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水钠代谢紊乱的诊断治疗（优选）水钠代谢紊乱的诊断治疗正常中国人体液组成男性女性总体水（体重%）58.9±5.054.5±2.8细胞內液（体重%）35.6±4.628.6±3.8细胞外液（体重%）23.3±1.925.9±1.9全血

容量（ml/kgBW）75.8±7.571.8±7.2血浆容量（ml/kgBW）46.4±6.047.1±6.7人体体液分布人体细胞外液电解质含量阳离子（mmol/l）阴离子（mmoll/l）钠（mmol/

l）142HCO3（mmol/l）26钾（mmol/l）5氯（mmol/l）103钙（mmol/l）2.5磷酸根（mmol/l）2镁（mmol/l）1硫酸根（mmol/l）1其它3.5有机酸（mmol/l）6蛋白质（mmol/l）16总量（

mmol/l）154（mmol/l）154肾单位的组成肾单位对水、电解质平衡的调节•肾小球滤液的形成量很大（正常肾小球滤过率125ml/min时,约每天180L）•绝大多数经肾单位重吸收。•一些溶质（

H+、K+、某些有机酸和有机碱）经肾小管分泌排泄。分泌有机溶质重吸收矿物质HCO3-重吸收少量重吸收水重吸收•调节酸碱平衡(H+,HCO3-,….)•调节矿物质代谢(K,Na,Cl,Ca,P,Mg,….)•调节某些有机溶质代谢(尿素,尿

酸,….)•调节水代谢(包括浓缩,稀释功能)H+分泌肾单位对水、电解质平衡的调节•近端小管（曲部）和髓袢:大多数重吸收过程发生在这一部位;•远端小管和集合管:在终尿中对溶质和水的排泄起着重要作用。•滤过水180升/天,重吸收约99%,排出1%•滤过Na+26000mmol/天,重

吸收约99%,排出1%–近曲小管Na+重吸收65%：–髓攀细段Na+重吸收25%–远曲小管Na+重吸收6%–集合管Na+重吸收3.5%肾单位对水、电解质平衡的调节近曲小管重吸收•葡萄糖（几乎滤过的100%）

•氨基酸（100%）•低分子量蛋白，正常滤过的白蛋白（100%）•钠（50%）,氯（45%）,钾（45%）•碳酸氢盐（80%）•磷（80%）,钙（50%）,镁（15%）•尿素（45%）,尿酸盐（90%）•肾脏对水重吸收的调节•远端小管对水的重吸收变化较大，取决于加压素A

VP（抗利尿激素，ADH）分泌量的变化，而加压素的分泌依赖于机体的容量状态。•加压素AVP是远端肾单位水重吸收的关键调控因子，它与基侧的V2受体结合，激活腺苷酸环化酶，引起顶端水通道插入（水孔蛋白）,增加水重吸收。肾脏对Na+重吸收的调节•远

端肾单位Na+重吸收（和K+、H+分泌）的主要调节因子是醛固酮,激活主细胞的钠泵和上皮细胞Na+通道，增加Na+重吸收。•加压素在集合管对Na+重吸收有明显激活作用。此外，影响员工之间配合的因素还包括人性的局限性，即：惯性、

随性和惰性。对于惯性，要使用培训技巧让员工参与实际演练，还要创造一个团队氛围。个体随着团队走，人就逐渐改变惯性，并且不断地强化到后来形成新的、良好的惯性；对于随性，可以组织集合、检验和检讨；对于惰性，则要严格奖惩制度，批评、处分、奖励要得当。这样，三性问题就会迎刃而解。27.1卖方未经买方事

先书面同意，不得将合同、合同中的条款或由买方或以买方名义提供的任何规范、规划、图纸、模型、样品或资料提供给与履行本合同无关的任何人。9.2卖方提供的服务的费用应含在货物的合同总价中，买方不再另行支付。对医院服务的基

