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双相障碍规范化治疗及不良反应处理双相障碍规范化治疗及不良反应处理中国疾病控制中心精神卫生中心《精神障碍防治指南》编写组第一部分规范化治疗主要内容◼治疗目标◼药物治疗◼心理治疗◼电抽搐治疗◼三个治疗流程F31双相情感障碍(ICD-10)◼F31.0双相情感

障碍，目前为轻躁狂◼F31.1双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作◼F31.2双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作◼F31.3双相情感障碍，目前为轻度或中度抑郁◼.30不伴躯体症状◼.31伴躯体症状

◼F31.4双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作◼F31.5双相情感障碍，目前为伴精神病性症状你的重度抑郁发作◼F31.6双相情感障碍，目前为混合状态◼F31.7双相情感障碍，目前为缓解状态◼F31.8其他双相情感障

碍◼F31.9双相情感障碍，未待定双相障碍治疗目标◼早期发现,早期治疗◼长期有效治疗◼增强依从性◼早期识别复发◼尽量减少生活功能受损◼改善日常活动与睡眠方式◼了解应激源◼对患者及其家庭进行健康教育APAPracticeGuidelines,2002维持期治疗目标症状缓解全面恢复社会

心理功能保持功能和防止复发目标治疗周期急性躁狂急性抑郁“虽然双相障碍可有自限性，但如果不加治疗，复发几乎是不可避免的”“长期的反复发作，可导致患者人格改变和社会功能受损。”长期治疗原则：一.急性治疗期6－8周二.巩固治疗期躁狂或混合发作2－3个月，抑郁发作4

－6个月三.维持治疗尚无定论（2－3年）四.常用药物：心境稳定剂（MOODSTABILIZER)五.传统心境稳定剂：碳酸锂，双丙戊酸盐，卡马西平六.候选心境稳定剂：拉莫三嗪，托吡酯，加巴喷丁，第二代抗精神病药（氯氮平、奥氮平、利醅酮、喹硫平）七.——《中国双相障

碍防治指南》双相障碍治疗原则急性期治疗APA指南:躁狂/混合发作推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药二线一线单药治疗锂盐或丙戊酸钠或抗精神病药联合用药锂盐或丙戊酸钠＋抗精神病药轻度重度联合用药锂盐或丙戊酸钠＋抗精神病药无疗效联合

用药锂盐＋抗抑郁药21推荐拉莫三嗪单药治疗是基于中等信度的临床证据.2推荐锂盐和抗抑郁药合并治疗是基于个体情况不推荐单一使用抗抑郁药物APA指南:抑郁发作二线一线联合用药加用拉莫三嗪无疗效有生命危险ECT重度伴精神病性症状联合用药联用抗精神病药轻度或拉莫三嗪1单药治疗锂盐由于双相情感障碍是一

种以循环方式反复发作的慢性疾病，所以，治疗目标是及时缓解急性期症状，坚持长期治疗，防止复发.维持治疗公众和患者教育单一使用锂盐或丙戊酸钠对新发患者应持续用药对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药的使用联合治疗2加用第二种维持治疗药物或非典型抗精神病

药或抗抑郁药1该推荐基于个体情况.2合并治疗推荐基于中等信度的临床证据APA指南:维持治疗阴性症状和情感症状的发作考虑使用非典型抗精神病药1治疗前准备－体格检查和实验室检查◼体格检查◼常规检查肝肾功能血常规电解质乙肝全套大小便

常规心电图◼头部的脑电图、CT或者MRI◼躯体疾病的相应检查药物治疗◼药物治疗的原则根据病情需要，及时联合用药一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物加强监测不良反应联合用药（一）◼心境稳定剂＋抗精神病药◼两种心境稳定剂联用◼

心境稳定剂＋苯二氮卓类◼心境稳定剂＋抗抑郁药联合用药（二）◼碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间。◼联合用药的效果更好。急性期（一）◼尽快控制症状，缩短病程◼药物足量、足疗程◼时间为6－8周急性期（二）◼药物双相障碍(躁狂发作期)：心境稳定剂+抗精神病药（口服或肌注）双相障碍（

抑郁发作期）：心境稳定剂为主，睡眠不好时可使用苯二氮卓类药物，必要时使用抗抑郁剂或电抽搐治疗◼注意事项：要逐渐加量，同时观察药物反应抗抑郁剂◼适用症：抑郁发作症状十分严重。抑郁持续时间长，超过4周以上。既往发作以抑郁为主

要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状。有抑郁的家族史。◼◼药物选择丁胺苯丙酮（布普品）5-羟色胺重摄取抑制剂不选诱发躁狂作用强的三环抗抑郁药对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂电抽搐治疗◼适应症双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂无法阻断的快

