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心脏起搏器功能及临床应用进展苏州大学附属第一医院刘志华心脏起搏是心律失常治疗领域的一个重要方面，对有症状的严重心动过缓，永久性起搏是唯一有效的治疗手段。自1958年植入第一台起搏器以来，起搏技术发展迅速，起搏器的设计和制造工

艺日趋完善和精巧，起搏器新功能层出不穷，起搏治疗的适应证也在不断拓宽。除了治疗缓慢性心律失常外，还用于防治阵发性房颤，ICD治疗严重室性快速心律失常如室速、室颤的效果令人鼓舞。充血性心力衰竭、肥厚性梗阻性心肌病和

神经心脏性晕厥治疗等领域也已有起搏治疗的一席之地。主要内容一、起搏器的自动化功能二、双室起搏治疗心衰三、起搏治疗血管迷走性晕厥四、起搏器预防房颤五、起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病六、起搏治疗LQTS一、起搏器的自动化功能•起搏频率的自动化调节•房室间期

的自动调节•防止起博器介导性心动过速•起搏器能量输出的自动化调节•感知灵敏度的自动调节起搏器的自动化功能的概念起搏器的自动化功能是指起搏器的工作模式及工作参数根据患者的需要及心律情况作出自动调整以适合患者需要、避免不利的心律、心率状态。（一）、起搏频率的自动调节1、自主节律优先（1）、

频率滞后不同公司的起搏器表达方式不同，有的公司用滞后频率表示:如50次/分、45次/分；如Medtronic,Pacesetter公司;有的用频率滞后表示，如-10次/分、-20次/分等;如Biotronik公司的起搏器.（2.）频率动态滞后Biotronik公司的Axios,Philos系列的

频率应答起搏器;可程控的参数有:off;5….(5)…50ppmela2330-5-10-20-33(%ofRate)Vitatron（3）、频率重复滞后Biotronik的ActrosD,DR;Axios,Philos系列重复滞后

off1…(1)…10次MedtronicKappa400窦性优先--频率重复滞后Kappa400（4）、频率扫描滞后Biotronik的ActrosD,DR;Axios系列扫描间期180个心动滞后频率off1…(1)

…10次Pacesetter的5330频率滞后搜索:off,onPacesetter5346频率滞后搜索间期(分钟):off,5、10、15、30.频率滞后搜索间期数:1----16Kappa400窦性优先:搜索事件2、运动频率自动调节2、运动频率自动调节变时性功能不全是一个严重的问题•变时性

功能不全的发病率在起搏治疗患者中为58%•30%的病态窦房结综合征（SSS）患者在2.5至4年的随访期中其窦房结功能恶化•常用于起搏患者中的药物（如房性抗心律失常药物、冠心病患者或充血性心力衰竭患者使用的β受体阻滞剂）可能会诱发或者恶化变时性功能不全•心脏每搏排血量的

储备可使心输出量增加达50%•心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加到3倍心输出量如何增加？•房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响02040608010012014016018060bpm150bpm心肌收缩房室顺序频率适应

理想的频率适应性系统•在静息、日常活动以及在高强度的劳动时能够提供心率支持•频率适应性反应呈生理性：快速加速、和活动量呈比例的稳定心率、平稳减速•能够为大部分不同生活方式和不同病情的患者提供心率支持•能够适应患者情况的改变而自

动改变频率应答起搏器的传感器直接的代谢指标：中心静脉PH混合静脉血氧饱和度间接的代谢指标：每分通气量非代谢的生理性指标；刺激信号—T间期（QT）PEP压力传感器直接的体动传感器：活动度传感器每分通气量传感器体动

传感器——快速监测和应答运动善于监测低强度负荷运动特别有助于监测短时间爆发性次级量活动——易感知非生理性振动，如骑摩托车下楼比上楼振动大，频率增加多拍打起搏器——频率明显增加运动结束后，频率下降太快每分通气量传感器•缓慢应答•不管其运动类型，特别善于监测高强