本要求是：希望医院能够把病人当成顾客。例如，有家医院的环境空间很艺术化，灯光温和。整个医院仿佛是个贵宾招待所，这与传统印象中医院冷冰冰的形象大不相同。2、增加下级：如果您准备增加某个级别的下级资料，应先在左边树状窗口中选择该级，然后再单击【+】；四、投标文件的递交23.投标文件的密封与标记8．备

件、专用工具、资料及其他3、工作业绩优。在工作中有优秀的业绩表现，能起到表率作用；2.3在保证安全的前提下，组织指挥生产，及时制止违反安全生产制度和安全技术规程。保证压缩机、售气机在生产过程中符合安全技术规范标准的要求。运用媒体的传播力量，进一步刺

激台湾银行员工产生荣誉感，同时也在社会上形成很高的期待。这种期待又进一步要求银行改进服务，这种相互需求和相互改进，形成一个良性的循环。运用这种方式从内在、外在两个方面把企业进行了整体的改造。（三）、“业务管理”菜单4.8.2岗位安全操作规程，有

关的事故案例；肾对Na+的调控机制•心房肽:在心房受牵张刺激后分泌增多，增加Na+排泌，–直接抑制髓质集合管的Na+重吸收;–部分通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的途径。•血管紧张素II和去甲肾上腺素:均可增加Na+重吸收，其作用主要发生在近端小管。•其他因子:内皮素-1、缓激肽、一氧

化氮,其机制可能是抑制Na+的重吸收，主要发生在集合管。低钠血症概念•定义:血钠（PNa）<131mmol/L•急性低钠血症--发生低钠血症不超过48小时。–严重者可发生脑水肿/神经系统异常（精神错乱

或惊厥发作）。•慢性低钠血症–发生时间超过48小时或其持续时间不详。–就诊时症状常是不确切的或逐渐加重的。–SNa水平可能比急性低钠血症时低的多。低钠血症的原因-机制•大多数情况下，低钠血症发生在肾脏不能产生和排泄足够的自由水来平衡水的摄入之时；•原因包括：–过多的或不适当的加压素（AV

P--ADH）的分泌，–升支粗段稀释节段的液体输送降低,–或者以上二者均有存在。低钠血症的分类假性低钠血症高蛋白,高脂氮质血症低渗性低钠血症评价细胞外液（容量）状态颈静脉压体位性低血压存在水肿高渗性低钠血症高糖血症甘露醇低血容量肾性丢失非肾性丢失·利尿剂·胃肠道·

Na+丢失·皮肤血容量正常ADH分泌异常综合征激素分泌异常甲状腺功能减退药物精神性血容量增加心力衰竭肝衰竭肾病综合征低钠血症低钠血症的分类假性低钠血症•假性低钠血症–血脂过多（高脂血症）–异常蛋白过多（如IgM）–氮质血症(BUN增高)–其它低钠血症的分类高渗性

低钠血症•高渗透压性低钠血症–高糖血症（和其他非渗透性溶质，但不包括尿素）–外科性（如经输尿管前列腺切除术）：灌注液体（甘露醇、山梨醇、甘氨酸）–蛛网膜下腔出血低钠血症的分类低渗透压（真性）低钠血症（1）•总体钠减少（↓TBN

a+）----Na+丢失–总体水减少•主要是细胞外液减少（↓ECF）•有效动脉容量减少低钠血症的分类低渗透压（真性）低钠血症（2）•总体钠增加（↑TBNa+）----Na+潴留–总体水增加（↑ECF）----水潴留，

水中毒•常见临床情况–有效动脉容量减少（可有水肿）•肾病综合征•心力衰竭•肝衰竭–有效动脉容积增加（可有水肿）•晚期慢性肾衰竭—GFR过低（约5ml/min）；•重度急性肾衰竭-肾小球滤过极低，水排泄极少（五）

