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脊柱关节炎的诊断与治疗新进展解放军总医院风湿科黄烽年月日下腰痛的原因◼急性下腰痛◼机械性占◼非机械性占◼占◼其他占◼慢性下腰痛◼机械性占>◼中轴占≈◼,◼,,脊柱关节炎(,)▪强直性脊柱炎是本组疾病的原型▪反应性关节炎

（）综合征（）▪银屑病关节炎（）▪炎性肠病相关的关节炎（）▪幼年发病的脊柱关节炎（）▪分类未定的脊柱关节炎（）下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点起病年龄<岁隐袭起病持续个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少条对的敏感

性为骨科疾患或正常人有的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛有特效阳性有家族史增快不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数慢性腰背痛IBP✓LR3.1足跟痛（腱端炎）✓LR3.4周围关节炎LR4.0指（趾）炎LR

4.5急性前色素膜炎LR7.3阳性家族史LR6.4对NSAIDs反应好LR5.1急性反应物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRI✓LR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级LR20(值)中轴,.普通内科医师早期转诊流程慢性腰背痛（患中轴型可能性为）炎性腰背痛有(可能性）无（可能性(<）

无须进一步检查除非高度怀疑*阳性()阴性(<)风湿病专科医生:评价有无的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指趾炎，银屑疹，病，对反应好）急性时相反应物（如果未做）影像学（线,

）中轴型其它诊断对中轴型的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查除非高度怀疑*面对的挑战◼患病人数远比想象的多，德国患病率约，◼我国患病率约为，，为，而仅为◼早期诊断困难国内对认识的现状◼医生与患者认识均不足，误诊误治

普遍◼以作为诊断标准常见◼过度治疗或消极等待手术◼迷信偏方、秘方◼功能锻炼少，过早发生不必要畸形诊断强直性脊柱炎的纽约标准（年）▪临床标准：▪.腰椎在所有个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸▪.腰骶结合

部或腰椎疼痛▪.在第肋间隙水平测量的扩胸度▪肯定：至少条临床标准级以上双侧骶髂关节炎；或级以上单侧骶髂关节炎双侧级骶髂关节炎临床标准第条或同时具备临床标准第，条典型的非常容易诊断()腰背痛腰背痛线骶髂关节炎腰背痛骨赘线期年标准诊断的局限性线前期(中轴型分类未定)1984年修订的纽约标准

,,.:?;.可提高阳性率对早期价值大,,病程个月手册评价指南诊断中轴的新标准腰背痛个月以上,起病年龄<岁◼影像学骶髂关节炎证据*≥条特征◼或≥条其他特征◼炎性腰背痛◼关节炎◼肌腱炎（足跟）◼眼色素膜炎◼指趾炎◼银屑病皮疹◼克罗恩病溃疡性结肠炎◼对反应好◼家族史◼◼水平增高*示活动性(急性)炎

症，高度提示与相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定线骶髂关节炎◼敏感性，特异性，◼研究病例数◼影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性◼，特异性,,()活动性骶髂关节炎(STIR)◼病史年◼线可疑骶髂关节炎可进一步提高阳性率骶髂关

节的解剖结构骶髂关节只需个序列斜冠状位可以提供更多信息◼(加权脂肪饱和)或◼(短反转恢复,）骨髓水肿骨炎增强的加权脂肪饱和图像显示高密度信号双侧骶髂关节炎()信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）磁共振的鉴别诊断炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限感染T1postGd磁共振的鉴别诊

断线圈效应（伪影）的治疗目标和转归◼症状和体征◼疾病活动度◼疼痛◼晨僵◼疲劳◼身体机能◼脊柱活动度◼社会活动能力◼工作能力◼结构损伤◼中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变◼生活质量◼社会经济学因素◼工作、病退、退休等推荐治疗流程()教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药

物中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素拮抗剂镇痛药外科手术治疗,.,;推荐的治疗措施.的治疗应根据以下情况个体化：当前的临床表现（包括中轴、外周、起止点、关节外等的症状和体征）当前的主要症状和预后指标疾病活动度炎症疼痛身体机能、功能障碍结构损伤、髋关节进展、脊柱畸形一般状况（年龄、

性别、并发症及伴随的治疗）患者的期望和需求在中的疗效有良好临床反应的患者比有良好临床反应的患者比机械性背痛艾托考昔安慰剂在中的疗效（影像学进展）年后持续治疗组的影像学进展()小于按需治疗组()持续治疗

组按需治疗组影像学进展(平均值)*得分为盲法评分结果在患者，传统大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶天来氟米特天甲氨蝶呤周皮下注射周周周(平均值)(平均值)(平均值)α拮抗剂治疗的推荐指南以中轴关节表现为主以外周关节表现为主符合当前诊断标准（年修订的纽约标准）应用种至少个月以上应用个月以

