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◼双相情感障碍的诊治2023/5/171内容与要求◼掌握双相障碍临床表现、危险因素临床评估与ICD-10诊断要点最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程◼熟悉：疾病的整体特点特殊临床情况的处理2023/5/172基本概念◼一般指既有符合症状学诊

断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂—抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态◼与抑郁障碍相比**：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后

更差，自杀风险更大3危险因素◼主要危险因素是遗传1◼其它危险因素年龄2；性别3；地域、种族、文化4；季节5；社会经济状况6；婚姻及家庭因素7；社会心理因素8；人格9；物质及酒精滥用10◼“抑郁状态”概述参见“抑郁症”课程4◼同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-

10规定至少4个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成“躁狂状态”的诊断◼ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准—即躁狂状态“躁狂状态”概述澄清“心境高涨”◼

最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗?澄清“易激惹”◼是否感觉最近容易发脾气？感觉自己

的脾气有变化吗？哪方面的变化？最近容易和人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？澄清“精力旺盛”的相关症状◼觉得自己精力比以前旺盛吗?体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了

？活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？澄清“注意力和思维”症状◼是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记性变得特别好？◼说话比以前多还是少？◼对许多事情都比以前感兴趣吗？想法特别多？◼注意力容易受环境吸引

和影响吗?注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要9澄清“夸大”◼感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗？◼觉得自己的能力可以到达什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人科学家？发明家？◼最近有无一些做大

事的计划？采集病史时应注意◼发病年龄：首次来诊，未必首次发病◼社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响◼病程特征与治疗经过◼既往史/个人史/家族史◼共病的可能性11◼临床检查体格检查1实验室检查1精神检查2◼量表评估Bech-Rafaelsen躁

狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表2023/5/1712风险评估◼应对以下情况予以评估并记录攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）躯体

风险评估特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）2023/5/1713ICD-10诊断要点--F30.0轻躁狂A.情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少4天B.必须具备以下至少3

条，且对日常的个人功能有一定的影响：1）活动增加或坐卧不宁；2）语量增多；3）注意集中困难或随境转移；4）睡眠需要减少；5）性功能增强；6）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为；7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）2023/

5/1714F30.0轻躁狂C.此种障碍不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物质使用(F10-19)或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2023/5/1715F30.1躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨

，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少1周（若严重到需要住院则不受此限）2023/5/1716F30.1躁狂，不伴有精神病性症状B.至少具有以下3条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响1）活动增多或坐立不安；2

）言谈增多（言语急促杂乱）；3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少；6）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改变；8）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；9）明显的性能亢

进或性行为失检点2023/5/1717F30.1躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）D.需除外精神活性物质使用(F10-19)、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2023/5/1718F30.2躁狂，伴精

神病性症状A.发作符合F30.1除标准C之外的标准B.发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的标准C.存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准G1(1)b\c\d所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想D.需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍(F00-09)所致202

3/5/1719F31双相（情感）障碍◼F31.0双相障碍，目前为轻躁狂发作◼F31.1双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作◼F31.2双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作◼F31.3双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作

◼F31.4双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状2023/5/1720F31双相情感障碍◼F31.5双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状◼F31.6双相情感障碍，目前为混合状态◼F31.7目前为缓解状态◼F31.8其它双相情感障碍◼F31.9双相情感

障碍，未特定2023/5/1721双相I型和II型的概念◼I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作◼II型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作22规范化治疗◼总的治疗原则综合治疗原则1长期治疗原则2患者和家属共同参与治疗原

则3◼药物治疗基本原则首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂2023/5/1723药物治疗目标◼急性期治疗6-8周尽快控制症状、缩短病程◼恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复◼维持期治疗（无定论，一

般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量24随访与实验室检查◼定期门诊随访◼常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规心电图◼排除诊断的检查头部的脑电图、CT或者MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超202

3/5/1725药物治疗首选心境稳定剂◼碳酸锂◼丙戊酸盐◼必要时选用非典型抗精神病药2023/5/172627碳酸锂（一）◼适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍◼禁忌证▪肾功能不全者

、严重心脏疾病患者禁用▪12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用▪脑器质性疾病应慎用▪严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用2023/5/1728碳酸锂（二）◼不良反应▪常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛▪神

经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进▪甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法▪1000-1500mg/d，分2~3次服用2023/5/1729碳酸锂（三）◼锂中毒▪当血锂浓

度＞1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进▪当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至

昏迷、休克、肾功能损害▪血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命2023/5/1730碳酸锂的优势◼对急性躁狂疗效60%~80%◼锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10%~12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）◼对双相抑郁有一定疗效，

对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BPI首选◼维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）◼维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上2023/5/1731◼起效慢，10

－14天◼对混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%）◼对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可预防抑郁复发◼过去躁狂发作4次以上者疗效不好◼对严重躁狂疗效不好◼安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害碳酸锂的劣势2023/5/1732丙戊酸盐（一）◼适应证双相障碍重症躁狂发作混合

发作快速循环发作对锂盐有禁忌者◼禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用2023/5/1733丙戊酸

盐（二）◼不良反应▪常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等▪偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害▪极少数发生急性胰腺炎▪药物

过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷2023/5/1734丙戊酸盐（三）◼用法与注意事项▪抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，2~3次/d。逐渐增加至每次0.