度负荷运动•和运动时及运动后的负荷相适应（代谢需要)QT传感器•易受药物、电解质改变影响•不适合于AAIR起搏频率应答功能的参数频率适应性起搏器内装有生物传感器，能感知某种生理指标的变化，将其转换成电信号,调节起搏频率，其可程控的参数有:最大传感器频率(USR)感知

阈值反应速度恢复速度频率应答功能的参数最大传感器频率：USR不同的起搏器有不同的可调范围.最大传感器频率＝（220－年龄）×0.9Pcesetter80—150(5),160-180(10)Biotrinik90---(5)----180Medtronic80,---130--180频率应答功能的

参数感知阈值有的分为低、中、高三档，有的分得更细，分为低、低中、中、中高、高五挡Biotronik公司以前的起搏器用感知灵敏度表示，设置高、中、低三档。感知阈值和感知灵敏度表达的意思不同，感知阈值低者，感知灵敏

度高，此点在程控时应注意。频率应答功能的参数频率上升速度有几种表示方式：(1)快、中、慢、或很快，快、中、中慢、慢；(2)1－10、或1.0、1.5……7.0，数值越高，反应速度越快；(3)用频率上升所需时间表示，15秒、30秒、60秒，如Kappa700起搏器。(4)Axios1,2,4,8次/

分频率应答功能的参数恢复速度1.表示为快、中、慢，2.用恢复时间表示：2.5分钟、5分钟、10分钟或2分钟、3.5分钟和5分钟等。3.Axios0.1~0.8次/分频率应答功能的参数•分层频率应答功能的程控(Kappa700)USR:分为日常活动频率带

:60—95--120次/分剧烈活动频率带:125—130----180次/分反应速度:两个频率带各分为5档,但斜率不同恢复速度:分三个区停止远动后5分钟下降曲线停止远动后5-15分钟下降曲线最后5分钟下降曲线程控的参数(1)分层

频率应答功能(开,关)(2)低限频率(3)日常活动频率60—95--120次/分(4)剧烈活动频率125—130----180次/分频率应答功能的参数Kappa700频率应答0ff0n低限频率:最大传感器频率:频率优化offonADL反

应1---(1)---5运动反应1---(1)---5活动阈值中/低反应速度15,30,60秒恢复速度2.55.010.0exserciseKappa400-双感知频率应答起搏器4050607080901001101201

30HeartRateActivityMVDualExercise两个传感器各自的信号整合后的频率响应双感知频率应答起搏器由于生产厂家不同，起搏器型号不同，可以程控的参数也不同。双感知频率应答起搏器，有两个传感器，除程控体动传感器参数外还需程控另一个传感器参数，如感知QT同期的

传感器的参数有T波感知灵敏度等。Vitatron560,840,860等.感知器交叉感知检测双感知模式时自动体动阈值低,低中,中,中高,高T波感知灵敏度0.5—1.0--(0.5)—3.0mv触发QT间期开,关斜率自动,固定3、休息功能I

ntermedics，MedtronicVitatron可程控的参数睡眠频率；30,35,40,45,50,55;上床时间；起床时间Pacesetter，ela可程控的参数休息频率off30-1304、心率平滑化功能(RateSmoothing)对P波过

速反应方式选择WRL时会因为出现长间歇而导致病人不适，为了避免出现长间歇，有些起搏器设置了RateSmoothing功能，CPI可程控的参数有RateSmoothing开，关RR同期变化幅度3%，6%，12.5%和25%心率平滑化功能(

RateSmoothing)ela213可程控的参数有:RateSmoothingon,offRR同期变化幅度Slow,Medium,FastVitetronFlywheeloffonMedtronicAT500心房频率平滑化(ARS)ARSONOFFPP增量(%)12.5,25,50

（二）、房室间期的自动化调节房室间期的自动化调节1、频率适应性AVDI2、自身房室传导优先房室传导滞后房室传导重复滞后房室传导扫描滞后3、起搏房室传导优先房室间期的自动化调节1、频率适应性房室延迟间期(开、关)处开放状态时，AVDI随着心率增快而自缩短，自动缩短的程度在不同的起搏器