上必要时局部注射激素高疾病活动度：>根据以下参数，医生支持使用：升高阳性有影像学进展临床检查以及如何评价在患者是否继续应用α拮抗剂继续应用α拮抗剂的标准在最初周内有疗效改善>或评分改善>分（分）医生的观点：支持继续应用以及为什么要早期治疗？◼早期治疗可以延缓疾病进展◼错过治疗窗口期将遗憾终生◼早

期治疗可以改善生活质量◼早期治疗可以减少功能丧失与畸形◼早期治疗可以节省医疗费用三种拮抗剂期临床试验43%47%39.9%8%12%13.1%0%10%20%30%40%50%60%70%80%Davis(2003)vanderHeijde(2005

)vanderHeijde(2006)TNFi安慰剂59%61.2%58.2%28%19.2%20.6%0%10%20%30%40%50%60%70%80%Davis(2003)vanderHeijde(2005)vanderHeijde(2006)T

NFi安慰剂疗效或疗效()()().,.,.()()()◼类克治疗前后患者◼骶髂关节与脊柱改变◼岁患者,病程年◼α拮抗剂治疗年以上没有明显抑制患者的影像学进展◼*未应用拮抗剂的对照组◼*所有的比较无统计学意义◼依那西普◼英夫利西◼阿达木单抗拮抗剂能否抑制

放射学阴性中轴的损害？◼随机双盲、安慰剂对照试验◼分组:安慰剂组(),拮抗剂组();◼允许同时服用稳定剂量◼疗程:周◼入组条件:◼同时满足:(符合标准),(),骶髂关节炎()◼病程:月～年◼主要观终点:与基线相比第周时评分的变化◼次要终点:临床评估◼,.().参数所有患者(

)组()安慰剂组()值[]骶髂关节总评分,中位数()基线:(,)自基线变化:(,)自基线变化:(,)基线骶髂关节损害灶(评分≥)完全消退()()<基线骶髂关节损害灶(评分≥)完全消退()()<基线骶髂关节正常区域[]周后出现新

损害()()1.共例(安慰剂例,例)2.基线:安慰剂组();组()拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的炎症◼,.,().参数所有患者(基线)拮抗剂(自基线变化值)安慰剂组(自基线变化值)值,均值()()()()[],均值()()()(),中位数()(,)(,)(,),中位数()(,)(,)(,),(例数)

()(),(例数)()()部分缓解,(例数)()()临床评价◼.安慰剂组:例◼,.().检验依那西普对中轴型的长期疗效◼...◼回顾性研究◼入组条件：◼例依那西普单药治疗的中轴型;疗程:年◼诊断:基于纽

约版和或欧洲脊柱关节病研究组标准◼评价指标：◼临床评估:、、、、等◼高场强:◼颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及(有症状体征时)髋关节◼;脂肪饱和脂肪饱和加权();◼造影增强前后脂肪饱和加权◼评估时间：◼在第、个月进行临床和放射学评估,以后每年一次,持续年组别临床分型结局

停药复发早期()治疗～年,可以完全缓解◼完全缓解◼可以停用◼后年仍维持缓解活动性()慢性()◼炎症度从◼降至◼评分◼降至级◼关节功能均有改善如果停用,则复发缓解后停依那西普可维持年无复发◼...为什么要合并用？和病理过程的原理剖析图◼,.;():–◼炎症◼

（呈波动性）◼阶段◼阶段◼阶段◼阶段◼磨损骨质的破坏◼（呈波动性）◼炎症减弱◼取而代之的是阻止修复◼骨质增生◼（韧带骨赘）◼炎症◼（呈持续性）◼磨损骨质的破坏◼（呈波动性）◼类风湿性关节炎结构破坏的评分◼强直性脊柱炎结构破坏的评分（）◼：强直性脊柱炎，

：风湿性关节炎，：修订的强直性脊柱炎脊柱评分；分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；的结构破坏评分主要参考骨质增生，而则关注于磨损骨质的破坏。◼时间◼..,,–◼连续服用塞来昔布减少的影像学进展双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂

形成的促进作用◼长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少结论◼长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择◼很大比例的患者在年的英夫利西治疗中得到缓解◼再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的◼这些结果将推动达到临床缓解的患

者停用英夫利西◼可以将用于诊断性治疗，但不能将抗制剂用于诊断◼单纯从经济学解读考虑，抗应仅用于重症、预后差的患者◼对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病灶的产生，从而对的长期影像学进展起到抑制作用◼如果慢性炎症病灶已经存在，拮抗剂并不能阻止慢性病灶的骨化◼用量

足才有可能抑制骨损害，并最终延缓疾病发展小结◼按照年标准及早诊断，及早干预◼在骨化启动前尽早进行抗治疗◼对有预后不良因素者，抗疗法能得到最佳效益比◼早期抗诱导治疗结合其他基础治疗可以减少停药后的复发◼重视的抗骨化作用谢谢！