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降脂治疗热点新存NCEPATPIII简介降脂治疗热点新存2针对LDL-C增高（≥160mg/dl）或临界性高LDL-C(130-159mg/dl),并伴多个危险因素的人群CHD制订的一级预防策略ATPⅢ2001依据ATPⅠ与ATPⅡ，注重多

重危险因素患者的一级预防；针对特定人群制订了更强降LDL-C的治疗NECPATP指南进展示意图ATPⅠ1988在ATPⅠ的基础上对已确诊CHD的患者进行LDL-C的强化治疗，同时制订了新的、更低的LDL-C目标:LDL-C≤100mg/dlATPⅡ1993降脂治疗热点新存3一、注重多重危险因素▪糖

尿病是CHD的等危症.▪应用Framingham预测则推断10年CHD绝对危险,检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗▪确定具有多种代谢性危险因素(代谢综合征)的患者，加强治疗性生活方式改变(TLC)NCEPATPIII新特征降脂治疗热点新存4二、脂质和脂蛋白分类▪确

定LDL-C＜100mg/dl为合适水平▪将低HDL-C的标准提升至＜40mg/dl(原值为HDL-C＜35mg/dl)▪降低了TG的临界值(＜150mg/dl)以便能更多地注意其中度升高NCEPATPI

II新特征降脂治疗热点新存5三、实施的支持▪建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析(TC、LDL-C、HDL-C和TG)，而不是仅测TC和HDL-C，▪鼓励应用植物甾醇和黏性(可溶)纤维作为饮食治疗以加强LDL-C的

降低▪提出坚持改变生活方式和药物治疗的方案▪对于TG≥200mg/dl的患者，除了降低LDL外，建议降低TG治疗NCEPATPIII新特征降脂治疗热点新存6主要的、独立的危险因素:▪吸烟▪高血压(血压≥140/90mmHg或服用抗高血压药物治疗)▪HDL胆固醇降低（＜

40mg/dl）*▪早发CHD家族史(男性直系亲属＜55岁女性直系亲属＜65岁)▪年龄(男性≥45岁；女性≥55岁)*HDL胆固醇≥60mg/dl为负性危险因素危险因素降脂治疗热点新存7生活习惯性危险

因素肥胖(BMI≥30)体力不活动动脉粥样硬化性饮食危险因素降脂治疗热点新存8Lp（a）同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖异常亚临床型动脉粥样硬化新出现的危险因素危险因素降脂治疗热点新存9发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等

同，10年内患“硬性“（hard）CHD＞20%。(HardCHD=心肌梗死+冠脉死亡)动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性＞20

%CHD等危症降脂治疗热点新存10血脂异常的治疗首要目标：LDL-C达标降脂治疗热点新存11减少饱和脂肪酸(＜总热量的7%)和胆固醇(＜200mg/d)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-2

5g/d)减轻体重增强体力活动治疗性生活方式改变(TLC)血脂异常的治疗降脂治疗热点新存12药物治疗他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟酸药物及每日剂量洛伐他汀20-80mg普伐他汀20-40mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg吉非

罗齐600mgbid非诺贝特200mg氯贝丁酯1000mgbid考来烯胺4-16g考来替泊5-20gColese-velam2.6-3.8g短效烟酸1.5-3g中效烟酸1-2g长效烟酸1-2g血脂异常的治疗降脂治疗热点新存13药物治疗（续）他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟酸脂质/脂蛋白作用

LDL-C18-55%HDL-C5-15%TG7-30%LDL-C5-20%(高TG患者可能会升高)HDL-C10-20%TG20-50%LDL-C15-30%HDL-C3-5%TG无变化或升高LDL-C5-25%HDL-C

15-35%TG20-50%副作用肌病肝酶升高消化不良胆结石肌病在WHO研究中不能解释的非CHD死亡胃肠功能紊乱便秘减少其他药物的吸收面色潮红高血糖高尿酸症上消化道功能紊乱肝毒性血脂异常的治疗降脂治疗热点新存14一级预防危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL-C水

平开始药物治疗LDL-C水平一级预防20岁以上成年人每5年1次血脂检查0-1种危险因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考虑用药)2种以上危险因素（10年CHD危险性≤20%）<

130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危险性10-20%≥160mg/dl10年危险性<10%血脂异常的治疗降脂治疗热点新存15二级预防≥130mg/dl（100-129：考虑用药）≥10

0mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)CHD或CHD等危症（10年CHD危险性>20%）二级预防因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LD