、“账务管理”菜单Ｉｎｔｅｌ的核心价值观25.1在投标截止时间以后送达的投标文件，不论何种原因，招标代理机构都将拒绝接收并原封退回。五、强化团队活动台积电的企业文化南京和宁波的襄阳渔港餐厅，虽然拥有一千个座位，依然常常座无虚席。这个餐厅是从宁波开始发展的，餐厅非常大。由于客户非常多，

点菜需要等很久。因此，餐厅的一楼不设餐桌，让顾客自己去看所有的海产和料理，自己点菜。服务人员站在顾客旁边，配有遥控器。产品有编号，顾客要什么，服务员输入编号，通过电子传信通知厨房。厨房就开始工作了。这种传统餐饮业的资讯化管理大大提高了效率。（４）应收应付报表：包括收款付款

情况汇总表、收款付款情况明细表、应收应付账款明细表、超期应收账款明细表、超期应付账款明细表；“经典版”系列软件延续了速拓软件进、销、存、财一体化、导航式操作、易学易用等优点，并且在信息集成和统计分析方面做

了较大的提高，使您可以方便快捷地获取到各种有用信息。30.1评标期间，评标委员会有权要求投标人对投标文件中含义不明确、同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容等作必要的澄清、说明或者补正。投标人必须按照招标代理机构通知的澄清内容和时间做出澄清。除按本须

知第32条规定改正算术错误外，投标人对投标文件的澄清不得超出投标文件的范围或者改变投标文件的实质性内容。⑥布货要采取小批量，高频率的布货方法。请根据要求，回答相应的问题。20.3为买方方便而终止合同低钠血症的分类低渗透压（真性）低钠

血症(3)•总体水增加（↑ECF）--总体钠无变化（→TBNa+）正常有效动脉容量（无水肿）–甲状腺功能减退症-加压素依赖性（心输出量↓）和非加压素依赖性（机制不详）–糖皮质激素缺乏（垂体疾病）-加压素升高（心输出量↓和与皮质激素释放因子↑）–药物--加

压素释放的直接刺激或其作用增加（即前列腺素E2拮抗剂）低钠血症的分类低渗透压（真性）低钠血症(4)•总体水增加（↑ECF）–总体钠无变化（→TBNa+）–正常有效动脉容量•典型表现之一–抗利尿激素分泌异常综合征（即SIADH）•ADH分泌过多，抑制

远端小管-集合管水排出•总体水过多---–细胞外液过多，--水肿（“特发性水肿”）–细胞内液偏多，--头晕，乏力，……抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的原因抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的原因低钠血症

的临床表现•轻者可有乏力、头昏、纳差、体重增加、下肢水肿、静脉压轻度升高等表现；•严重者可表现为全身浮肿、体腔积液、高血压、脑水肿（发生抽搐、头痛、癫痫样发作、昏迷等症状）、充血性心力衰竭和肺水肿。–充血性心力衰竭和肺水肿是CKD或

AKD病人死亡的主要原因之一；–如果治疗代谢性酸中毒时输入较多碳酸氢钠，常可加重容量负苛，导致心力衰竭和急性肺水肿。低钠血症的临床表现•如果稀释性低钠血症患者无明显钠潴留，而以水过多表现为主，则上述表现也称为“水中毒”。•缺钠性低钠血症为体内

钠绝对缺乏，多由于病人呕吐、腹泄所致，可有血压偏低、脱水、体重下降等。•上述两者的鉴别十分重要，因为稀释性低钠血症时是补钠治疗的绝对禁忌症！–此时补钠只会加重水、钠潴留，甚至加重急性左心衰竭和肺水肿，导致死亡危

险。低钠血症的处理首先考虑以下问题：•低钠血症是急性还是慢性？•低钠血症是真性还是“假性”？–是否由高血糖/氮质血症/异种蛋白血症引起？–是否单独由水摄入过多引起？–是否由加压素-ADH水平过高（即抗利尿激素分泌异常综合征，S