速循环发作拒食、木僵严重自伤或自杀危险极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受的患者躯体疾病不能接受药物治疗者巩固治疗期◼从急性期症状完全缓解后即进入此期◼主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变◼巩固治疗的时间：抑郁发作4-6个月躁狂或混合性发作

2-3个月◼心理治疗，防止患者减药或停药。维持治疗期（一）◼在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期。◼药物调整在密切观察下进行适当调整。小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量。使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂

浓度在0.6-0.8mmol／L为宜。维持治疗（二）◼维持治疗的时间没有定论。◼对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发。◼在停药

期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗期。◼应去除可能存在的社会心理不良因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果。如何预防复发◼维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发。◼应教育患者

和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊。◼复发的诱因：躯体情况明显的社会心理因素服药依从性不良或药物剂量不足◼门诊定期随访常用药物◼心境稳定剂◼抗精神病药◼苯二氮卓类◼增效剂心境稳定剂◼碳酸锂◼丙戊酸盐◼卡

马西平碳酸锂（一）◼适应证躁狂症双相情感障碍抑郁症分裂-情感性精神病。◼禁忌证肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用，12岁以下儿童、孕妇怀孕前3个月禁用。脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用。碳酸锂（二）◼不良反应常见有

口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛。神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用。◼用法1000-1500mg/天，分2~3

次服用碳酸锂（三）◼锂中毒当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度的中毒症状；早期表现为不良反应的加重，如频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进。当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、

肾功能损害。血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命。丙戊酸盐（一）◼适应证双相情感障碍的躁狂发作快速循环发作混合性发作对锂盐有禁忌者。◼禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用。有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。

孕妇禁用。6岁以下禁用。丙戊酸盐（二）◼不良反应：不良反应发生率较低。常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等。偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血

小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害。极少数发生急性胰腺炎。药物过量的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。丙戊酸盐（三）◼用法与注意事项：抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，每日2~

3次。逐渐增加至每次0.3~0.4g，每日2~3次。高量不超过每日1.8g。治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数。用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。卡马西平（一）◼适应证：急性躁狂发作，

碳酸锂治疗无效者快速循环发作混合性发作◼不良反应复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调。口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹。偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血及肝、肾功能异常，黄疸等。可引起系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎，因此应慎用。心境稳定剂的选择◼急性躁狂或轻躁狂发作时，首选锂盐

治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。◼对快速循环发作或混合性发作，首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗。◼对于难治性病例，

可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂。第一代抗精神病药◼适应证：具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者。◼药物氯丙嗪氟哌啶醇◼缺

点:影响认知功能，诱发抑郁。不宜长期维持用药。第二代抗精神病药◼药物喹硫平利培酮奥氮平氯氮平◼适应证双相障碍躁狂发作的急性期伴有精神病性的双相障碍喹硫平（一）◼适应证精神分裂症双相躁狂双相抑郁◼

禁忌症有肝脏损害心血管疾病脑血管疾病其它有低血压倾向的病人应慎用。喹硫平（二）◼不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常。◼推荐剂量：治疗剂量为300-800mg/d，分次口服。其他第二代抗精神病药药物名称剂量不良反应注意事项氯氮平100-400

mg/d镇静，抗胆碱能作用，体重增加，诱发癫痫，粒细胞缺乏及引起II型糖尿病定期检查血常规，肝功能奥氮平5-20mg/d体重增加，引起II型糖尿病及血脂升高利培酮2-6mg/d锥体外系副症状，血催乳素水平增高，镇静，头晕等催乳素长期增高可

引起停经，继而不孕苯二氮卓类药物（一）◼氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮具有抗躁狂作用。◼在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状。◼不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可

能出现药物依赖。苯二氮卓类药物（二）◼氯羟西泮口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服。不良反应主要有头晕、疲劳、不安等。◼氯硝西泮口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，可每次1-2mg，每

日1-2次。不良反应主要有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等。增效剂（一）◼钙通道拮抗剂对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定的疗效。主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍。维拉帕米（异博定）◼治疗常用剂量80-240mg/d，分

2次口服。◼不良反应主要有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等。◼治疗期应注意血压和心电图的变化。尼莫地平◼每日用量40-90mg/d，分2-3次口服。◼偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良

反应，临床上应避免与β受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用。增效剂－甲状腺素片◼应用甲状腺素时，应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(<130次/分)。◼不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）。◼主要与心境稳定剂联用治疗难治性快

速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁患者。◼T3的剂量为每日25ug，1周后可加至每日37.5-50ug。T4的剂量为每日80-200ug。两药的不良反应主要有心动过速、血压升

高、面红等。常见药物的相互作用（一）◼碳酸锂与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs的剂量◼丙戊酸盐与氯硝