L-C水平开始药物治疗LDL-C水平血脂异常的治疗降脂治疗热点新存16措施：他汀类(高剂量)联合用药(他汀类+胆酸螯合剂)联合用药(他汀类+胆酸螯合剂+烟酸）LDL胆固醇极度升高：(≥190mg/dl)特殊血脂异常降脂治疗热点新存17临界和中度升高的TG(150-499mg/dl)治疗的首要目

标:LDL-C非HDL-C：治疗的次级目标–在治疗非HDL-C前LDL-C须达标–对升高的非HDL-C的治疗步骤：•加强治疗性生活方式改变(TLC)•强化降LDL-C药物治疗•烟酸和贝特类药物治疗降低VLDL-C非HDL-C=TC-HDL-C=LDL-C

+VLDL-C非HDL-C目标值=LDL-C目标值+30mg/dl特殊血脂异常降脂治疗热点新存18预防急性胰腺炎的发生措施：首要目标：降低TG高甘油三酯血症：TG极度升高(≥500mg/dl)特殊血脂异常降脂治疗热点新存19低HDL-C(＜40mg/dL)

措施：▪首要目标：LDL-C达标▪LDL-C达标后，强调减轻体重，增加体力活动(存在代谢综合征)▪伴高甘油三酯血症(200-499mg/dl)时次要目标：非HDL-C达标▪TG＜200mg/dl(单纯HDL-C低下)，考虑升高HDL-C的药物(如烟酸和贝特类)特殊血脂异常降脂治疗热点新存20

脂质类型：致动脉粥样硬化型血脂异常(TG升高,HDL低下,小而密的LDL颗粒增加)首要目标：LDL-C<100mg/dLLDL-C基础水平130mg/dL大部分病人需要同时TLC和降LDL药物治疗LDL-C基础水平100–129mg/dL–可考虑药物治疗T

G基础水平:200mg/dL–次要目标是非HDL-C达标糖尿病血脂异常特殊血脂异常降脂治疗热点新存21急性冠脉综合征的降脂治疗降脂治疗热点新存22ACS后应用他汀类的证据天二级预防06月32PTTLAMILL-CADRECIFECARELIPIDPAIS24小时10681

212184PACTMIRACL4S6PROVEITWOSCOPS一级预防ACS立普妥普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀FLORIDAAtoZ急性冠脉综合征的降脂治疗降脂治疗热点新存23非他汀(n=14,071)死亡率(%)**Adjusted

for43covariatesAdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.注册后天数4003002001000543215.0%3.7%瑞典注册研究:早期应用他汀类药治疗改善AM

I后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治疗(n=5,528)急性冠脉综合征的降脂治疗降脂治疗热点新存240481216151050累计发生率(%)随机后时间(weeks)立普妥对照组17.4%14.8%危

险降低=16%p=0.048MIRACL主要结果评估95%CI=0.701–0.999首次发生以下终点复合事件的时间死亡(任何原因)非致死性MI复苏成功的心跳骤停伴明确新心肌缺血的恶化心绞痛，需紧急再次入院急性冠脉综合征的降脂治疗降脂治疗热点新存25NCEPAT

PIII强调发生急性冠脉事件住院后24小时内应检测血脂当LDL-C>130mg/dl时，应进行降脂治疗也有权威机构推荐发生ACS时，只要LDL-C>100mg/dl，就应进行降脂治疗急性冠脉综合征的降脂治疗

降脂治疗热点新存26他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存274S：PTCA/CABG34%CARE：PTCA24%LIPID：PTCA19%；CABG22%WOSCAPS：PTCA/CABG32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG60%长期他汀类治疗能减少冠

心病患者所需接受的PTCA/CABG他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存28立普妥与血管成型术治疗的比较AtorvastatinVersusRevascularizationTreatments他汀降脂药与PTCA比较他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存29被随

机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它降脂药物，直接服用阿托伐他汀80mg/天被随机分到血管成形术加常规治疗的一组进行血管成形术加常规治疗：常规治疗可能含有、也可能不含有降脂治疗（如：饮食控制、生活方式改变或药物治疗）–血管成形术可以有、也可没有支架–常规治疗由研究者或病人以前

的医生确定研究设计说明PittBetal.NEnglJMed1999;341:70−76.McCormickLSetal.AmJCardiol1997;80:1130−1133.他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存30CVA=cerebrovascul

araccident.PittBetal.NEnglJMed1999;341:70−76.−血管成形术(原定的血管成形术加常规治疗之外的）−因心绞痛恶化的客观证据而入院主要疗效评价指标每组病人缺血事件的发生次数缺血事件被定义为发