是不同的。有的起搏器还设置低、中、高三档;如VitatronClarity.BiotronikActrosD.等:低、中、高,每档有5个频率带;PacesetterAffinity系列;off,低(1ms/分),中(2ms/分),高

(3ms/分),这要根据病人具体情况调节。MedtronicKappa700动态房室延迟间期offon起始心率50,55,60,---80—180终止心率50,55,60---120---180最大缩短10,20--40--60,70ms房室间期的自动化调节房室间期的自动化调节1、频

率适应性AVDI2、自身房室传导优先房室传导滞后房室传导重复滞后房室传导扫描滞后3、起搏房室传导优先房室间期的自动化调节2、自身房室传导优先的程控(1)房室延迟滞后（开、关），应用此功能时，促进自身的房室传导，有利于改善血流动力学。当出现自身房室传导

时AVDI延迟Xms；当出现房室传导障碍时，起搏器自动恢复程控的AVDI。BiotronikActrosD:off﹢10～﹢120msAxios,Philos系列:off低,中,高VitatronClarity:offon(64ms)Pcesetter5230等:off,

10---(10)----120ms2、自身房室传导优先的程控(2)房室延迟重复滞后BiotronikAxios,Philos系列:可程控的参数有:off;1---(1)---62、自身房室传导优先的程控(3

)房室延迟扫描滞后监测到连续若干个周期AS-VP或AP-VP时启动,房室延迟间期自动延长Xms,并连续几个,若无自主房室传导,则恢复原程控的AVDIBiotronikAxios,Philos系列:可程控的参数有:off;1---(1)---6AV-delay搜索(AVDelayScannin

g)Vitatron–监测到连续32周期AS-VP或AP-VP时启动–“AV-delay搜索”通过延长AV-delay自动搜索自主传导AV-delay搜索(AVDelayScanning)MedtronicKappa700•在16个心动周期的搜索窗口中,>=8个心房波下传

的QRS波落在心室起搏脉冲前15ms内,AVDI自动延长.房室间期搜索:off,自适应,最大延长10—(10)---110ms40,60,80,100,120ms搜索自身AVCKappa700房室间期的自动化调节1、频率适应性AVDI2、自身房室传导优先房室传导滞后房室传导重复滞后房室传导

扫描滞后3、起搏房室传导优先3.确保心室起搏负性房室延迟滞后(开、关)，启用此功能时，当出现自身房室传导时，AVDI自动缩短Xms，确保心室起搏，用于肥厚型梗阻性心肌病。Pcesetter5230等负性房室延迟滞后off,-10--(10)-120ms（三）、防治起搏器

介导性心动过速1、防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT);2、避免跟踪快速房性心律失常;3、防止起搏器感知肌电触发的心动过速1.防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT)预防:(1)、室早后自动延长PVARP(开、关)(2)、室早后同步发放心房脉冲(开、关)，见于Vitatron(

3)、室早后模式转换，转换成DVI等1.防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT)延长心室后心房不应期心房不应期等于AVDI＋PVARP心房不应期越长，上限跟踪频率越低。(1)、对于年青人及运动量较大的病人，心房不应期应短一些。(2)、对于有

室房传导，出现起搏器介导心动过速病人，应延长PVARP，使逆传的心房激动落在心房电路的感知不应期内，某些起搏器在感知室性早搏后可以自动延长PVARP，这可防止感知逆传的P波，避免起搏器介导的心动过速。室早同步心房刺激(PVCSynch.

AStim)•考虑到室早可能诱发逆传导,设置此功能•功能打开时，发现室早时同步起搏心房建立了心房不应期，防止逆传导的出现1.防治环形运动性起搏器介导性心动过速(PMT)治疗:确认:ＰＭＴ检测频率(x)＋心速的心动次数(8)反应:_____延长PVARP_____模式转

换，转换成DVI等如Kappa系列:检测到8个连续的VP-AS间期,+VA间期<400ms,+频率>MTR第9个PVARP自动延长至400ms2、避免跟踪快速房性心律失常(1)自动模式转换(AMS)—1启用此功能，当发生快速房性心律失常时，起搏器自

