【文档说明】胎心监护中华医学会讲课分析课件.pptx，共(72)页，2.783 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-253059.html

以下为本文档部分文字说明：

胎心监护解放军总医院卢彦平•60年代后期进入临床•是目前应用最广泛的产科监护手段•对胎心监护的期望1.提供精确的信息2.提供的信息对诊断胎儿窘迫有价值3.使干预和预防胎儿死亡或降低死亡率成为可能胎心监护目前状况•临床应用广泛•认识不统一•危险图形

的漏诊，正常图形的误诊•由胎心监护导致的剖宫产率明显增加胎心监护原因•胎儿心率形式缺乏统一的定义和命名•对胎心监护图形的认识有待普及和深入•在全面评估及处理方面缺乏良好的教育•确实存在假阳性和假阴性胎心监护对死产及新生儿死亡进行调查发现：有指征时未行连续监护有指征时

不能获得高质量的曲线不能识别胎心率曲线是否正常胎心率异常未好转的情况下刺激宫缩或止痛胎心率异常时未做适当处理一旦证实或怀疑有胎儿不好时,未能尽快结束分娩胎心监护持续监护？对58000余例持续胎儿监

护与间断监护比较显示1分钟Apgar评分小于7分上无差别新生儿抽搐发生的比例有所减少,远期预后有待评估入住NICU的比例无差别剖宫产率和阴道手术助娩的比率增加，尤其在低危妊娠时,单独使用连续胎儿监护剖宫产率提高160%。胎心监护美国1

997年成立专门的工作组希望能统一认识和命名•建议标准的监护图走纸速度3cm/min,垂直方向30bpm/1cm规范了胎心监护的常用的名词定义基线胎心率•胎儿心率:受交感神经和副交感神经的控制,随着胎儿的成熟,心率逐渐下降,自16周开始,平均下

降1跳/周,与副交感神经逐渐成熟有关基线的判断:在10分钟的窗口中应有2分钟相对平稳的时期基线率改变必须是持续10分钟以上基线胎心率正常基线率120-160次/分，但有争议。多数建议正常基线率不低于110次/分。•心率在100-119

次/分，而缺乏其他异常改变，通常不代表胎儿窘迫。基线胎心率心动过缓:(bradycardia)基线率<110次/分轻度：100-110次/分;中度：80-100次/分重度：〈80次/分持续3分钟以上原因:轻度下降见于•过期妊娠•第二产程中儿头受压(尤其持续性枕后位、枕横位)大

约占监护患者的2%，平均持续时间50分基线胎心率严重胎动过缓见于:•严重的胎儿缺氧•先天性心脏病•心肌传导异常•母亲在全麻低温情况下体外循环手术。凌晨1：30•孕39周,先兆临产入院.当日下午剖宫产,•新生儿评分好,羊水清.基线胎心率•心动过速(tachycardia)轻度：1

61-180次/分严重：大于等于181次/分。•原因：1.各种原因引起母体发烧，尤其是母亲绒毛膜羊膜炎，甚至在母体发烧前就可引起胎儿心动过速。2.胎儿窘迫3.心律失常4.母体药物影响:阿托品,舒喘灵,安宝等引起母体心率增快的药物.•是否伴胎儿

窘迫主要看是否同时伴有胎心减速.绒毛膜羊膜炎，母亲发烧，羊水III度基线胎心率•基线变异(baselinevariability)是心血管功能的重要指数交感神经和副交感神经作用于窦房结引起基线率跳与跳之间的振动.分为短变

异(shortterm)：长变异(longterm)：基线胎心率•短变异:反应的是跳与跳之间瞬时心率的改变•长变异:描述1分钟基线的摆动次数。正常基线振动频率为3-5周期/分钟，振幅6-25bpm•美国F

etalMonitoringWorkshop建议不区分长变异和短变异，因临床实际中二者肉眼无法区分。无变异变异减少，≤5bpm正常变异，6-25bpm变异增大，〉25bpm正弦曲线基线胎心率影响基线变异的因素（

一）•胎儿呼吸增加基线变异•胎儿运动•孕周的影响30周之前胎儿在醒睡周期中基线特征相同30周后睡眠期变异减少，清醒期变异增加•心率快时基线变异减少，心率慢时基线变异增加基线胎心率影响基线变异的因素（二）•严重胎儿窘迫，尤其基线变异减少合并减速，胎儿