生下列情况之一：−心源性死亡−心脏复苏−非致命性心肌梗塞−脑血管意外−冠状动脉旁路手术他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存311321-36%差异*(P=0.048)n=22/164n=37/177AV

ERT试验:缺血事件立普妥血管成形术加常规治疗发生缺血事件例数％*立普妥组与血管成形术加常规治疗组相比P=0.048（调整后的显著性定义为P=0.045）.PittBetal.NEngl.JMed.1999;341:70−76.13210510152025他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热

点新存32P=0.027缺血出现时间（月）PittBetal.NEnglJMed1999;341:70−76.立普妥(n=164)PTCA＋常规治疗(n=177）AVERT:出现缺血事件的时间61218累计发生率％510152025300他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存33PittB

etal.NEnglJMed1999;341:70−76.安全性评估AST或ALT升高(连续升高大于正常上限3倍):阿托伐他汀治疗组4例(2.4%)血管成形术加常规治疗组未发现CPK升高(大于正常上限10倍):两组均未出现两组之间不良事件发生率没有临床

显著性差异他汀降脂与血管重建术比较降脂治疗热点新存34冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）研究组特征样本量:1,351(男/女)CABG后1-11年随机，双盲，分两组：–积极降脂治疗组：洛伐他汀40-80mg/天+消胆胺8g/天

(若需要)，LDL-C目标值:85mg/dL–中等程度降脂治疗组：洛伐他汀2.5-5mg/天+消胆胺8g/天(若需要)，LDL-C目标值:130-140mg/dL–冠脉血管造影术测量Post-CABGTri

alInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存368090100110120130140150160012243648随访(月)积极治疗(93-96)*中等程度治疗(134-136)*Pos

t-CABG试验:积极治疗组对比中等程度控制组6Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.LDL-C(mg/dL)*LDL-C平均水平他汀类调脂药与血管重

建术联合应用降脂治疗热点新存37Post-CABG血管造影术结果MRE=平均患者移植率.P值MRE差别中度积极%病程进展392828<0.001新的闭塞161040<0.001新的斑块211052<0.001平均管径改变inmm最小直径-0.38-0.2048<0

.001平均直径-0.34-0.1652<0.001Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存38Post-CABG延长至7年的结果积极降脂治疗组的血管重建术

减少30%（P=0.0006）；联合终点减少24%（P=0.001）；心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危险性降低26%（P=0.03）。Circulation,2000;102:157-165他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存39PostCABG对左主

干粥样硬化进展的作用强化治疗组中度降脂组P值(n=203)(n=199)最小管腔直径的变化mm有堵塞-0.084-0.2240.0003无堵塞-0.081-0.1670.01最大狭窄的平均变化%3.36.90.001实质性斑块进展%13.824.10.008

堵塞%0.55.00.005新的病灶%3.58.10.16Circulation.2001;104:2660-2665他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存40术前服他汀类对PCI术后的影响从1993-199

9年前瞻性观察他汀类降脂药物对PCI后的早期和长期预后的影响。对所有进行了PCI的患者评价术后30天和6个月的临床事件资料。共计5052例患者，其中1337例（26.5%）在PCI前已服用他汀类药物，3715例患者未服用他汀类药

物。ChanAW,etal.Circulation,2002;105:691-696.他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存41结果术前已服用了他汀类药物者在30天内的死亡率为0.8%，而未服他汀类者为1.5%（风险比为0.53，P=0.048）；

在6个月时分别为2.4%和3.6%（风险比0.67，P=0.046）。该研究为7年的注册资料，提示在PCI术前服用了他汀类药物者可降低早期（术后1个月）或长期（术后6个月）的死亡的危险性。他汀类调脂药与血管重建术联合应用降脂治疗热点新存42他汀类安全性降脂治疗热点新存43他汀类

药物的安全性他汀类药物不会引起癌症(AmJMed.2001;110:716-723)其他非心血管疾病不会增加常见的不良反应：–消化道症状(恶心、腹胀等2%)严重的少见不良反应：–转氨酶升高–肌病他汀类安全性降脂治疗热点

新存44西立伐他汀撤市主要原因：大剂量与贝特类合用虽然所有他汀本身是安全的，但西立伐他汀横纹肌溶解的发生比其他他汀高出20倍他汀类安全性降脂治疗热点新存45美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感

染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。“因为他汀是目前降低LDL－C最有效的一类药物。立普妥®(阿托伐他汀)是降LDL-C疗效最强的他汀药物。他汀类药物评价降脂治疗热点新存46小结NCEPATPIII简介急性冠脉综合征的降脂治疗他汀降脂与血管重建术比较他

汀类安全性降脂治疗热点新存47降脂治疗热点新存48