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甲流培训医学宣教流感肺炎2甲流培训医学宣教甲型H1N1流感-疑似病例密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群◼诊断、治疗或护理、探视

甲型H1N1流感病例的人员◼与病例共同生活、工作的人员◼接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流

行的社区，出现流感样临床表现。出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型3甲流培训医学宣教甲型H1N1流感-确诊病例甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PC

R方法）分离到甲型H1N1流感病毒血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。4甲流培训医学宣教甲型H1N1流感-高危病例高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：◼年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生

严重并发症◼年龄≥65岁的老年人◼妊娠妇女◼伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免

疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；◼集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。5甲流培训医学宣教甲型H1N1流感-重症病例合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭合并感染中毒性休克合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭6甲流培训

医学宣教ARDS危险因素及病死率EisnerMD,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,164:231-67甲流培训医学宣教Age-andRisk-SpecificIncidenceofandAge-SpecificMortalityfrom

ALIGordonDetal.NEnglJMed2005;353:1685-938甲流培训医学宣教病毒性肺炎诊断依据肺炎的临床及X线表现(相对)鼻咽部标本检测到呼吸道病毒----免疫荧光、培养、PCR双份血清样本抗体4倍以上增高9甲流培训医学宣教临床分类处理

原则（一）疑似病例在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。（二）确诊病例在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高

危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。10甲流培训医学宣教鉴别诊断应注意与以下疾病鉴别：◼流感◼禽流感◼上感◼肺炎军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等不典型肺炎◼传染性单核细胞增多症◼巨细

胞病毒感染11甲流培训医学宣教甲型H1N1流感-治疗一般治疗◼目前主要是综合对症支持治疗◼休息，多饮水，密切观察病情变化◼对高热病例可给予退热治疗◼儿童不用阿司匹林退热抗病毒治疗◼临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流

感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。◼对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。◼需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48小时内用药（36小时内最佳），疗程为5天。◼奥司他韦用量成人75mgb.i

.d.1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mgb.i.d.；体重15～23kg者，予45mgb.i.d.；体重23～40kg者，予60mgb.i.d.；体重大于40kg者，予75mgb.i

.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液12甲流培训医学宣教甲型H1N1流感-其他治疗如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。合并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能

损害时，给予相应支持治疗合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的ICU治疗。13甲流培训医学宣教重症病例医疗救治方案一旦出现重

症病例，要及时收入定点医院重症监护病房，由具有较强危重症救治能力的医护人员进行积极救治。机械通气、抗生素、肾功能支持、营养和血管活性药物等在内的多学科综合治疗。针对继发细菌性肺炎等主要合并症，做好相应的抗生素及疫苗准备重

症患者必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，加强器官功能保护合理使用糖皮质激素加强营养支持，注意水、电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。14甲流培训医学宣教ARDS的治疗证实有效的方法⚫纠正诱因◼抗感染◼清除误吸⚫呼吸支持◼保护性正压通气⚫

液体控制⚫肺通气募集动作⚫附卧位⚫β受体兴奋剂尚未证实有效的方法⚫吸入NO⚫皮质激素⚫表面活性物质15甲流培训医学宣教呼吸支持治疗-氧疗对于重症病例，即使在休息状态下无缺氧表现，也应给予持续鼻导管吸氧。有低氧血症者，应给予较高的吸入氧流量，必要时可选用面罩吸氧，使S

pO2维持在93%或以上。若吸氧流量≥5L/min（或吸入氧浓度≥40%）条件下，SpO2＜93%，或经充分氧疗后，SpO2虽能维持在93%，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，应及时考虑无创人工通气。16甲流培训医学宣教

呼吸支持治疗-无创正压人工通气应用指征为：◼①呼吸频率＞30次/min；◼②吸氧5L/min条件下，SpO2＜93%。禁忌证为：①有危及生命的情况，需要紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐、上消化道出血；④气道分泌物多和排痰能力障碍；⑤不能配合NIPPV治疗；⑥血流动力学不稳定

和有多器官功能损害17甲流培训医学宣教NIPPV常用的模式和相应参数持续气道正压通气（CPAP），常用压力水平一般为4～10cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）压力支持通气（PSV）＋呼气末正压通气（PEEP）PEEP水平一般4～10cmH2

O，吸气压力水平一般10～18cmH2O。开始应用时，压力水平从低压（如4cmH2O）开始，逐渐增加到预定的压力水平咳嗽剧烈时应考虑暂时断开呼吸机管道，以避免气压伤的发生若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果（SpO2≥93%，气促改善），可考虑改为有创通气。18甲

流培训医学宣教有创正压人工通气指征使用NIPPV治疗不耐受，或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，PaO2（血氧分压）＜70mmHg，并显示病情恶化趋势；有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急进行气管插管抢救。19甲流培训医学宣教有创正压人工通气方法