酸中毒明显•母体酸中毒•静点硫酸镁：用药后3小时•镇痛剂：包括麻醉剂、巴比妥、度冷丁、安定、吗啡等。一般是静脉用药5—10分钟后引起基线变异减少，可持续60分钟以上。•在胎儿低氧血症的早期基线变异增加基线胎心

率心律失常(cardiacarrhythmia)心动过缓心动过速：室上速意义不大，新生儿期很快消失，有时提示心脏结构的异常。室性早搏，房室传导阻滞往往与结缔组织病有关心律失常往往需要内监护，在胎儿心电图上才能判断，治疗也在探索中。基线胎心率正弦型心率特点：基线率120-160

次/分，规则摆动振幅5-15bpm长变异频率2-5次/分固定的短变异正弦波在基线上下摆动缺乏加速见于严重胎儿贫血：Rh溶血，前置血管破裂，母婴输血，双胎输血等基线胎心率假正弦型心率：正弦波样的基线变化，伴有

周期性的加速。占4-15%。可见于用度冷丁、吗啡、安侬痛等后轻度：振幅5-15bpm，见于度冷丁、硬膜外麻醉中度：振幅16-24bpm；胎儿吸吮或脐带受压引起暂时缺氧重度：振幅25bpm以上，脐带受压周期性胎心率•

周期性心率指与宫缩有关的偏离基线的胎心率变化,分加速和减速。加速（accelerations)指胎心明显的突然的加速.即开始加速30秒内到达最高点(peak).原因：胎儿运动，宫缩刺激，脐带受压，声音刺激及内诊对胎儿的刺激，也可无任何原

因。减速：主要指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。周期性胎心率（早减ED）•早期减速•胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生•下降平滑、缓慢，下降开始至最低点大于30秒•宫缩曲线下降至原水平，胎心率曲线恢复至基线•下降幅度一般

20-30bpm，周期性胎心率（早减）•认为早减是由于胎头受压，大脑血流量减少，交感神经被抑制，副交感神经兴奋引起。•偶发于第一产程中后期无特别临床意义。不代表胎儿低氧血症酸中毒及低Apgar评分•如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度

超过50-80bpm或低于100bpm，频发于产程早期应考虑脐带受压，胎儿缺氧周期性胎心率（晚期减速）•胎心减速在宫缩高峰开始或之后•下降平滑、缓慢，下降开始至最低点大于30秒•宫缩结束后胎心逐渐恢复至基线•下降幅度一般10-20bpm，很少超过30-4

0bpm•通常不伴有加速周期性胎心率（晚期减速）晚期减速见于各种原因引起的胎儿低氧血症母体低血压宫缩过强胎盘机能不全母亲贫血胎盘早剥等周期性胎心率（可变减速）•胎心率下降快恢复快，15秒下降超过15bpm，下降

开始至最低点时间短于30秒•与宫缩无固定关系•形态不一，可呈V、U、W型•持续时间小于2分钟•可有双肩峰周期性胎心率（可变减速）可变减速是由于脐带血管受压引起。•最常见的减速图形：有人研究7000例全程监护图，当宫口开大5厘米时，40%有可变减速，至第一产程末高

达83%。•当胎心率降至70bpm，持续时间超过60秒以上为重度可变减速，是急性胎儿窘迫的表现。可变减速周期性胎心率(延长减速）孤立的减速持续2-10分钟，接着可出现心动过速、基线变异减少或消失，或一段时间的晚减。常见原因：脐带隐性脱垂或显性脱垂宫缩过强或

胎盘早剥引起的不协调子宫收缩严重的子宫胎盘功能减退体位、麻醉引起的低血压及子痫、癫痫抽搐引起的急性缺氧过量麻醉或硫酸镁引起的呼吸抑制分娩前周期性胎心率(延长减速）延长减速引起延长减速的原因解除后胎心大多能恢复，胎盘有很强的复苏功能。有时减速不恢复可随之出现胎儿死亡处理要结合

