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降糖药物的选择糖尿病能治愈吗？降糖药物的种类目前糖尿病治疗的现状及原因适合中国2型糖尿病患者的治疗策略合理用药力求达标糖尿病能治愈吗？不能。糖尿病是一种慢性终身性疾病，因此治疗也是终身的胰岛素促泌剂：磺脲类格列奈类双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂

—噻唑烷二酮类口服降糖药物种类分类代表药物适应症主要不良反应降糖能力降低HbA1c（%）胰岛素促泌剂—磺脲类—格列奈类胰岛功能尚存的2型糖尿病患者低血糖1.0%—2.0%双胍类二甲双胍超重或肥胖的2型

糖尿病患者消化道症状1.0%—2.0%噻唑烷二酮类罗格列酮有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者体重增加和水肿1.0%—1.5%α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖餐后血糖高患者胃肠道反应0.5%－0.8%口服降糖药物种类格列本脲瑞格列奈4:002550

7516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间生理性胰岛素分泌模式基础胰岛素餐时胰岛素动物胰岛素基因重组的人胰岛素基因重组的人胰岛素类似物价格便宜纯度不高易发生过敏反应纯度高剂型广

泛更符合生理需求降糖效果更佳胰岛素分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素人胰岛素，如诺和灵®R，类似物，如门冬胰岛素人胰岛素，如诺和灵®N类似物，如地特胰岛素人胰岛素，如诺和灵®30R，诺和灵®50R类似物，

如门冬胰岛素30/70胰岛素分类的小结餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素糖尿病患者目前的治疗现状不容乐观北美,HbA1c的均值是9.0%HbA1c5.09.015.0HbA1c>10.0%25%欧洲,HbA1c的均值是8.0%HbA1c5.08.015.0HbA1c>10.0%12%HbA1c亚

洲,9国家,HbA1c的均值是8.8%5.08.815.0HbA1c>10.0%25%日本,HbA1c的均值是7.5%HbA1c5.07.515.0HbA1c>10.0%6%Source:NNRE/NNIcurvesd

erivedfromUK-curve(IMS);CoDiC(Japan),EuropeCode2,DiabCare-Asia,US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatientsHbA

1c血糖控制不达标是各国的普遍现象中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%中国糖尿病健康管理调查20041华北、华南、华东、华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例中国糖尿病健康

管理调查20062中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%达标率%25%35

%010%20%30%40%50%<6.5%<7.0%>7.5%40%1.潘长玉等.中华内分泌代谢杂志2004;20:420-4242.DiabCareStudy2006,Dataonfile平均HbA1c：7.6%平均HbA

1c：7.7%目前血糖控制不达标的原因血糖降下来了，糖尿病治愈啦！血糖降下来了，可以停药了！对糖尿病治疗存在错误认识患者缺乏糖尿病知识➢胰岛素治疗开始的太晚➢传统疗法血糖达标太慢➢选择的胰岛素剂型不够符合生理，患者依从性差目前血糖控制不达标的原因对胰岛素应用的时机及方法存在认识误区，导致：中国

2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已经太高IMPROVE研究中国入组患者数20,667平均年龄±SD(年龄)54.1±12.8性别,男/女(%)62.7/37.3平均BMI±SD(kg/m2)24.7±3.2平均糖尿病程±SD(年)4.9±5.0平均HbA1c±SD(%)

9.5±2.1胰岛素治疗开始太晚的中国数据786910口服药单药饮食和运动口服药联用口服药增加剂量口服药和每日多次胰岛素口服药和基础胰岛素平均HbA1c糖尿病病程时间CampbellIW.Needforintensive,earlyglycaemiccontrolinpatients

withtype2diabetes.BrJCardiol.2000;7(10):625–31.DelPratoSetal.IntJClinPract.2005;59:1345–55.ADA目标传统的阶梯治疗方式受到质疑并没有以血糖

