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甲亢治疗及核素检查甲状腺疾病的放射性核素检查甲状腺摄131I功能测定甲状腺显像2021/4/272RAIU（radioactiveiodineuptake）：诊断甲亢/甲减的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。131I摄取率已经不作为诊断甲亢/甲减的必备检查。主要用于：1.甲状腺毒症病

因鉴别：甲状腺功能亢进型甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症131I摄取率减低。2.131I治疗甲亢时放射性活度计算。甲状腺摄131I功能测定2021/4/273（一）原理及方法1．原理甲状

腺组织→特异性摄取/浓聚碘，放射性131I与食物中的稳定性碘具有相同的生化性质和生物学特性，胃肠吸收→甲状腺→碘的代谢。口服131I→摄取的量、速度、甲状腺内停留时间与甲状腺的功能密切相关。体外利用γ射线探测仪→测定不同时间

点甲状腺部位的放射性计数→绘制甲状腺摄131I时间-放射性曲线，评价甲状腺的功能状态。2．方法检查前停食含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）2~4周，停用含碘药物（如复方碘溶液、含碘的造影剂等）2~8周，停用影响甲状

腺功能的药物（如抗甲状腺药、甲状腺片等）2~4周。空腹口服131I溶液74~370kBq（2~10μCi），服后继续禁食1小时；4、6、24小时→γ射线探测仪→测定甲状腺部位放射性计数，同时需取与病人等量的131I配制标准源，并测定室内放射性本底计数。2021/4/

274Fig.Thyroid131Iuptaketestcurvenormaluptakefunctionpeakahead,seeninGraves’diseaseincreaseduptakefunction,seeninsimplegoiterorGraves’dise

asedecreaseduptakefunction,seeninhypothyroidism2021/4/275甲状腺显像（ThyroidImaging）（一）原理及方法1．原理甲状腺组织→摄取碘或锝（99mTc），显像观察甲状腺内显像剂的分布，甲状腺的位置、形态、大小以及功能状况。

锝不能被有机化，故99mTc甲状腺显像只能反映甲状腺的摄取功能。99mTc的物理特性优于131I，图像质量更好，是目前最常用的甲状腺显像剂。但寻找异位甲状腺和甲状腺癌转移灶时，宜用123I或131I为佳。2．方法静脉注射99mTc74～185MBq（2～5mCi）20min（

或口服后1～2h）后进行采集，采用针孔型准直器或通用平行孔准直器。常规采用前位平面采集，必要时增加斜位。异位甲状腺显像则在空腹口服131I1.85～3.7MBq（50～100μCi）后24h分别在拟检查的部位和正常甲状腺部位显像，采用高能通用型准直器。2

021/4/276适应证(1)了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态；(2)甲状腺结节的诊断与鉴别诊断；(3)异位甲状腺的诊断；(4)估计甲状腺重量；(5)判断颈部肿块与甲状腺的关系；(6)寻找甲状腺癌转移病灶，以助选择治疗方案，评价131I治疗效果；(7)甲状腺术后残余组织及其功能的估计；(8)

各种甲状腺炎的辅助诊断等。2021/4/277Generally,onlynodules>1cmshouldbeevaluated,sincetheyhaveagreaterpotentialtobeclinicallysignificantcancers.RECOMMEND

ATIONMeasureserumTSHintheinitialevaluationofapatientwithathyroidnodule.IftheserumTSHissubnormal,aradionuclidethyroidscanshouldbeperfor

med.Recommendationrating:ARevisedAmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiat

edThyroidCancerTheAmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerTHYROID,Volume19,Number11,20092021/

4/278Fig.ThyroidimaginginpatientofGraves‘disease.Theglandisuniformlyenlargedwithhomogeneoustracerdistributionandincrease

duptake.Fig.Thyroidimaginginapatientofsubacutethyroiditis.Thyroidisfaintlyvisualized.2021/4/279Ectopicthyroid：lingualthyroid

Thyroidimagingdemonstratesahotnodularradioactivityintheleftlobe,therightlobeisnotvisualized,indicatingsuppressionofth

epituitaryfeedbackloop.2021/4/2710131I治疗甲亢→核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗方法。近70年、300万例（国内30万例）以上的治疗→国家之间、不同地区和单位之间仍有较多争论（在治疗学上的地位、适应症、治

疗剂量的计算、治疗目标、治疗后甲减等）。甲亢131I规范化治疗131I治疗Graves病→2021/4/2711一.原理（1）碘是合成甲状腺激素的物质之一，甲状腺滤泡细胞→钠/碘共转运子（Na+/I-symporter,NIS）摄

取131I。甲亢患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织（无可比拟的天然靶向）。（2）131I→甲状腺内有效半衰期3.5~4.5d→停留时间较长。131I的物理半衰期为8

.04d，衰变过程中释放的射线占99%（最大能量0.61MeV，平均能量0.192MeV）。131I→射线→甲状腺组织中的平均射程为0.8mm，几乎全部被甲状腺组织吸收，对甲状腺周围正常组织的影响极小。（3）适当剂量的131I→射线→电离辐射生物效应→抑制和破坏作用→甲状

腺细胞数量减少→甲状腺激素的合成分泌减少→治疗目的。2021/4/2712131I的生物学作用特点131I主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器的吸收剂量很小成人131I370MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%)脏器MIRDICRPOa

kRidge损伤剂量和效应(1975)(1987)(1996)(rads)甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次<600,可再生卵巢1.401.601.

