物去替啶有很强的神经毒性作用◼WHO提出：不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗-52

思考题1.吗啡的不良反应2.什么是三阶梯治疗方案3.吗啡急性中毒的处理