达标作为治疗调整的目标HbA1c(%)糖尿病的大型临床研究告诉我们开始探索新的治疗模式76%54%60%42%视网膜病变白蛋白尿神经病变心血管疾病（EDIC)与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度DCCT/EDIC研究TheDi

abetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977-86NathanDM,etal.NEnglJMed2005;353(2

5):2643-53控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症69%70%视网膜病变肾脏病变与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度Kumamoto研究控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并

发症OhkuboYetal.DiabetesResClinPract1995;28(2):103-117糖尿病的大量临床研究证实尽早使血糖达标延缓病情进展减少并发症合理使用降糖药物合理用药力求达标代谢活性血糖–10–50510152

02530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病6

.2%–正常水平上限MedianHbA1c(%)传统治疗组格列本脲组二甲双胍组胰岛素组UKPDS研究6.07.08.09.0时间（年）24681007.58.56.5推荐的治疗目标<7.0%†8.06.07.57.06.5时间（年）023451ADOPT研究二甲双胍格列本脲

罗格列酮血糖控制随着时间会逐渐恶化UKPDS34.Lancet1998:352:854–65;Kahnetal(ADOPT).NEJM2006;355(23):2427–43随着病程的延长，需要使用胰岛素的患者逐渐增加从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(

%)0102030405060123456UKPDS提示：在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.B

MCFamilyPractice2005;6:13.饮食、运动、控制体重+二甲双胍增加其他类口服药加用胰岛素3个月血糖未达标饮食、运动、控制体重+任何一种或两种口服药3个月血糖未达标3个月血糖未达标中国2型糖尿病防治指南（2007年版）2007年中国2型糖

尿病防治指南诊治流程769810平均HbA1cHbA1c(%)糖尿病病程口服药单药饮食和运动口服药联用口服药剂量增加口服药和预混或每日多次胰岛素注射口服药和基础胰岛素当前的治疗模式以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案时间CampbellIW.Needfori

ntensive,earlyglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetes.BrJCardiol.2000;7(10):625–631;DelPratoSetal.IntJClinPract.2005;59:1345–1355.众人皆知的

传统治疗模式当前的治疗模式中国2型糖尿病患者的特点及对策细胞功能衰竭比西方人严重餐时胰岛素分泌缺乏更突出，血糖异常分布以餐后血糖升高为主开始胰岛素治疗时，HbA1c水平已经明显升高更需要外源胰岛素补充和替代在控制空腹血糖的同时，要更好地控制餐后血糖要更早起始胰岛素治疗理想的治

疗方案最佳疗效最安全最经济++生理胰岛素作用模式预混人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌，但它具有短效人及中效人胰岛素的不足预混人胰岛素30R短效人胰岛素起效慢，峰值延迟：需提前30分钟注射、餐后血糖控制欠佳、下一餐前低血糖短效人胰岛素NPH中效人胰岛

素（NPH）体内变异性大，有峰值：容易出现低血糖目前人胰岛素制剂与生理性胰岛素曲线比较生理胰岛素作用模式:餐时相关的胰岛素峰值基础胰岛素为了尽早达标，选择最佳的胰岛素胰岛素类似物由于更好模拟生理性胰岛素分泌

模式，是目前最好的胰岛素诺和诺德胰岛素类似物更加模拟生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素－速效胰岛素类似物地特胰岛素－长效胰岛素类似物门冬胰岛素30/70－预混胰岛素类似物速效胰岛素类似物门冬胰岛素更好地控制餐

后血糖Polonskyetal.JClinInvest1988;81(2):442-8LindholmAetal.ClinPharmacokinet2001;49(9):641-64901020304050607006:

0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00胰岛素(mU/l)正常人胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐晚餐NPH早餐午餐时间门冬胰岛素紧邻餐时或餐后立即注射，灵活方便门冬胰岛素人胰岛素餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质

量门冬胰岛素—安全控制餐后血糖达标低血糖风险更低李延兵等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476餐后血糖增幅(mmol/L)低血糖事件发生率（次数/患者/年）门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素Ye

arDanne&TamborlanePediatrDiabetes.2006;7(Suppl4):2–3year0200400600800100012001400160020042003200220012000199919981997199640881532144156078

4011631432德国儿童糖尿病患者中胰岛素泵的应用在逐渐增加0100020003000400050006000700080001997199819992000美国门冬胰岛素：FDA批准的第一个泵用胰岛素类似物门冬胰岛素安心降糖，关爱母婴2008年4月，获得中国SFDA批准的2岁以上儿童适应症

2型糖尿病的研究自我监测FBG/FPG平均值(mmol/l)减少空腹血糖波动地特胰岛素NPH*********012345*P<0.057.607.667.778.027.558.307.887.497.636.587.647.737.