当时的具体情况NST（nonstresstest)定义：在没有宫缩，也没有其它外界负荷刺激的情况下，对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录。此试验着眼于有无伴随胎动之胎心率加速，也称之为胎儿加速试验。胎儿的加速中枢28周后才能发育完善。32周以上意义N

ST较大NST（nonstresstest)32周以上的健康儿，胎心率监护图形应具备以下条件：•基线120-160次/分。•振幅6-25bpm，基线振动频率3-5周期/分钟•有伴随胎动之加速，上升振幅>15b

pm,持续时间>15秒•醒睡周期明显•自发宫缩不出现减速,但可有伴随胎动的V形减速NST（nonstresstest)•NST分型标准及临床意义反应型:20分钟监护时间内有2次或2次以上的加速,升幅15bpm,持续时间大于15秒。无反应型:基线振幅<

6bpm,无胎动或有胎动但不伴随胎心加速,自发宫缩可出现晚减.至少要监护40分钟.可疑型:伴随胎动的加速次数或升高幅度达不到反应型的标准NST（nonstresstest)间隔时间•一般认为NST反应良好,可一周后重复因偶发因素存在,不保证胎儿预后良好.•对于超过预产期,糖尿病,FGR,妊

娠高血压疾病等一般一周2次.甚至每日1次,出现病情变化随时做.•NST可疑可当日或次日重复，必要时OCT试验•NST无反应型：延长监护时间，利用声振荡试验唤醒胎儿，可根据Fisher评分确定是否行OCT试验（注意排除假阴性）NST时胎心减速•如果

变异减速短于30秒，非反复发生不代表胎儿窘迫，不需要产科干预•如反复出现变异减速，20分钟超过3次，即使很轻往往与胎儿窘迫有关•如果减速持续1分钟以上预示胎儿窘迫•自发宫缩之后的晚期减速提示子宫胎盘血供不足NST假阳性•在NST反应型当日就可出现胎儿死亡

•NST不能预示胎儿急性缺氧•NST反应型胎儿死亡多见于脐带脱垂、胎盘早剥、宫内感染、胎儿畸形等，尤其在过期儿时。NST（nonstresstest)•Fisher评分法:以30分钟的监护记录为依据012胎心率基线<100>180100-12016

0-180120-160振幅变异<55-10,>3010-30周期变异<22-6>6加速无周期性非周期性减速LD,重度VD轻度VD无,typeo-dip散发Fisher评分法•8-10分者表示胎儿储备功能良好•6-7分者预后不定,如

无宫缩,可OCT•5分为警告界限,不宜OCT,可直接剖宫产•4分以下,胎儿多在24-48小时内死亡,应急诊剖宫产宫缩压力试验(contractionstresstest)定义：在子宫收缩情况下，观察胎心率变化，进而推测胎盘机能状况的试验。方法:OCT(oxytocinchalleng

etest)乳头刺激试验(Nipplestimulation)自发宫缩(CST)宫缩压力试验(contractionstresstest)禁忌症：•Fisher评分6分以下•先兆早产及宫颈松弛症•妊娠晚期出血•既往剖宫产史•多胎妊娠•产道及胎位异常者•羊水过少(慎用)催产素应激试验(ox

ytocinchallengetest)试验方法：•先行NST20－40分钟，监护结果评为6分以上者方可促发宫缩。•静点催产素方法同催产素引产，至10分钟出现3次宫缩,每次持续40秒为止。•正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续40分钟以上。•停止催产素，监护至宫缩消失。•方法:

通过衣服按摩一侧乳头2分钟或直到出现第一次宫缩.如不能诱发10分钟3次宫缩,5分钟后可重复.•利:减少花费,缩短试验时间•弊:有作者报道引起不可预测的强直子宫收缩•建议不用乳头刺激试验宫缩压力试验(contractionstresstest)结果判定•阴性：胎心率

基线及变异均在正常范围内，无晚减或严重的可变减速。•阳性：50％的宫缩伴有晚减，即使在宫缩频率10分钟少于3次。•可疑：散发性晚减或可变减，或频发早减•可疑高张刺激：胎心减速出现在宫缩频率2分钟一次，或一次宫缩持续90秒。•不满意：不能触发有效宫缩，或不能解释的图形。宫缩压力试验(

contractionstresstest)•CST阴性提示子宫胎盘功能良好•CST阳性提示子宫胎盘机能不全•可疑结果第二天重复.•有一定的假阳性和假阴性.入室试验每位临产产妇进入产房除立即分娩外，均应先行胎

