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赵晓燕顽固性高血压的治疗患者女性，70岁，因长期高血压病史复诊。目前服用阿替洛尔25mg,2次/日，氢氯噻嗪日，赖诺普利20mg/日，并因关节炎同时服用布洛芬400mg2/日。患者无吸烟史、饮酒史。体格检查：脉搏72次/分，体重指数32Kg/m2。坐位血压164-170mmHg/92-9

6mmHg(测量3次)。眼底动脉狭窄；心血管系统体格检查正常；腹部未闻及杂音。实验室检查：血钾，血肌酐106μmol/L；未检出微量白蛋白尿。如何进一步评估及治疗此患者？什么是顽固性高血压？在生活方式治疗基

础上，经至少三种降压药物（包括一种利尿剂）足量治疗后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。欧洲高血压指南2007在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。中国

高血压防治指南（2005年修订版）顽固性高血压指经适当的三药联合、足量治疗（包括一种利尿剂）后，血压不能达标者。JNC7AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》•心脏协会高血压研究专业教育委员会于年4月发布：顽固性高血压：诊断

、评估和治疗建议•顽固性高血压（ResistantHypertension），也称为难治性高血压。是高血压领域常见的重要问题。•定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。顽固性高血压经综合治疗：◆改善生活方式◆至少3种抗高血压药➢包括

利尿剂在内➢合理搭配➢足量仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。患病率•顽固性高血压的确切患病率尚不知晓•部分临床试验提示顽固性高血压患病率约20%～30%患者特

征（一）患者特征：收缩压持续升高◆血压控制不达标常见于收缩压持续升高◆Framingham研究提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。◆ALLHAT研究：舒张压达标92%，收缩压达标为67%。患者特征

（二）顽固性高血压常伴有的特征是：•老年人•较高的基线血压•肥胖•高盐饮食患者特征（三）顽固性高血压常伴有的特征是：常合并：慢性肾脏病糖尿病左室肥厚患者特征（四）顽固性高血压常见于：黑人女性东南部人群顽固性高血压的原因ESC/ESH2007高血压指南AHA《顽固性高血

压的诊断、评估和治疗建议》人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起顽固性高血压诊治流程图顽固性高血压的原因—继发性高血压明确治疗抵抗的原因（包括继发性高血压）AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》糖尿病糖尿病伴随高血压是常见的，但控制血压是困难的。人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起

定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。入选20例高血压合并2型糖尿病并糖尿病肾病的患者利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。单用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂

或中枢α受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂患者是否肥胖或诊断为代谢综合征？心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%）。老年患者是否已排除假性高血压？高血压合并的疾病谱变化，尤其是合并代谢危险因素的增多，使顽固性高血压病情更

为复杂长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起NEnglJMed2006;355:385-92顽固性高血压概念的扩展ESC

/ESH2007高血压指南➢治疗依从性差➢调整生活方式失败◆体重增加◆重度饮酒➢继续应用升压药物：甘草,可卡因，糖皮质激素，NSAIDS等➢阻塞性睡眠呼吸暂停➢未发现的继发性原因➢不可逆转或难以逆转的器官损害

➢容量负荷过重:◆利尿剂治疗不足◆进展性肾功能不全◆钠盐摄入过多◆醛固酮增多➢假性顽固性高血压:◆单纯诊室性(白大衣)高血压◆病人上臂较粗时，袖带不合适➢假性高血压AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》顽固性高血压的原因顽固性高血

压的原因遗传性顽固性高血压存在多态性，遗传因素可能发挥作用，但其作用是有限的。顽固性高血压的原因假性高血压测血压技术差：常见的不规范血压测量技术问题是患者没有休息、测压时患者讲话、使用较小袖带患者治

疗依从性差：有前瞻性研究表明，新诊断的高血压5～10年随访的治疗依从性仅有40%白大衣高血压（诊室血压升高，但家庭血压或动态血压不高）。其检出率约20%～30%。顽固性高血压的原因生活方式因素：•肥胖；•高盐饮食；•长期

