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焦虑障碍的识别及治疗哈佛医学院麻省总医院精神科和附属McleanHospitalMichaelJenike教授(1996年)2021/1/122焦虑障碍的诊断与识别◼焦虑大多为对疾病的一过性反应，过分或病理性焦虑会对病人的预后及治疗依从性带来负面影响◼应该及时识别和诊治病人

的焦虑◼焦虑（anxiety）与恐惧（fear）在临床上有时很难区分◼恐惧一般指死亡的感觉，对外界威胁性事件表现出的过分的预期反应，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反应2021/1/123慢性焦虑（精神性焦虑）焦虑症最常见的表现形式:1.患者长期感到焦虑和不安。2.做事时

心烦意乱，没有耐心；3..与人交往时紧张急切，极不沉稳；4.遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞来横祸。5.患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。2021/1/

124慢性焦虑（躯体性焦虑）◼自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。◼运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。2021

/1/125焦虑是天生受基因控制的一种疾病澳大利亚基因学家尼克·马丁在2002国际人类基因组大会上宣布，他在实验中取得了大量的证据证明人体有特定的基因控制着像焦虑和抑郁这些情绪。虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是通常常见的神经性疾病，但长期以来：人们通常并不认为它是

一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责备自己的心胸不够开阔。马丁认为虽然人类焦虑在很大程度上受外界因素的影响，但它们的确是由遗传性基因控制，而且属于多基因遗传疾病。2021/1/126原发性焦虑障碍◼惊

恐障碍◼广泛性焦虑障碍◼社交恐惧◼特殊恐惧症◼创伤后应激障碍◼强迫障碍2021/1/127焦虑障碍的诊断季建林.“焦虑障碍”的概念宜引入中国.临床精神医学杂志,2006(05)：3122021/1/128抑郁症焦

虑（广泛性焦虑）抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法DSM-IV-TR.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲

乏担心焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心共病现象：抑郁+焦虑2021/1/129共病抑郁症◼一半以上的焦虑病人同时存在明显的抑郁◼综合医院有焦虑症状的病人需要注意检查是否存在抑郁，以避免单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗◼如果明确是共病或可疑,推荐使用抗抑郁药◼zoloft对抑郁焦虑共

病的患者效果非常好2021/1/1210抑郁症共病焦虑1Kessleretal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-60;2DSM-IV;3VanAmeringenetal.JAffectDisord.1991;21:93-9;4Steine

tal.AmJPsychiatry.2000;157:1606-13;5Rasmussenetal.PsychopharmacolBull.1988;24:466-70;6Brawman-Mintzeretal.JClinPsychiatry.1996;57Suppl7:3-8.抑郁症创伤

后应激障碍社交恐怖(社交焦虑障碍)强迫症惊恐障碍广泛性焦虑8%-39%的患者共病GAD667%的患者共病OCD534%-70%的患者共病社交恐怖3,448%的患者共病PTSD150%-65%的患者共病惊恐障碍2终身共病率2021/1

/1211抗抑郁药物的临床疗效和选择关于SSRIs◼氟西汀：经验最多，但药物相互作用、激越作用、对焦虑作用差；起效较慢、对睡眠有影响。◼帕罗西汀：过度镇静不适宜工作、学生人群。注意老年人合并用药时的药物相互作用；长期使用体重增加和

性功能抑制。◼兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍（FDA）;对抑郁疗效不够（FDA）。◼舍曲林和西酞普兰：疗效、安全性几乎相当，认知功能有区别。2021/1/1212药物治疗剂量◼1、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但应根据需要及时调整◼2、SSRI的反应曲线平坦，有些患者治疗开始时

可用推荐剂量的1/2◼3、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，TCA的剂量要小，每隔3-5天增加一次◼4、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量2021/1/1213药物治疗剂量◼5、对于大多数强迫症和创

伤后应激障碍者，宜使用剂量范围的上限◼6、为了提高依从性，若病人能耐受，一日一次服用所有抗抑郁药。◼7、老年患者的剂量要低，尤其使用TCA时◼8、肝功能受损的患者可能需要调整剂量2021/1/1214治疗中苯二氮卓类药物注意问题◼短效（阿普唑仑、劳拉西泮）或长效（氯硝安定、地西泮）苯二氮卓类药物