心监护至少20分钟左右称之为入室试验。（入院监护）目的：•筛选出已有胎儿窘迫者，从而尽早干预。•结果正常者可不必持续监护，按规定间隔听胎心，或必要时重复监护。•王某，30岁，B超脐带绕颈2周，38周门诊监护NST可疑入院，OCT阴性出院。39周复查B超脐带绕肩2周，上午、下

午、晚上各NST1次，均诊断为可疑，当夜OCT阴性，次日终于忍受不住心理煎熬坚决要求剖宫产。术中见脐带绕颈1周，羊水清，胎儿体重3020克。•某某,孕期产前检查,未见明显异常,但后期体重增长过快.第2次胎心监护医生报告为NST反应型,B超羊水指数21,自我监测胎动正常,检查后的第五

天胎死宫内NST与OCT•患者临界骨盆，40+4周收入院，准备下午剖宫产，上午送入产房准备行OCT及促宫颈成熟，入产房后出现宫缩，一次强宫缩后出现胎心减速，持续6分钟恢复，推注硫酸镁后很快剖宫产，羊水三度，胎膜及蜕膜黄染．NST与OCT•NST:胎儿well-

being•OCT:胎盘机能•相互联系•孕38周,急诊剖宫产,羊水三度,脐带淤血,胎盘老化,新生儿哭声弱,直,体重2440克,转儿科治疗.•临产后入产房之前，之后胎心监护好一些，一小时后胎儿娩出评3分，5分钟评5分，转儿科后死亡•孕期贫血，血色

素最低53克/L，孕足月来院，产程早期出现频发早减，破膜羊水I-II度，羊水颗粒状物，与家属交代病情，家属坚决要求阴道分娩，产后13小时死亡，新生儿肺出血，伴羊水吸入部分肺泡内肺通明膜形成。胎盘胎盘绒毛纤维素性坏死，伴钙盐沉积。•孕34周，腹痛、阴

道少量出血，胎盘早剥，B超未发现剥离，产妇及家属惧怕早产拒绝手术，胎死宫内，破膜引产后分娩后，DIC，肾功能受损赵XX•孕37+6，NST无反应型，错误的进行了OCT，OCT阳性没有及时终止妊娠，胎儿窘迫（羊水Ⅱ度），脐带绕颈一周，脐带过

度扭曲，帆状胎盘，新生儿死亡•胎动减少5天，外院NST上下午均无反应型，建议晚上复查，患者来我院，复查NST为正弦波，B超S/D2.7立即启动应急通道，急诊手术，1评3分，转儿科死亡监测胎儿宫内状况的其它方法胎动胎动的四种状态•安静状态•大的躯体运动，持续的眼球运动，胎心表现为宽的振幅•持续

的眼球运动，无躯体的运动，胎心无加速•活跃的身体运动，持续的眼球运动伴胎心加速。是胎儿的清醒状态。胎动✓胎儿大部分时间处于第一和第二时期。✓醒睡周期：与母体的醒睡状态无关醒睡周期20-75分钟不等✓羊水量与胎儿的活动有关。✓小于10次/12小时

，提示胎儿缺氧。彩色超声多普勒检测胎儿脐动脉血流•脐动脉收缩期最高血流速度与舒张期最低血流速度的比值(S/D)作为判断胎儿窘迫的另一指标.•随孕周增加S/D比值下降，20周时S/D4.0，40周时约2.0，30周后一般低于3.0•S/D变化相当大

，不单独用做处理胎儿的指标，但舒张期血流消失或返流，1/2胎儿是非整倍体或先天畸形•羊水量是判断胎儿状况的另一重要指标结束语•认识正常图形，不增加孕产妇精神负担•识别异常图形，不漏网危险胎儿•抓住可疑图形，做好进一步甄别、处理•牢记假阳性假阴性可能，解释要留有余地•充分利用其他监护手段,参考孕妇

临床高危因素,全面评价胎儿。经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowe

rfulYouWillBe写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日