动地把起搏模式转换成非心房跟踪起搏模式(如DD1R、DD1、VV1R和VV1)，应用此功能时可程控的参数有①房速检测频率（ATDR），120～200bpm；Sigma起搏器的设置是平均心房率>检测频率②检测间期(时间)或超过检测频率心

房激动的个数，③恢复原来起搏模式的参数心房率＜检测频率；sigma起搏器设置的参数为平均心房率低于检测频率或连续5次心房起搏时模式转换治疗结束。2、避免跟踪快速房性心律失常(2)自动模式转换(AMS)—2Vitatron起搏器有即刻模式转换，即当一个房早出现时，起搏器即刻转

换模式，不再跟踪，同时在感知房早后250ms~400ms(可程控)处发放一个心房脉冲，恢复房室同步。2.避免跟踪快速房性心律失常-AMSDDIRASP-int生理性频率生理性频率带传感器频率ASP间期2、避免跟踪快速房性心律失常(2)自动模式转换开关(AMS)—3Biotronik公司的Phil

os起搏器多用X／Zof8形式。X为提前出现的自身心动数，Z为心房起搏心动数。连续8个心动中有X（４）个提前出现的心动时，即判断为存在快速房性心律失常，随即实施模式转换，不再跟踪当转换模式后连续8个心动中有Z个

（5）起搏心动时，即恢复原来的起搏模式2.避免跟踪快速房性心律失常(2)模式转换开关(AMS)—3BiotronikAxios模式转换开关off,on;干预频率100---(10)---160---250X3---(1)---8Z3-

--(1)---8远场空白期(PVAB)50---(25)—200ms2.避免跟踪快速房性心律失常(2)自动模式转换开关(AMS)Kappa700—4/7触发模式转换检测窗口7个AA间期快速房性心律失常诊断标准:有4个AA间期对应频率超过诊

断标准模式反转换----重新跟踪连续7个AA间期对应频率<快速房性心律失常诊断标准或连续5个心房起搏2:1房扑时模式转换连续8个AA间期多短于心房总空白期,并且房率大于1/2检测频率时,起搏器会自动延长PVARP,从

而使原先落在空白期的扑动波被感知,使真正的F波频率被测定,并触发模式转换2、避免跟踪快速房性心律失常(2)自动模式转换(AMC)—3BiotronikPhilosBeat-to-Beat模式转换决定于总的心房不应期,如下一个心房自身事件落在前一个心房

不应期内,即刻发生模式转换,若落在不应期之外,则转回心房同步形式.AMCoffon干预频率60000ms/ARP(ms)3、避免触发快速房性心律失常竞争性心房起搏自主心房除极波落入心房电路感知器的不应期而未被感知,结果起搏器以

原来的起搏间期按时发放下一次心房脉冲,该脉冲可能落入房早后的折返期或易损期而引起房性快速心律失常.3、避免触发快速房性心律失常非竞争性心房起搏(Kappa700)ＮＣＡＰ可在ＰＶＡＲＰ内心房感知后300ｍｓ起搏心房，这样防止

了在右心房相对不应期中竞争性心房起搏，并避免在易损期起搏诱发房性快速心律失常NCAP:off;on（四）、自动阈值夺获功能5230AFFINITYTMDR•可程控的参数有:心室自动夺获:ON;OFER感知度:由测得的ER值而定美敦力kappa700起搏器可程控的参数有

(1)夺获管理(关，自适应,监测)，(2)振幅安全系数１,1.25,1.5,2,2.5(倍)(3)脉宽安全系数1,1.5,2,2.5,3,4,5(倍）(4)最小自适应振幅0.5,..2.5..4.0..5.0V(5)最小自适应脉

宽0.12..0.40,..0.52,..1.0ms(6)夺获测试频度两次间隔：15-30分，1-12h,休息日，每天定时（五）、感知灵敏度自动调节Medtronic.Kappa700Series•临床问题:感知灵敏度设置为固定值,会发生不感知或EMI/肌电干扰引起的过感知•Kappa的解决方