的疗效以及安全性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令人满意的验证。◼这些药物应限用于急性期治疗（2-4周），以免产生耐药性（可“按需给药”）◼在用于长期治疗焦虑症时，应该有2-4周的停药间隔期。40%-80%长期（4月以上）使用BDZ的患者会产生耐药性和停药反应（包括震颤、焦虑、

易激惹、烦躁不安等）。2021/1/1215治疗中苯二氮卓类药物注意问题◼可参照下表指导逐渐停药时间总疗程停药期2周0-2天4周0-2周8周2-3周6月4-8周>12月2-4月**有学者认为在停药期、及其前后，可加予一些精神科

药物以减轻停药反应，包括TCA、SSRIs、丁螺环酮等。2021/1/1216焦虑障碍治疗疗程⚫急性期治疗：12周⚫长期治疗：6个月⚫预防复发：根据患者具体情况BaldwinDS,etal.JournalofPsychopharmacology19(6)(20

05)567–5962021/1/1217用抗抑郁药应警惕自杀行为◼2007年5月2日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布通告，要求所有生产企业更新抗抑郁药产品说明书，并要求在30日内将修订的说明书和患者用药指南提交给FDA。◼FDA要求在黑框警告部分包括1

8-24岁成人首次治疗（一般为头1-2个月）引起自杀（自杀念头和自杀行为）风险增加的警告；◼并建议在说明书中加入以下描述：科学数据未表明超过24岁的成年人使用抗抑郁药自杀风险升高，65岁及以上的老年患者使用抗抑郁药自杀风险降低

。同时在说明书中还强调抗抑郁药和其他严重精神疾病本身可能导致自杀。2021/1/1218激活综合症（ActivationSyndrome）是抑郁恶化或自杀的信号◼激动综合症症状：◼1、焦虑8、睡眠减少◼2、敌对9、不安◼3、激越10、躁狂◼4、冲动◼5、惊恐发作◼6、静坐不能◼7、失眠202

1/1/1219美国FDA对抗抑郁药物的要求2021/1/1220舍曲林治疗焦虑障碍有优势2021/1/1221FDA批准舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解(氟西汀)喜普妙(西酞普兰)左洛复®(舍曲林)赛乐特(帕罗西汀)Serzone(奈法唑酮)瑞美隆(米氮平)怡诺思(

文拉法辛XR)Edronax(Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram)上市时间198619891991199119941994199419972007抑郁症惊恐障碍PTSD强迫症社交焦虑障碍(SAD)广泛性焦虑经前焦虑障碍美国FDA已批准的适应症产品截止

到2004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（GAD）有显著疗效，但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册“5-HT”2021/1/12225-HT：解决抑郁/焦虑的共同途径抑郁/焦虑治疗的最初认识StahlSM,EssentialPsychopharmac

ology(2000)“5-HT”2021/1/1223-14-12-10-8-6-4-20Baseline1246812LOCF平均HAM-A评分变化舍曲林(n=182)安慰剂(n=188)舍曲林有效治疗广泛性焦虑（GAD)，4周起效***

**********（周）†HAM-A=汉密尔顿焦虑评分基线汉密尔顿总体评分:舍曲林=24.6;安慰剂=25.0舍曲林剂量:50-150mg/天Allgulanderetal.AmJPsychiatry,2004*P<0.01;***P<0.0001治疗GAD对照试验(ITT)HA

M-A†总分变化“5-HT”2021/1/1224舍曲林vs.帕罗西汀治疗GAD的8周前瞻性RCT比较56%57%舍曲林帕罗西汀p=NS（无显著差异）020406080100在有效率和临床治愈率上，两者没有差别HAM-A的减少百分比％注：GAD，广泛性焦虑JClinP

sychiatry.2005Jan;66(1):94-9.<55名患者被随机分配到舍曲林、帕罗西汀组>“5-HT”2021/1/1225服用左洛复较少出现激越、焦虑及失眠VanMoffaertetal(1995)0%n=83p<0.017%n=82左洛复02468氟西汀出现激越、焦虑或失眠

症状的百分比％持续32周的临床试验，服用左洛复（n=83）的患者无一例出现激越、焦虑或失眠症状；而服用帕罗西汀（n=82）的患者7％出现激越、焦虑或失眠症状。两组之间具有显著的统计学差异（P<0.01）2021/1/1226FDA批准舍曲林广泛用于儿

