【文档说明】门急诊病历和处方书写规范医学知识培训课件.ppt，共(24)页，538.616 KB，由小橙橙上传

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门急诊病历和处方书写规范医学知识病历书写基本规范•基本要求•第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。•第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、

辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2门急诊病历和处方书写规范医学知识病历书写基本要求•第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。•第

四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3门急诊病历和处方书写规范医学知识病历书写基本要求•第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•第六条病历书写应规

范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4门急诊病历和处方书写规范医学知识病历书写基本要求•第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•上级

医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5门急诊病历和处方书写规范医学知识病历书写基本要求•第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。•实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应

当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。•进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。•第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6门急诊病历和处方书写规范医学知识病历书写基本要求•第十条对需取得患

者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授

权的负责人签字。•因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。7门急诊病历和处方书写规范医学知识门（急）诊病历书

写内容及要求•第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。•第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状

况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。•门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。8门急诊病历和处方书写规范医学知识门（急）诊病历书写内容及要求•第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。•初诊病历记录书写内容应当包括就诊

时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。•复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。•急诊病历书写就诊时

间应当具体到分钟。9门急诊病历和处方书写规范医学知识中华人民共和国卫生部处方管理办法中华人民共和国卫生部令(2007)第53号11门急诊病历和处方书写规范医学知识第六条处方书写应当符合下列规则：•（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。•（二）每张处方限于一名患者的

用药。•（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。12门急诊病历和处方书写规范医学知识第六条处方书写应当符合下列规则：•（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或

者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。13门急诊病历和处方书写规范医学知识第六条处方书写应当符合下列规则：•（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要

注明体重。•（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。14门急诊病历和处方书写规范医学知识第六条处方书写应当符合下列规则：•（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。•（八）中药饮

片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。15门急诊病历和处方书写规范医学知识第六条处方书写应当符合下列规则：•（九）药品用法用量应当按照药品说

明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。•（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。•（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。16门急诊病历和处方书写规范医学知识第六条处方书写应当符合下列规则：

•（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。17门急诊病历和处方书写规范医学知识第二章处方管理的一般规定•第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。•片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注

明含量；中药饮片以剂为单位。18门急诊病历和处方书写规范医学知识第四章处方的开具•第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具

医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。19门急诊病历和处方书写规范医学知识第四章处方的开具•第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。•第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通

用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。20门急诊病历和处方书写规范医学知识第四章处方

的开具•第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生

部公布的药品习惯名称开具处方。21门急诊病历和处方书写规范医学知识第四章处方的开具•第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。22门急诊病历和处方书写规范医学知

识第四章处方的开具•第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关

规定执行。23门急诊病历和处方书写规范医学知识24门急诊病历和处方书写规范医学知识