80500-1000,不育睾丸0.880.991.00500-1000,不育肝脏4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天,无损伤肾脏------2.101.302000,放射性肾炎全身7.10----

-----100,WBC减少MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30

,19962021/4/2713二.ATD的使用对131I治疗Graves病疗效的影响老年、甲亢合并心脏病、发热、全身症状重以及衰竭的患者→131I治疗前使用ATD→减少甲状腺激素的贮存→避免甲状腺毒症的加重。ATD

→导致甲状腺组织放射性抵抗、碘的转换加快→有效半衰期缩短→需增加治疗剂量。2021/4/2714PTU治疗对同位素疗效的影响MMI治疗对同位素疗效的影响2021/4/2715综合文献，131I治疗前使用过ATD（特别是PTU）的Graves病患者，进行131I治疗时，应考虑下列因素：硫氧嘧啶

类药物对131I疗效的影响大于咪唑类药物131I治疗前停用ATD（特别是PTU），时间（？）适当增加131I的用量，减少治疗失败率2021/4/2716131I治疗后是否使用抗甲状腺药物？PTU、MMI均不影响治疗最终结果，使甲状腺功能更快恢复正常。2

021/4/2717ConclusionWalter等2007年meta分析（纳入14项随机对照试验共1306名患者）------WalterMA,BrielM,Christ-CrainM,etal.Effectsofantithyr

oiddrugsonradioiodinetreatment:systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BMJ.2007;334:514–517.2021/4/2718◼GD的发病机制：自免疾病◼治疗方法

：没有以病理生理为基础的治疗方法，目前所有方法均为治“标”，而不治“本”。三.131I在甲亢治疗学上的地位及适应症2021/4/27191991年，Wartofsky等人以问卷的形式进行调查：美国甲状

腺协会（AmericanThyroidAssociation,ATA）69%首选RIT，30.5%首选ATD（其中72%使用PTU，28%使用Tapazole）欧洲甲状腺协会（EuropeThyroidAssociation,ETA）22%首选RIT，7

7%首选ATD日本甲状腺协会（JapanThyroidAssociation,JTA）11%首选RIT，88%首选ATD2021/4/2720Graves甲亢治疗方案的选择调查内科医生首选131I（%）ATD（%）美国6931欧洲4357日本1288中国

0.698.92021/4/2721------WalterMA,BrielM,Christ-CrainM,etal.Effectsofantithyroiddrugsonradioiodinetreat

ment:systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BMJ.2007;334:514–517.2021/4/2722《内科学》第6版-2005-叶任高，陆再英在美国，RAI治疗是年龄>2

1岁GD患者的首选方法。我国和日本较为保守：1.中度甲亢；2.年龄25岁以上；3.经ATD治疗无效或对ATD过敏；4.不宜手术或不愿接受手术。《内科学》第7版-2009-陆再英，钟南山-----滕卫平2021/4/272

3①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上。②ATD治疗失败或过敏。③甲亢手术后复发。④甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病。⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少。⑥老年甲亢。⑦甲亢并糖尿病。⑧毒性多结节性甲状腺肿。⑨自主

功能性甲状腺结节合并甲亢。核医学内分泌（1）Graves甲亢患者*。（2）抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年及儿童Graves甲亢患者。（3）Graves甲亢伴白细胞或血

小板减少的患者。（4）Graves甲亢伴房颤的患者。（5）Graves甲亢合并桥本氏病，摄碘率增高。*适应症≠首选2021/4/2724131I治疗GD的禁忌证（1）妊娠和哺乳患者（2）急性心肌梗塞患者（3）严重肾功能障碍的患者妊娠和哺乳期妇女核医学内分泌2021/4

/2725《中华医学会内分泌临床技术操作规范》◼131I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。◼我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例，在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我

国和亚洲国家。2021/4/2726现已明确：①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次131I治疗后3～6个月，部分病人如病情需要可做第2次131I治疗。②没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。③没有影

响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。《中华医学会内分泌临床技术操作规范》2021/4/27271.131I治疗在甲亢治疗学上的地位：是目前成人Graves甲亢的首选/一线/主要治疗方法。在没有以基础病理生理为依据的新方法出现前，它将在甲亢治疗学上保持其独特的地位。2.近70年的经验和研

究资料表明，131I治疗未发现致癌和白血病有关的危险。3.根据国内外长期随访，生育力和后代发育不因时间延长而受影响，自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。Conclusions2021/4/2728四.患者准备1．停服影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物；常规体检

；血、尿常规检查；ECG；必要时进行肝功检查；心率过快和精神紧张者，可给予受体阻滞剂或镇静剂。2．甲状腺激素和TSH测定；甲状腺131I摄取率测定。Pregnancytest?3．甲状腺重量计算：通过甲状腺显像和/或