童焦虑障碍◼6岁以上的儿童强迫障碍◼提醒：FDA只批准Zoloft(sertraline)和Luvox(fluvoxamine)治疗儿童和青少年强迫障碍.2021/1/1227美国和英国对儿童和青少年服用抗抑郁药物发布管理条例◼1、2003

年6月英国医药健康产品管理委员会（MHRA）发布在18岁以下儿童和青少年谨慎使用赛乐特（paroxetine）；◼2、2003年6月美国FDA推荐赛乐特（paroxetine）不要给18岁以下儿童和青少年使用，以免增加自杀危险；◼3、2003年8月美国FD

A要求在文拉法新（wenlafaxin）的标签上注明，该药不推荐给18岁以下儿童和青少年使用；◼4、2003年9月英国医药健康产品管理委员会（MHRA）要求在英国文拉法新(wenlafaxin)不推荐给18岁以下儿童和青少年使用；2021/1/122

8有关焦虑性抑郁的首次直接“头对头”对照(HeadtoHead)研究左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，对在改善躯体化症状上起效更快平均分（周）HAM-D17总分0*焦虑／躯体化症状评分510152025%患者舍曲

林帕罗西汀p<0.05基线1终点24†治疗反应：治疗终点HAM-D17评分减少50%;缓解：治疗终点HAM-D17评分7焦虑性抑郁：HAM-D所有评价项目中的10-13,15,and17项评分≥7;平均服药量：舍

曲林104mg/天,帕罗西汀36mg/天Favaetal.JAffectDisord.2000:59:119-26.（本研究由美国礼来公司资助）P=NS“5-HT”86%62%77%50%治疗反应率缓解率舍曲林(n=43)帕罗西汀(n=30)2021/1/1229左洛复几乎无断药症状

Coupletal(1996)20151025303505一项回顾性研究将服用氯咪帕明、帕罗西汀、氟伏沙明及舍曲林的171位患者出现的各种断药症状进行了比较，见图。*与其他SSRIs相比，帕罗西汀组出现的眩晕、感觉异常及共济失调比例更高。*舍曲林仅发现极少的眩晕现象。氯米帕明

帕罗西汀左洛复氟伏沙明感觉异常头昏失眠%患者恶心多梦头痛兴奋运动功能障碍2021/1/1230左洛复长期治疗的复发率显著低于帕罗西汀Aberg-WistedtAetal(2000)JClinPsychopharmacol24周%复发率1.9%8.6%01234

5678910左洛复(n=166)帕罗西汀(n=177)p<0.05左洛复(50-150mg)帕罗西汀(20-40mg)a复发:治疗有效后有出现抑郁量表评分增加50%以上，抑郁量表评分>21,临床总体印象量表严重程度评分>4b治疗有效:抑郁量表减分>50%,临床总体印象量表严重程度=3并且改善=

1or22021/1/1231-6-5-4-3-2-10012345678910惊恐障碍研究时间（周）*†*††††††Source:Rapaport,1998*p<0.001†p=0.004强迫症（OCD）创伤后应

激障碍（PTSD)307050604080246810终点12***p<0.05p<0.01(N=191)(N=194)Source:Brady,1999Source:Greist,1995安慰剂舍曲林-6-4-2004812162

024283236404448Y-BOCS评分相对于基线改变值的平均数*p<0.01p=0.046************安慰剂对照研究显示舍曲林治疗焦虑障碍2周起效“5-HT”CAPS-2总体敏感度平均评分惊恐发作减少次数研究时间（周）研究时间

（周）2021/1/1232抗抑郁药物的镇静作用短期优势vs.长期劣势既然“苯二氮卓类药物（2周）＋SSRI”已经普遍应用的情况下，“苯二氮卓类药物（2周）＋无镇静作用的SSRI”能带来长期优势。“m-ACh”2021/1/1233NRI可能诱发躁狂和

激越◼抑郁症与双相障碍比例1：4～1：1◼双相障碍首次发作多为抑郁相◼抗抑郁药治疗对有双相潜质患者可能诱发躁狂发作◼诱发躁狂与因为NRI作用强弱相关◼抗抑郁药诱发躁狂顺序：MAOI>TCA>SNRI>SSRIs“NRI”2021/1/1234VanMoffaertetal(1995)