IADH）引起？•治疗的最佳方法是什么？并根据实际情况给予恰当的处理。低钠血症的处理•急性低钠血症的处理--轻者不必处理。--重症病人--由于脑水肿造成神经系统异常（精神错乱或惊厥发作）病人才必须迅速纠正。•

慢性低钠血症的处理--就诊时症状常是不确切的或逐渐加重的。--PNa可能比急性低钠血症时低得多，但大多数情况绝不能纠正过快（每24小时增加<12mmol/L），或不需补钠。低钠血症的处理•“假性”低钠血症–不需要补充钠

!–盲目补钠很危险-•“动机好”也可能“办坏事”:•高渗性低钠血症–也不需要补充钠!低钠血症的处理真性低钠血症真性低钠血症•大多数也不需要补充钠!•何时确实需要补钠？–体内失钠超过失水–动脉血容量下降

–患者由于渗透压异常-脱髓鞘综合征，处于昏睡或抽搐状态。低钠血症的处理--确实有补钠指证时真性低钠血症确实需要补钠时正确处理--治疗–每24小时血钠增加<12mmol/L–必要时高渗钠（3%）–可联合应用袢利尿剂以增加自由水排

出。低钠血症的处理---哪些情况不需要补钠?•“假性”低钠血症•高渗性低钠血症•低渗性低钠血症(大多数情况)–血容量增加:心力衰竭,肝衰竭,肾病综合征–血容量正常:•抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)•皮质激素分泌过多•甲状腺功能减退低钠血症的处理---哪些情况需要补钠?•低渗性低钠血

症–低血容量•肾性丢失利尿剂•非肾性丢失··胃肠道·皮肤台湾银行性质属于公营银行，有7200多名员工。为了提高竞争力，台湾银行决定改制成股份制。那么，如何帮助这个企业进行培训咨询呢？在整个培训流程中，首先要让经理接受相应的观念，让经理痛下决心，在所有的市场、所有的支库和支行都

要做好自己的服务；支行的经理形成这样的观点后，再进行行销师资的培训，接受这一级别培训的约有四五十人，最后再对全体普通员工进行培训，这样就自上而下地逐渐建立了服务观念。20.1卖方违约终止合同（4）投标文件中的设备、技术参数明显不符合招标文

件的要求；例如，导购人员在向顾客展示衣服的过程中，他可以抖着衣服说这件衣服质量很好，但是抖动衣服的动作要细腻。再如，推销人员卖汽车时，要用细致、优雅的动作向客户充分展示车子的线条，内部的装饰和材料，以及车子整体造型的优越之处。5.5转岗、

换岗人员及采用新工艺、新技术、新设备、新设备、新材料的培训考核：必须进行相应的培训，经考核合格后方可上岗。5.1统计方法选定的目的和原则30.投标文件的澄清9.2卖方提供的服务的费用应含在货物的合同总价中，买方不再另行支付。（1）如果总价与分项价不符，

以分项价为准修正总价；2．手势银行账号：105036513857e.统计方法的选定必须满足工艺管理的要求，有助于工艺参数的优化，提高工艺技术水平和工艺改进。•低钠血症在病情危重，需紧急透析的患者中较常见•主要原因–输注了大量

低渗钠。–渗透性利尿，不恰当长期限制钠盐，–呕吐，腹泻，利尿等使钠丢失过多•血容量增加，心脏负担加重，甚至诱发心力衰竭。透析患者水钠代谢紊乱--低钠血症•轻度低钠血症，即透前血钠水平高于125mmol/L时，–要使常规4小时血透的病人透后血钠为140mmol/L，则透析液钠浓度应为14

0+（140-透前血钠值）。–如透前血钠130mmol/L，要使透后血钠水平正常，透析液钠浓度应为150mmol/L。透析患者水钠代谢紊乱--低钠血症•中重度低钠血症，即透前血钠水平<125mmol/L时，尤其是当低钠血症持续时间较长时，过快使血钠水平升至正常