西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应。常见药物

的相互作用（二）◼卡马西平该药由CYP3A4酶代谢，是该酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，卡马西平的代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大。卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降50%。使氯氮平血

浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用。卡马西平使三环类中的阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%。由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用。心理治疗(

一)◼通过心理治疗，提高患者和家属的自尊心，促进患者康复，提高患者和家属的应对能力。◼提高患者的依从性、自觉性、主动性。◼通过良好的心理治疗，提高药物治疗的效果，降低复发率。◼改善患者家庭关系，提高家庭监护的质量。心理治疗(二)◼家庭治疗◼夫妻治疗◼小组治疗◼个别治疗ICD-10明确诊断有效1

、锂盐+另一种心境稳定剂2、锂盐+另一种心境稳定剂+AAPs3、心境稳定剂+AAPs4、兴奋躁动严重者短期（3-5天）可肌注氟哌啶醇停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定剂或锂盐或AAPs剂量加大维持治疗停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定剂或/和AAPs剂量加大维持治疗用原方案，可将心

境稳定剂或/和AAPs剂量加大维持治疗锂盐，或锂盐+AAPs，或单用AAPs对锂盐有禁忌者单用一种心境稳定剂或心境稳定剂+AAPs继续治疗有效有效无效无效兴奋躁动严重者短期（3-5天）加用氟哌啶醇肌注无效或出现严重

副反应无效停用氟哌啶醇，加用MECT有效有效重新组织讨论无效双相急性躁狂、混合性发作，轻躁狂发作治疗流程双相抑郁发作治疗流程加锂加大原用锂剂量无效加用抗抑郁剂：SSRIs，慎用TCAs继续治疗有效无效加大抗抑郁剂剂量2周换用不同作用机制的抗抑郁治疗有效无效MECT3次/

周，<6次有效停MECT，余治疗同前重新组织讨论ICD-10明确诊断在原双相维持治疗基础上严重拒食、自杀者临时加MECT维持治疗选加另一种心境稳定剂ICD-10明确诊断在原用心境稳定剂维持治疗基础上有效维持治疗加用AAPs加用增效剂有效无效加用MECT1-2次/周4-6次后观察有效停M

ECT后维持以上治疗维持原治疗无效重新组织讨论无效双相快速循环发作治疗流程第二部分不良反应的处理处理原则◼药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重。◼出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物。心境稳定剂

常见的不良反应－消化道反应◼频繁的恶心，呕吐，腹泻等症状减少心境稳定剂（多数为碳酸锂）的剂量维持水电解质平衡，查电解质，输液促进锂盐的排泄，如出现电解质紊乱，尤其是钾低时要及时补钾，可通过静脉或口服途径。若减量仍不能改善患者的症状，则必须

停用心境稳定剂。患者的不良反应消失，恢复正常的饮食后适时将心境稳定剂加量或换用其他抗精神病药，但宜比前次的剂量低。肝脏损害、肾脏损害时的处理◼出现肝脏损害或肾脏损害时则给予相应的护肝或护肾处理，尤以肝损的发生率较高。◼转胺酶轻度升高时可给

予口服护肝药如肌肝片，肝太乐，肝得健等药。如果转胺酶经过处理后不降反而继续升高，则可考虑使用静脉护肝药物如甘立欣等。同时减少药物剂量，或者换药。如有可能，也可请传染科协助治疗。血液系统不良反应时的处理◼白细胞下降轻度下降时，可给予口服升白细胞的药物如利血生、鲨肝醇、维生素B

4或者升白胺等。若出现进行性下降则需停药，同时可考虑使用惠尔血或瑞白等升白细胞的药物，同时隔离患者，防止感染。◼血小板下降时，要严密观察有无皮下或内脏出血，严重时需停用心境稳定剂，使用止血的药物，也可请血液内科协助治疗锂中毒的处理◼轻度中毒时表

现为不良反应的加重，可按前述的消化道反应处理。◼中重度中毒立即停用碳酸锂查电解质，维持水电解质平衡输液促进排泄氨茶碱碱化尿液，甘露醇渗透性利尿，不宜使用排钠利尿药。严重病例可行血液透析及对症支持治疗。卡马西平所致的不良反应处理出现剥脱性皮炎、系

统性红斑狼疮，应立即停用该药物，请皮肤科协助处理。上述不良反应消失后，要换用别的药物治疗。出现再生障碍性贫血时，应立即停用该药，请血液科协助处理。苯二氮卓类药物不良反应的处理◼使用苯二氮卓类药物出现严重的头晕

及疲劳等可将药物剂量减少，必要时停用该药物，不良反应则能明显缓解。◼特别警惕药物成瘾，不宜长期大剂量使用该类药物。谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈23、一切节省，归根到

底都归结为时间的节省。——马克思24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基