947.937.558.418.117.517.486.46HbA1c基础胰岛素类似物—地特胰岛素********00.20.40.60.81.01.2低血糖经历的相对风险度地特胰岛素vs.NPH*p<0.05,**p<0.001IDetvs

.NPH减少夜间低血糖事件基础胰岛素类似物—地特胰岛素达到相似血糖控制时，与甘精胰岛素和NPH相比地特胰岛素显著减少体重增加NPH胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素下降HbA1c体重增加(kg)Philis-Tsimikas2006Ros

enstock2008Riddle2003****p<0.005,**p<0.001vs.NPH–2.0–1.5–1.0–0.500.51.01.52.02.53.03.54.0基础胰岛素类似物—地特胰岛素合理解

决胰岛素治疗的障碍预混胰岛素类似物门冬胰岛素30/70更类似于正常人胰岛素的生理波动规律峰值更高更好控制餐后血糖速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低起效更快紧邻餐时注射McSorleyPTetal.ClinTher.2002;24(4):530-9门冬胰岛素30/70人胰岛素30

R门冬胰岛素30/70起始治疗显著降低HbA1c同时极少发生重度低血糖严重低血糖(事件/患者/年)DHbA1c(%)2.802.501.20000.01-4-3-2-1010.5INITIATEYangPREFERPRESENT中国2.040.132.

820.003IMPROVE中国研究主要结论1-2-3studyDiabetes,ObesityandMetabolism,2006,8,58-66•门冬胰岛素30/701/日，41%患者HbA1c＜7%•门冬胰岛素30/70

2/日，70%患者HbA1c＜7%•门冬胰岛素30/703/日，77%患者HbA1c＜7%选用预混胰岛素类似物还是基础胰岛素进行初始治疗EASD2008•对于年龄大于35岁、睡前血糖超过9.9mmol/L的患者，门冬胰岛素30/70更有优势•对于餐后血糖的

控制，老年患者中门冬胰岛素30/70更优BIAsp-1707DiabetesCare.2008;31:852-6•每天三次门冬胰岛素30/70可以使更多患者实现血糖达标PRESENTstudy中国数据Diabetes,ObesityandMe

tabolism,2008,May•门冬胰岛素30/70患者HbA1c下降2.0%；•患者HbA1c≤6.5%达标率增加30.8%IMPROVEstudy中国数据Dataonfile•门冬胰岛素30/70患者HbA

1c下降2.82%；•患者HbA1c＜7.0%达标率71%门冬胰岛素30/70—既能作为起始方案使用、又能作为强化方案使用门冬胰岛素30/70具有灵活方便的临床使用方案门冬胰岛素30/70紧邻或餐后立即注射，灵活方便门冬胰岛素30/70人胰岛素30R餐前立即注射提供了灵活的就

餐时间提高患者生活质量，增加依从性门冬胰岛素30/70中国糖尿病患者的理想选择一种胰岛素、一支胰岛素笔从起始到强化，灵活、方便实现血糖长期稳定控制门冬胰岛素30/70一天三次注射（中午3U起始）门冬胰岛素30/70一天二次注射HbA1c＞6.5%或午餐PPG不满意切记！糖尿病是进展性疾病，不

同阶段要选择不同治疗方案力求血糖达标选择适合中国糖尿病患者特点的胰岛素治疗方案，使血糖尽早达标，减少并发症，从而早获益依据指南，结合病情变化，尽早起始胰岛素治疗谢谢！