超声检查结合扪诊确定甲状腺重量。4．病情较重的患者，可先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后再进行131I治疗。2021/4/27295．治疗前健康教育：向患者充分介绍目前治疗甲亢的方法及其优缺点（替代医疗方案）；详细介绍131I治疗的注意事项、疗效（一次治愈

率、复发率、起效时间、重复治疗等）、可能出现的近期反应、甲减发生率及处治措施；；解释患者提出的问题；签署知情同意书。（“侵权责任法”第七章，“医疗损害责任”，举证责任分担原则，一般情况下谁主张、谁举证，如果无法举证，医疗机构将不承担侵权责任…

…）6．合并周瘫、肝功受损、甲心病、突眼等，应采用相应治疗措施处理。2021/4/2730DoseStrategies（剂量方案）固定剂量(Fixed-dose):(5~15mCi)半固定剂量(Semi-fixeddose):(

5mCiforsmallglands,10mCiformediumglands,15mCiforlargeglands).计算剂量(Calculated-dose,adjusteddose,individualizeddose)五.剂量计算（放射性活度计算）2021/4/2

7311.Physicalexamination(palpation)2.Ultrasound3.Technetium-99mscan4.Iodine-124PETLeslieetal(2003)confirmsthattrainedclinicianscan

usuallyestimateathyroidglandsizethatapproximatesthatdeterminedbyultrasound.However,thereisalwayssomeimprecis

ionwhenglandsizeisestimatedonlybypalpation,andtheerrorsisgreaterastheglandsizeincreases.六.判断甲状腺重量2021/4/2732扪诊估计甲状腺重量：看不见肿大，仔细扪诊可及，20-30g能看见肿大，很

容易扪及，30-40g明显看见肿大，在胸锁乳突肌以内，45-50g超过胸锁乳突肌，至少在50g以上2021/4/2733七.给药方法及注意事项1．一般采用一次口服法。空腹口服131I，服131I后2h进食（可以饮水）。2.治疗后2天内，应多饮水，多排尿。3.治疗后5天内，避免与他人共

用餐具，同时还应避免接吻；小便时应避免尿液飞溅，以防卫生洁具边缘和卫生间地面被污染，便后立即用水冲2次。4.治疗后1周内，避免与他人不必要的近距离、长时间接触（近距离指1米之内，长时间指超过3小时）。对十岁

以下儿童，二周内应避免近距离、长时间接触。5.服131I后2周内，禁食高含碘食物，避免使用含碘药物。在确定甲亢痊愈之前，应少食高含碘食物。突眼患者严格戒烟。6.服药后注意适当休息，不要触摸甲状腺，预防感染，避免劳累和精神刺激。7.治疗后半年尚未痊愈者，可行再

次治疗。个别患者，治疗3个月后无效或加重的病例，可进行第二次治疗。8.女性患者半年后方可怀孕；男性患者4个月内应避孕。2021/4/2734理想目标：保持甲功长期正常甲功恢复正常而避免甲减发生企图达到理想目标是徒劳的，因为甲减以每年2%-4.5%的发生率递增（甲状腺组织淋巴细胞浸润和组织破

坏）。现实目标：治愈甲亢，而不是避免甲减的的发生。八.碘-131治疗Graves病的目标及对甲减的认识2021/4/2735Fig.1Proportionofpatientswithdifferentindicatio

nsforI-131therapyCurrentlocalpracticeofnuclearphysicians-directedI-131doseprescriptionhasdrawbacksof‘under-dosing’inpatientswhoshouldhaveben

efitedfromslightlyhigherdoses.Thiscounter-productivenessof‘under-dosing’defeattheoriginalintentoftheALAR

Aprinciplewhenwerecognizethatfailedcaseswillusuallygoontoreceiveatleastanother5-8mCi(sometimeshigher)ofI

-131insecond/thirdattempts,whichfarexceedtheextra1mCithatweaddedperadversefactortoavoidarelapse.Iodine-131TherapyforHyperthyroidismPrescribe

dbyEndocrinologist–OurPreliminaryExperienceExpClinEndocrinolDiabetes2009;117:616–6212021/4/27362021/4/2737131I治疗甲亢后的甲减是

治疗的必然转归之一。不是副作用，不是并发症，更不是医疗事故。131碘治疗弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是国内外甲状腺学界、核医学界公认的主要治疗方法之一。该方法适应证广泛、起效迅速，疗效确切，费用低廉。甲减是该治疗方法的转归之一，并非并发症、副作用等。国内外文献报告5年

达到30%，10年达到40-70%。（WilliamsTextbookofEndocrinology,10thEdition）。2021/4/2738Graves病自发性甲减发生率可高达16%~20%，任何治疗方法都不可避免产生一定比例的甲减。“甲减是131I

治疗甲亢难以避免的结果，是治疗的必然转归之一。选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系”。中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》，2007，4我们的目标是在保证高治愈率的同时，使早发甲减控制在一个可以接受的水平。甲减的存在并不影响131I作为成人Graves病

治疗的一种安全有效的首选/一线/主要治疗方法之一。2021/4/2739谢谢大家！