法:起搏系统对测得的P/R波可自动调节设定的感知灵敏度•优势:通过自动监测和调节感知灵敏度确保感知,提高病人的安全性,SensingAssurance--BasicRulesofOperation17个连续低感知事件“LOW”,感知灵敏度数值下调一档3

6个连续高感知事件“HIGH”,感知灵敏度数值上调一档（六）、自动诊断功能•各种心律（率）的直方图•房室传导功能的直方图•起搏器下传时间（AV间期）的直方图•频率适应性感知器控制的心率情况•快速性房性心律失常的发生事件•快速性室性心律失常的发生事件•起

搏器工作模式自动转换记录•窦性心律优先事件•实际起搏电压自动控制情况•感知灵敏度自动调节情况•电极导线慢性阻抗变化趋势•频率骤降反应的发生情况Medtronic.Kappa700Series自动诊断功能Medtronic.Kappa700Series自动诊

断功能主要参数历史AV搜索直方图阈值管理趋势图感知灵敏度趋势图导线阻抗趋势图心房频率直方图心室频率直方图AV传导直方图长期导线阻抗趋势图传感器提示的频率轨迹图心房高频事件记录心室高频事件记录频率骤降反应事件记录自动模式转换事件记录窦性优先事件记录快速流览界面电池和导

线测试二、双心室同步起搏治疗心衰二、双心室同步起搏治疗心衰◇慢性心衰患者多数存在心房、房室和心室传导障碍，造成左右心电机械不同步，进一步加重心衰。◇曾有不少作者采用短AV同期的DDD起搏治疗，但结果不尽如人意。◇右房双室三腔起搏由于可设置最佳间期，左右室再同步，可获得明显

的血流动力学效益，其适应征为：(1)NYHA分级Ⅲ－Ⅳ级；(2)LVEF≦0.35；(3)QRS≧0.12s；(4)对积极治疗效果不好。◇今年发表的ACC/AHA及ESC指南推荐类别均为I类，A级证据水平。LVEF≤0.35、窦

性心律、NYHAIII级，有时IV级，已经最佳药物治疗，QRS波>0.12S，宜行CRT，除非有禁忌证。（证据A）ICD◇7项有关ICD的临床试验荟萃分析表明ICD治疗与传统治疗比较心衰死亡风险可降低29%。◇但对非常高危、预期寿命很短者及没有危险因子的非常低危的患者可以不安装ICD◇非缺血性心肌

病、LVEF≤0.30、NYHAII-III级，已经最佳药物治疗，期望维持好的功能状态一年以上者,作为一级预防，植入ICD。（I类证据B）2005◇LVEF在0.30%---0.35%，NYHAII-III级，已用最佳药物治疗，期

望维持好的功能状态一年以上者，植入ICD。（IIa类）2005三、血管迷走性晕厥的起搏治疗(一)适应征：频发晕厥，伴显著心动过缓或心脏停搏对药物治疗反应不好的病人。(二)治疗机制•血管迷走性晕厥(VVS)是最常见的晕厥，约占全部晕厥的58.4%，它与神经介导的、反射性、短暂的低血压与心

动过速有关。•根据此类病人在TTT试验诱发晕厥时血压、心率变化特征分为三种类型：(1)心脏抑制型晕厥：晕厥伴心动过缓（＜50bpm），心率下降≥20％，和／或心脏停搏≥3秒；(2)血管减压型晕厥，晕厥伴SBP<70mmHg和／或舒张压＜50mmHg，

或平均压下降≥25％；(3)混合型兼有上述两型特点。•对神经心脏性晕厥可采用药物治疗。由于晕厥发作时可伴心动过缓或心脏停搏，故可以试用植入起搏器来治疗心脏抑制型及混合型血管迷走性晕厥。Kappa700起搏器采用频率骤降方式，可程控的参数有(１)低频识别，骤降识别两者同时，关（２）检测窗口１

０－３０秒，１～２.５分（３）识别心跳次数１，２，３；（４）骤降到达的频率３０，４０，－－１００ｂｐｍ（５）骤降幅度１０，１５，－－５０ｂｐｍ(６)干预频率６０，７０，－－１８０ｂｐｍ(７)干预的时间１，２，－－１５分Vitatron8

