【文档说明】教培用重症肌无力治疗进展科内讲座课件.ppt，共(38)页，2.060 MB，由小橙橙上传

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重症肌无力治疗进展科内讲座文档ppt临床表现肌无力的特点◼与活动相关◼经休息后可缓解◼新斯的明科拮抗Osserman分型：◼Ⅰ型：眼肌型(15～20%)，◼Ⅱ型：全身型，累及一组以上延髓支配的肌群ⅡA型：轻度全身型(30%)，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽及构音障碍

，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。对药物反应好，预后较好。ⅡB型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌严重受累，明显全身无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。◼Ⅲ型：重症急进型(15%)，症状危重，进展迅

速，数周或数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。◼Ⅳ型：迟发重症型(10%)，◼Ⅴ型：肌萎缩型病理机制历史◼ThomasWillis(1621-1675)1672Firstwrit

tendescription重症肌无力MyastheniaGravis(MG)AChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholi

nereceptor（AChR)。机制胸腺病毒或其他非特异性因子感染胸腺肌样细胞表面的AchR构型发生变化启动免疫系统AchR―Ab产生与AchR发生应答使AchR大量破坏?突触后膜传递障碍肌肉无力免疫反应引起MG的机制◼1980年Drach

man提出抗体介导的免疫反应可能通过三个方面的机制影响正常神经肌肉传递。自体免疫反应的证据◼1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchR◼1985年Destron等证实了AchR抗体存在于MG患者的NMJ处。治疗-胸腺切除术治疗◼对症治疗ChEI◼免疫针对性治疗长效免疫治疗

✓激素✓其他免疫抑制剂✓胸腺切除术短效免疫治疗✓免疫球蛋白✓血浆置换对症治疗◼ChEI治疗➢1934年MaryWalker首先报道了针对MG的特效药物Prostigmin(Neostigmine)。现广泛应用溴吡斯的明。➢根据MG治疗指南，任何有症状的MG均应首先使用AchE治疗。➢仅为

对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。胸腺切除术(ThymectomyTE)HistoryofThymectomy◼FerdinandSauerbruch甲状腺和胸腺切除治疗毒性甲状腺肿合并MG◼VonHaber

er1917－transcervicalthymectomyforthyrotoxicosis1912◼1936JohnBlalock最先有意识地采用TE治疗合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了缓解；从此开始了TE治疗

MG的先河。◼1940年后Blalock对未合并胸腺瘤的MG也实施了TE。从此，TE治疗MG在世界范围内推广。HistoryofThymectomyMG与胸腺的关系◼CarlWeigert(1845-1904)1901MG胸腺的病理改变◼80%MG患者胸腺有异常◼10-15%合

并胸腺瘤◼50%~60%胸腺增生◼30-50%胸腺瘤合并MG二、免疫针对性治疗（Ⅱb~Ⅳ）TranscervicalTE胸腺切除是目前公认的治疗MG的最有效方法，总缓解率在80%以上。胸腺切除术(ThymectomyTE)1985年Destron等

证实了AchR抗体存在于MG患者的NMJ处。因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量最小)。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗

原，减少抗体的产生；经颈胸腺切除(TranscervicalTE)HistoryofThymectomyAChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。嗅吡斯的明90~480mg/d，分3-5次口服。小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3mg/d或强的松10~30m

g/d），术前2~3天给予免疫球蛋白200~400mg/kg/d静脉滴注。TranssternalTE嗅吡斯的明90~480mg/d，分3-5次口服。TE治疗MG的理论依据◼能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗

原，减少抗体的产生；◼去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；◼去除促进破坏乙酰胆碱受体的“胸腺因子”。手术方式◼经颈胸腺切除(TranscervicalTE)◼纵劈胸骨胸腺切

除(TranssternalTE)◼胸骨部分劈开胸腺切除（PartialsternaltomyTE)◼胸腔镜微创胸腺切除(VATSTE)TranscervicalTETranssternalTE◼最常用的手术径路。◼暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻

底。远期效果可能较好。◼缺点：创伤稍大。TranssternalTEVATSTE◼近几年新兴的微创手术方法；◼优点：创伤小，操作者熟练可达到经纵劈胸骨入路的切除范围；◼缺点：初学者可能会出现大出血，神经损伤，等

并发症。有时会中转开胸；◼手术远期效果有待进一步对照研究。VATSTE手术切除范围手术要点力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。手术要点手术效果胸腺切除是目前公认的

治疗MG的最有效方法，总缓解率在80%以上。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；合并胸腺瘤者完全缓解率较低。术后发生危象却是危及生命的严重并发症（T3：发生率>10%，T2：

3~5%）。加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。选择适当的手术时机；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；规范手术操作、减轻手术创伤；术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理。围术期处理

仅为对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。重症肌无力治疗进展科内讲座文档ppt小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3mg/d或强的松10~30mg/d），术前2~3天给予免疫球蛋白200~400

mg/kg/d静脉滴注。TranscervicalTE1．嗅吡斯的明<360mg/d且症状稳定者缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。HistoryofThymecto

my一、胆碱酯酶抑制剂治疗（全组）加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。皮质类固醇激素和免疫球蛋白胸骨部分劈开胸腺切除（PartialsternaltomyTE)无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；纵劈胸

骨胸腺切除(TranssternalTE)缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。可发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。规范手

术操作、减轻手术创伤；HistoryofThymectomy手术时机的选择MG自然病程演变规律：复发—缓解—相对静止—加重或复发。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量

最小)。2004以来我们对MG实施胸腺切除术患者，通过采取免疫针对性治疗进行术前准备，规范手术操作、减轻手术创伤。术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。临床经验临床资料术前准备一、胆碱酯酶抑制剂治疗（全组）嗅吡斯的明90~480mg/

d，分3-5次口服。二、免疫针对性治疗（Ⅱb~Ⅳ）皮质类固醇激素和免疫球蛋白免疫针对性治疗1．嗅吡斯的明<360mg/d且症状稳定者小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3mg/d或强的松10~30mg/d），术前2~3天给予免疫球蛋白200~400mg/kg/d静脉滴注。术前准备本组Ⅱb~Ⅳ型患

者在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上对加用免疫针对性治疗，诱导缓解效果显著。35均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术有效率在90%以上，3年完全缓解率在32%。其余大部分病人仅用小量药物维持。结果