3~0.4g，2~3次/d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85–125μg/ml1次/d▪治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数

▪用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业2023/5/1735丙戊酸盐的优势◼混合性：急性80%，预防80%◼RC：躁狂急性70%，预防80%，抑郁急性42%，预防45%（Calabrase等，1993）◼

双相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）◼对严重躁狂疗效优于锂盐◼起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）◼精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似◼预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好◼有效血

浓度应达到有效抗癫痫血药浓度2023/5/1736◼对双相急性躁狂疗效略差于锂◼对双相抑郁效微，不如锂◼不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。◼药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与

第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低丙戊酸盐的劣势2023/5/17非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压

，口干，以及肝酶异常37非典型抗精神病药物的应用-奎硫平◼推荐剂量：400-600mg/d，分次口服◼药物相互作用：细胞色素P4503A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量◼可能会增加抗高血压的作用38非典型抗精神病药物的应用-奥氮平

适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高39非典型抗精神病药物的应用-奥氮平◼推荐剂量

：5-20mg/d分次口服◼药物相互作用：与CYP4501A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量◼可能增加抗高血压药物的效果◼可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂40非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：15岁以

下儿童，孕妇及哺乳妇女不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压41非典型抗精神病药物的应用-利培酮◼推荐剂量：2-6mg/d；分次口服◼药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴

、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量42非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相

躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染43非典型抗精神病药物的应用-氯氮平◼推荐剂量：100-400mg/d；分

次口服◼药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用4445苯二氮卓类药物的应用原则◼劳拉西泮和

氯硝西泮具有抗躁狂作用◼在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状◼不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖2023/5/1746劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量◼劳拉西泮口服剂量为6-12mg/d，分2

-3次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等◼氯硝西泮口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等2023/5/1747增效剂的使用◼对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地

平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用2023/5/17甲状腺素的使用注意事项◼主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁◼注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的

脉搏(<130次/分)◼不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）◼T3剂量为25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等4849常见药物的相互作用（一）◼碳酸锂与

氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs剂量◼丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代

谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应2023/5/1750常见药物的相互作用（二）◼卡马西平是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，

使利培酮血浆浓度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中

尽量避免联合使用2023/5/1751小结：心境稳定剂的选择◼轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。◼对快速循环

发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗◼对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂2023/5/1752电抽搐治疗◼适应证▪双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂

发作▪无法阻断的快速循环发作▪拒食、木僵▪严重自伤或自杀危险▪极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者▪躯体疾病不能接受药物治疗者2023/5/1753联合用药（一）◼联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由1970

年的30%→1990年代的43%（Frye等，2000）◼心境稳定剂（ＭＳ）＋抗精神病药◼两种心境稳定剂联用◼心境稳定剂＋苯二氮卓类◼心境稳定剂＋抗抑郁药2023/5/1754联合用药（二）◼碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间◼心境稳定剂＋非典型抗精神病药▪起效

快▪对精神病性症状疗效好▪有效率高2023/5/17双相障碍治疗规范化程序2023/5/1755双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治疗程序第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由2、3

方案开始）锂盐单用一种AC，如VPA/CBZ一种AAPs第二步骤：联合治疗Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2种AC合用第三步骤：强化治疗加ECT第三步骤：重新检讨重新组织讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐

剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统抗精神病药类，AAPs=非典型抗精神病药类1232023/5/1756双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上）加用锂盐锂加

LTG加大原用锂剂量第二步骤：联用抗抑郁剂期在123方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步骤：调整治疗期换用不同作用机制的抗抑郁剂第三步骤：强化治疗期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮123加增效剂如非典类（喹硫平

等）症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境稳定剂进行维持治疗2023/5/175758双相抑郁急性期治疗◼心境稳定剂锂盐丙戊酸盐卡马西平◼心境稳定剂联合抗抑郁药◼拉莫三嗪◼非典型抗精神病药▪利培酮，奥氮平，喹硫平齐哌西酮，阿立哌唑2023/5/1760双相抑郁药物治疗优选方案◼

丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗◼MECT+LTG和/或ＳＧＡ用于治疗难治性BP及RC，混合性缓解后间断给ECT数次，稳定后停ECT，以药物维持2023/5/17双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联

合治疗（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）选加另一种AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步骤：加用增效剂Li+2AC第三步骤：加强治疗加ECT观察第三步骤：重新检讨重新讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴喷丁11

+AAP1+其他增效剂2023/5/176162维持期治疗（一）◼在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期◼药物调整在密切观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低

于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol／L为宜2023/5/1763维持期治疗（二）◼维持治疗的时间没有定论◼对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期

或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发◼停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗◼应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果2023/5/1

764如何预防复发◼维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发◼应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊◼复发的诱因：躯体情况明显的社会心理因素服药依从性差或药物剂量不足◼门诊定期随访2023/

5/1765不良反应处理原则◼药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重◼出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物2023/5/17病程特征与预后◼躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月◼抑郁发作：半年

到一年，平均9月◼快速循环：一年4次发作或者两个循环◼极快速循环：48小时，三环类，舒必利，阿普唑仑◼预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病◼预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性2023

/5/1766◼临床特殊情况讨论治疗决策问题抗抑郁剂的使用儿童/老年患者的用药妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）合并躯体疾病及物质依赖的治疗◼治疗决策的讨论住院治疗的决策1决定治疗方案的决策2调整治疗方案

的决策32023/5/176768谨慎使用抗抑郁剂！◼适应证抑郁发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过4周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状有抑郁症家族史◼药物选择▪安非他酮（布普品）▪SSRIs▪不用诱发躁狂作用强的TCAs▪对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂20

23/5/17◼谢谢