60也采用频率骤降方式可程控的参数•监测滞后带(SRDHysteresis):150ms~750ms•确认搏动数：1~5•干预频率：90~140min-1•频率减退：快、中、慢(3~5min,5~8min,8~10min)•恢

复期搜索：On/Off•监测终止频率：低限频率~90min-1(LRL~90min-1)频率骤降干预频率骤降于：120bpm监测滞后带：250ms监测频率：500+250=750msor80bpm“HysteresisRate”窦性频率:监测频率干预频率12

0–80=40bpm频率骤降于：70bpm监测滞后带：250ms监测频率：857+250=1107msor54bpm“HysteresisRate”:70–54=16bpm500ms500+250500ms857ms857+250857msPacesetter5346

起搏器采用频率滞后方式，可程控的参数有：(1)滞后频率:30---(5)---130(2)搜集周期数:１－１６次(3)介入频率:８０－１２０次(4)介入时间:１－１０分(5)恢复时间:快，中，慢，很慢•BiotronikActrosD

,DR;Axios;philos1.基础(干预)频率例如90次／分２.滞后频率例如５0次／分３.扫描滞后off，1…(1)…10４.重复滞后off，1…(1)…10•Ela213可程控的参数：Acceler

ation０－５－１０－１５－２０％PP间期依次缩短5%,10%,15%,20%;AV-delay-shortening0-16-31-47-63-78-94-109msRateSmoothing：Slow-Mediu

m-Fast，off四、抗房颤功能Vitatron900E可程控的参数有(1)房早抑制：以较高起搏频率抑止房早(2)房早后反应：消除房早后的长间歇(3)运动响应：限制运动后频率回落过快(4)起搏调控：以95%以上的心房起搏来调节心房的活动和不应期Pacesetter5346可程控的参

数有(1)DAO(开、关)，在连续16个心动周期内感知到2次P波则提高心房的起搏频率(2)低频超速抑制（45—59）0，10，15，20，25次/分(3)高频超速抑制（151---185）5，10次／分(

4)超速抑制起搏的次数10—90次(5)DAO频率恢复8-12，8-16，8-20，12-20；第1个数字表示心房超速起搏频率＞100次/分时每个周期延长的ms数第2个数字表示心房超速起搏频率＜100次/分时每

个周期延长的ms数五、肥厚性心肌病的起搏治疗•HCM约80%有舒张功能障碍，25%有LVOT梗阻，药物治疗效果欠佳。手术治疗虽能在一段时间内改善或消除LVOT梗阻，但手术病死率高，并发症也多。近年来资料表明，应用心脏起搏器治疗HOCM效果显著。•右室起搏，激动起自右室心尖，改变了原

来的室间隔→左室→右室的除极和收缩顺序，变成了右室→室间隔→左室除极和收缩顺序。•室间隔提前收缩，造成了肥厚的室间隔和左室壁收缩的时间差，使LVOT在心脏收缩早、中期扩大从而减轻了LVOT梗阻；也延缓了二尖瓣前叶前向运动，减轻了二尖瓣与室间隔的接触，消除了SAM，从而解除或减

轻了LVOT梗阻。•LVOT梗阻减轻进一步减轻心肌肥厚程度，改善舒张期的顺应性，减轻了由舒张功能障碍造成的一系列血液动力学变化。适应症(1)主动脉瓣下心室中部肥厚梗阻(2)严重心绞痛、晕厥、药物治疗困难(3)流出道静态压差≥3

0mmHg，动态压差≥50mmHg影响疗效的有关因素(1)严格掌握适应征(2)选择较好的双腔起搏器，具有短而微细的AV延迟，并可自动动态调节。(3)电极头最大限度进入右室心尖部(4)保证心室夺获，选用合适的AVD，优化AVD。六、长Q

T综合征的起搏治疗•LQT1、LQT2首选β受体阻滞剂治疗，并逐渐加量至症状控制，有些病人不能耐受β受体阻滞剂治疗或有SSS，则可植入起搏器，在起搏器保护下增加β阻滞剂用量。