实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择。一般可选用压力限制的通气模式。比如，早期可选择压力调节容量控制（PRVC）＋PEEP、压力控制（PC）或容量控制（VC）＋PEEP，好转后可改为同步间歇指令通气（SIMV）＋

PSV＋PEEP，脱机前可用PSV＋PEEP。通气参数应根据“肺保护性通气策略”的原则来设置：◼①应用小潮气量（6～8ml/kg），适当增加通气频率，限制吸气平台压＜35cmH2O；◼②加用适当的PEEP，保持肺泡的开放，让萎陷的肺

泡复张，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。◼治疗性PEEP的范围是5～20cmH2O，平均为10cmH2O左右。同时应注意PEEP升高对循环系统的影响。20甲流培训医学宣教其他对病情严重者（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征），可酌情给予糖皮质激素治疗合并细菌感染时，给

予相应抗菌药物治疗加强营养支持除经肠内补充各种必要的营养素外，可视病情需要酌情使用肠外营养制剂，尽量满足机体对各种营养素的要求，以利于提高机体免疫力，尽快清除病毒。中医辨证治疗21甲流培训医学宣教抗病毒

药物的分类按药理作用分类：抗DNA病毒药物◼阿糖胞苷、阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦抗RNA病毒药物◼金刚烷胺、金刚乙胺、扎纳米韦、奥司他韦广谱抗病毒药物◼利巴韦林、干扰素22甲流培训医学宣教抗病毒药物的分类按化学结构分类：核苷类◼嘧啶核苷类：拉米夫定、齐多夫定◼嘌呤核苷类：阿糖腺苷、阿昔洛

韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、◼利巴韦林---单磷酸次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂非核苷类◼金刚烷胺、金刚乙胺、膦甲酸钠23甲流培训医学宣教奥司他韦-不良反应奥司他韦主要的不良反应◼消化道的不适，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等◼呼吸系统的不良反应，包括支气管炎、咳嗽等◼中枢

神经系统的不良反应，如眩晕、头痛、失眠、疲劳等。2004年1月，FDA还发出对于奥司他韦的消费警讯：◼声称由于1岁以内幼儿血脑屏障发育不完全，奥司他韦应用于幼儿可能造成脑内药物浓度过高，形成潜在的安全问题。2005年，日本媒体报道有青少年服用奥斯他韦后自杀并有精神异常反应。此

后日本先后报道数十例此类不良反应，此后世界各地媒体纷纷转载报道，引起公众关注。2005年11月，FDA就这一反应作出报告，认为没有证据证明奥斯他韦可以导致精神异常，日本的不良反应病例系大众媒体报道后经心理暗示作用引起的群体性臆症。2

007年3月21日，日本厚生劳动省宣布，将要求罗氏在奥司他韦包装上加注警语告知有上述不良反应，并呼吁十岁以上的未成年者：若曾有行为异常及跌倒病史，“原则上避免使用。”24甲流培训医学宣教病毒会增加细菌感染的危险吗？AvadhanulaV,etal.Vir

ologyJ,2006;p1629-163625甲流培训医学宣教ARDS正压通气治疗的历史26甲流培训医学宣教正常和ARDS肺静态压力-容积关系滞后正常早期ARDS晚期ARDS肺容积胸内压吸气呼气27甲流培训医学宣教机械通气时压力容积曲线胸内压肺容积正

常功能残气量正常潮气呼吸破裂(过高PEEP)28甲流培训医学宣教传统机械通气导致肺损伤机制高跨肺压—漏气◼气压伤肺过度牵张—肺泡毛细血管通透性增加◼容积伤肺单位塌陷和复张—肺单位应力刺激增高◼塌陷伤有创机械通气—多种炎性介质释放◼生物伤30甲流培训医学宣教GajicOetal.AJ

RCCM,2003,167:1057-1063胸膜下肺泡共焦显微图象低潮气量(6ml/kg)PEEP(3cmH2O)高潮气量(40ml/kg)ZEEP(0cmH2O)31甲流培训医学宣教病理改变GajicOetal.AJRCCM,200

3,167:1057-1063低潮气量(6ml/kg)PEEP(3cmH2O)高潮气量(40ml/kg)ZEEP(0cmH2O)32甲流培训医学宣教恒流定容通气的压力-时间曲线时间(s)压力吸气时间(s)呼气时间(s)平台压(=VT/Cst)峰压PEEP33甲流

培训医学宣教ARDSnet研究低潮气容积和传统潮气容积通气分组传统潮气容积治疗n=429低潮气容积治疗n=432起始TV(ml/kg/PBW)126平台压(cmH2O)45-5025-30维持pH7.3-7.45的呼吸频率6-356-35吸:呼