是很危险的，有出现水肿、高血压、心衰、脱髓鞘症的危险。•只要透析液钠浓度起点、终点选择合适，就能既维持血钠正常水平，又不增加钠负荷，避免高钠透析的不良反应。透析患者水钠代谢紊乱--低钠血症•对长期严重低钠血症患者，透析液钠浓度高于血钠水平不应超过15-20mmol/L。•宜采

用可调钠透析；–即前3小时用高钠（145-150mmol/L）透析液，以提高血浆渗透压，并耐受大量超滤，达到预定脱水量，防止发生低血压。–后1小时改用低钠（130-135mmol/L）透析液，以清除体内过多Na+，防止透析间期口渴、饮水过多

、体重增加过多、高血压、心衰等。透析患者水钠代谢紊乱--低钠血症高钠血症的定义•定义:–高钠血症（PNa>146mmol/L）–代表失水或摄入钠过多，但临床上多由失水或不能摄入足量的水引起；因此细胞脱水。

高钠血症的病因•病因–失水过多：如水份大量丢失后补液不足–摄入钠过多：如含钠高渗液输入过多、应用高钠透析液–水分丢失超过钠丢失–神经-内分泌病变：如尿崩症、脑外伤等高钠血症的临床表现•轻度高钠血症可有口渴、乏力等。•重度高钠血症时可表现为淡漠、嗜睡或烦躁不安，严重者

可发生昏睡、惊厥、抽搐甚至昏迷或死亡。高钠血症的处理•处理•避免钠摄入（如含钠液输入）；避免应用高钠透析液•缓慢补充水分：补充5%葡萄糖溶液<0.3L/小时•血钠水平（PNa）的降低<10-12mmol/L/24小时•静脉补液时，其液体Na+的浓度必须低

于同时间的尿Na+浓度。高钠血症的处理•不宜过快地纠正高钠血症，否则有可能发生危险。–因为已经“适应”高钠的细胞将在低张环境下明显肿胀，•特别在脑组织是如此—脑水肿危险！透析患者水钠代谢紊乱-高钠血症•由于终末期肾病患者肾脏对钠

的调节能力几乎完全丧失，对摄入水和钠的变化不能引起正常的排泄反应，常因钠排出减少致血钠升高。•高钠血症使细胞外液渗透压升高，细胞内水分移至细胞外，致细胞内失水，脑细胞极易受脱水损害，出现一系列神经-精神症

状。透析患者水钠代谢紊乱-高钠血症•血透病人高钠血症的发生率较低，其发生多因脱水或透析不当所致。•腹透患者若短时间内用高糖腹透液快速清除多余液体，可因滤过腹透液的水多于钠而致高钠血症。•腹透时钠的平衡主要通过

弥散和对流，弥散取决于细胞外液和透析液之间钠浓度梯度。–钠每日净排出量的变化,依血清钠浓度而定，增加饮食中钠摄入，可致血清钠升高，透析液中钠排出量亦随之增加。–腹透可不断清除液体，纠正低钠血症作用温和持久，因而腹透病人很少因过多饮水引起低钠血症。腹膜透析

患者水钠代谢紊乱•CAPD患者血钠浓度与水钠摄入及透析对其清除的量有关。•通常腹透时水分经血液滤入腹腔的量不成比例地多于钠，因而造成相对的高钠血症，并使血渗透压增加。•若病人透前血钠水平过高，应避免短时间内用高糖快

速清除液体，以免加重高钠血症。腹膜透析患者水钠代谢紊乱结语•CKD伴水钠失衡临床表现较为复杂,诊断应及时/准确,治疗应合理/周到。•低钠血症十分常见,表现各不相同；真正缺钠的情况相对较少，故大多数低钠血症不需要补钠。

确实需要補钠时,要积极/慎重。•高钠血症相对少见,纠正高钠血症既要及时,又要合理/慎重。•对透析病人水钠失衡,需给予特别重视。