1%n=97p<0.057%n=100舍曲林0246%8氟西汀左洛复因焦虑/激越/躁狂症状而停药的比例少因焦虑、激越、失眠而停药的患者比例％“NRI”2021/1/1235NE对心血管影响摘自NICE2004Dec.发布的《抑郁治疗指南》NICE（NationalInstitueofC

linicalExcellence,英国国家临床优选研究院)“NRI”2021/1/1236左洛复：可改善认知功能，适合工作学习患者0246810024681012周**舍曲林50–100mg/天(n=117)氟西汀20–40mg/天(n=119)NewhouseP

Aetal(2000).JClinPsychiatry*p<0.05*p<0.05Numbercorrect(meanchangefrombaseline)（12周，>60岁的抑郁症患者，数字替代试验）“DRI”2021/1/1237左

洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险帕罗西汀：显著降低警觉操作Source:JPsychopharmacol.2002Sep;16(3):207-14ZoloftPaxil（治疗天数）071

4-1.2-0.8-0.40.00.40.8***P<0.01舍曲林：1－7天50mg/d;8-14天100mg/d帕罗西汀：1－7天20mg/d；8－14天40mg/dN=21.随机、双盲、安慰剂对照、三相交叉试验帕罗西汀舍曲林安慰剂*P<0.01警觉操作综合评分JPs

ychopharmacol.2005Jan;19(1):12-20.三项交叉试验“DRI”2021/1/1238左洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险17192123251815治疗天数安慰剂舍曲

林西酞普兰*舍曲林50mgDays1to7;100mgDays8to14西酞普兰20mgDays1to7;40mgDays8to14n=24，随机、双盲、安慰剂对照、三相交叉试验西酞普兰：显著降低警觉性操作*P＝0.041测验值Source:Riedeletal.Sp

ecificserotonergicreuptakeinhibitionimpairsvigilanceperformanceacutelyandaftersubchronictreatment.JPsychopharmacol.2005Jan;19(1):12-

20.JPsychopharmacol.2005Jan;19(1):12-20.三项交叉试验“DRI”2021/1/1239容易被忽略的问题：SSRI与催乳素在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗的

作用“DRI”2021/1/1240•对精神分裂症的阴性症状有效•对帕金森氏病共病的抑郁有益左洛复：抑制多巴胺再摄取的其他意义“DRI”2021/1/1241左洛复所致的焦虑/激越/失眠明显低于氟西汀Agugliaetal(1993)1002468%patients失眠1.9%3.6%激越1.9%

7.1%焦虑左洛复(n=52)氟西汀(n=56)5.4%1.9%（8周抑郁症研究）“5HT2C”P值均<0.052021/1/1242Sechteretal(1996)55.1%72.2%p=0.04020406080100Leeds睡眠评估表疾病影响情况评估表:睡眠

及休息量表61.0%p=0.04舍曲林n=11651.9%氟西汀n=118左洛复改善睡眠优于氟西汀“NRI&5-HT2C”相对于基线水平的改善率（%）2021/1/1243ExpertOpinion左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀•氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数

，减少REM睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。•舍曲林可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。JClinPsychiatry2001;3:22-27“NRI&5-HT2C”2021/1/1244左洛复对P450酶抑制最小，而氟

伏沙明抑制最强1A22D62C9/102C193A3/4左洛复•+•••帕罗西汀•+++•••氟西汀•+++++++++氟伏沙明+++•+++++++Preskorn.OutpatientManagementofDepression1999;Harvey

andPreskorn.JClinPsychopharmacol1996;Preskorn.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors1996Skinner,J.Cl

in.PharmacolTher,2003;EscitalopramUSPI•无或者影响极小(<20%)+轻度影响(20%-50%)++中度影响(50%-150%)+++显著影响(>150%)2021/1

/1247ExpertOpinion:抗抑郁药物对睡眠的影响•氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少REM睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。相比，左洛复可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。1•包括氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和帕罗西汀在内

的SSRI抑制REM睡眠，并增加夜间醒来次数。与安慰剂相比，左洛复可以增加第一睡眠循环波睡眠，延长REM睡眠。除了增加浅睡眠外，左洛复对持续深睡眠无不良影响。21、SSRIantidepressantMedications:AdverseEffec

tsandTolerabilityPrimaryCareCompanionJClinPsychiatry2001;3:22-272、RipuD.Jindal,etal.EffectsofSertralineonSlee

pArchitectureinPatientsWithDepression.JClinPsychopharmacol2003;23:540–548)2021/1/1248谢谢！2021/1/1251谢谢！