时间比1:1-1:31:1-1:3氧合目标PaO2,55-80mmHgOrSpO2,88-95%PaO2,55-80mmHgOrSpO2,88-95%允许结合FiO2-PEEP0.3-1.0vs5-240.3-1.0

vs5-24脱机当FiO20.4,改压力支持当FiO20.4,改压力支持TheARDSnetwork.NEJM,2000,342:1301-130834甲流培训医学宣教ARDSnet研究低潮气容积和传统潮气容积通

气结果TheARDSnetwork.NEJM,2000,342:1301-1308DayafterRandomizationProportionofpatients病死率：31.0%vs39.8%Survi

valLowertidalvolumeDischargeSurvivalDischargeTraditionaltidalvolume02040608010012014016018035甲流培训医学宣教ARDSnet研究低潮气容积和传统潮气容积通气对血浆IL-6水平的影响

传统潮气容积治疗低潮气容积治疗Day02.50.7pg/ml2.30.7pg/mlDay32.50.7pg/ml2.00.5pg/mlTheARDSnetwork.NEJM,2000,342:1301-130836甲流培训医学宣教液体保守策略CVP：centralvenou

spressureMAP：meansystemicarterialpressureFurosemide37甲流培训医学宣教大量液体策略38甲流培训医学宣教ProbabilityofSurvivaltoHospitalDischargeandof

BreathingwithoutAssistanceduringtheFirst60DaysafterRandomizationTheNationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NEnglJMed2

006;354:2564-7539甲流培训医学宣教感染性疾病损伤模式致病微生物与免疫紊乱导致损伤致病微生物为主，免疫紊乱为辅免疫紊乱为主，致病微生物为辅致病微生物导致损伤免疫紊乱导致损伤疾病不同阶段损伤和修复机制异常◼清场障碍◼修复重建障碍40甲流培训医学宣教糖皮质激素临床应用

剂量分类剂量分类强的松龙或等效量(mg/d)受体饱和度(%)小剂量≦7.5<50中剂量>7.5,≦3050-100大剂量>30,≦100100超大剂量>100,≦250非基因组效应冲击剂量≧250非基因组效应ButtgereitF,etal.AnnRheumDis.2002

Aug;61:718-2241甲流培训医学宣教RelativePotenciesofGlucocorticoidstoProduceGenomicandNon-specificNon-genomicEffec

tsHardmanJG,LimbirdLE,eds.GoodmanandGilman’sthepharmacologicalbasisoftherapeutics.9thed.NewYork:McGraw-Hill,1998.SchmidD,etal.Bioscien

ceRep2000;20:289–302.GenomicEffectsNon-genomicEffects42甲流培训医学宣教大剂量皮质激素早期治疗ARDS无效Fourtrialsofhigh-dose,short

-coursecorticosteroidsforearly-phaseARDSfailedtoshowimprovementsinsurvival1.BoneRC,etal.Earlymethylprednisolonetreatmentforsepticsyndromeandthe

adultrespiratorydistresssyndrome.Chest1987;92:1032-62.LuceJM,etal.Ineffectivenessofhigh-dosemethylprednisoloneinpre

ventingparenchymallunginjuryandimprovingmortalityinpatientswithsepticshock.AmRevRespirDis1988;138:62-83.B

ernardGR,etal.High-dosecorticosteroidsinpatientswiththeadultrespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed1987;317:1565-704.WeigeltJA,etal.Earlysteroidtherap

yforrespiratoryfailure.ArchSurg1985;120:536-40.43甲流培训医学宣教Moderate-dosemethylprednisoloneandpatientswithpersistentARDSAsi

ngledoseof2mgofmethylprednisoloneperkilogramofpredictedbodyweightthenfollowedbyadoseof0.5mgperkilogramofpredictedbodyweightevery6hoursfo

r14daysandadoseof0.5mgperkilogramofpredictedbodyweightevery12hoursfor7daysandthentaperingofthedoseStudydrugwastaperedoveraperiodof4daysif21days

oftreatmenthadbeencompletedandthepatientwasunabletobreathewithoutassistanceforaperiodof48hoursTaperingoccurredoveratwo-dayperiodi

fdisseminatedfungalinfectionorsepticshockdevelopedorthepatientwasabletobreatheforaperiodof48hourswithoutassistance.NationalHeart,Lu

ng,andBloodInstitute.NEnglJMed2006;354:1671-8444甲流培训医学宣教ProbabilityofSurvivalandtheProportionofPatientswithPersistentARDSWhoBecam

eAbletoBreathewithoutAssistanceduringtheFirst180Days45甲流培训医学宣教小结识别重症甲流感的要点ALI/ARDS的定义ARDS的治疗已积累了大量EBM证据◼早期及时

有效的恰当抗感染治疗◼低潮气量保护性通气策略◼不过高要求氧合水平◼皮质激素治疗弊多利少注意抗病毒-抗炎平衡，掌握抗炎的“火候”46甲流培训医学宣教