饮酒过量：调查表明每周饮酒≥30个标准酒单位，高血压危险增加1%～14%；顽固性高血压的原因药物相关原因：使用了升高血压的药物：➢非甾体抗炎药，如阿司匹林；➢交感神经兴奋剂，如可卡因；➢酒精，口服避孕药，红细胞生成素

，草药（甘草）等。顽固性高血压的原因—继发性高血压高血压患者中，•95%是原发性高血压•5%是继发性高血压在这5%的继发性高血压患者中：95%的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉顽固性高血压的原因—继发性高血压原发性醛

固酮增多症（原醛）近来研究提示原醛是高血压的常见原因。有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在顽固性高血压中原醛约占20%。顽固性高血压的原因—继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%~0.6%。阵发性血压升高是典型的临床表现。顽固性高血压的原因—继发性高血压库欣综

合征库欣综合征中70%～90%患者有高血压。顽固性高血压的原因—继发性高血压肾动脉狭窄➢心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%）。➢顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老

年人如此。➢≥50岁的继发性高血压中，12.7%为肾动脉狭窄。顽固性高血压的原因—继发性高血压肾动脉狭窄的原因：动脉粥样硬化多发性大动脉炎肾动脉肌纤维增生症前者多见于老年人，后二者常见于青年人，尤其是女性。顽固性高血压的原因

—继发性高血压人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起但中国人肾动脉狭窄与西方不同，年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，老年人多由动脉粥样硬化引起）。动脉造影：正常左肾动脉动脉造影：正常右肾动脉男性，70岁，动脉造影：右肾动脉狭窄动脉造影：左肾动脉狭窄肾动脉狭窄支架植入后

男性，36岁顽固性高血压的原因—继发性高血压肾脏病NHANES分析16589人资料中，血肌酐高于1.6mg/dl者占3%，估计有560万肾病患者。尽管用了3种降压药，但血压<130/80mmHg者不足15

%。顽固性高血压的原因—继发性高血压糖尿病糖尿病伴随高血压是常见的，但控制血压是困难的。常需要种降压药联合治疗。高血压危险因素CVD事件血脂异常冠心病糖尿病肾脏损害肥胖脑卒中代谢综合征外周血管病不良生活方式心功能不全近年对高血压的新认识

高血压与糖尿病顽固性高血压概念的扩展高血压合并的疾病谱变化，尤其是合并代谢危险因素的增多，使顽固性高血压病情更为复杂新的降压指南不仅着眼于血压水平的控制，同时也强调必须有效控制高血压伴发的危险因素和并发症

因此，顽固性高血压是否“顽固”，不仅取决于能否有效降压，还取决于能否有效控制高血压伴发的危险因素和并发症顽固性高血压概念的扩展评估内容和评估程序：⚫应确定其对降压治疗抵抗⚫明确治疗抵抗的原因（包括继发性高血压）⚫找出靶器官损害的证据顽固性高血压的评估病史采集：5个A顽固性高血压的综

合评估基本检查-明确血压水平⚫血压测量：规范的血压测量技术是准确诊断顽固性高血压的基础。包括患者至少休息5分钟，坐在带背靠的椅子上，用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平。合理控制袖带放气的速度。⚫动态血压监测：可评估诊室外血压值。有助于鉴别白大衣高血压。动态血压

白天平均>135/85mmHg被认为是高血压。顽固性高血压的综合评估基本检查⚫体格检查：特别注意是否有心脏扩大、腹部杂音、周围血管搏动异常和眼底改变⚫尿液检查：注意是否有微量白蛋白尿⚫血生化分析：肌酐

、血糖、血钾、尿酸、血脂⚫心电图NEnglJMed2006;355:385-92顽固性高血压的综合评估特殊检查⚫超声心动图⚫考虑进行继发性高血压的相关检查NEnglJMed2006;355:385-92其它危险因素、靶器官损害或相关疾病正常SBP

120-129orDBP80-84正常高值SBP130-139orDBP85-891级高血压SBP140-159orDBP90-992级高血压SBP160-179orDBP100-1093级高血压SBP≥180orDBP≥110无其它危险因素平均危险平均

危险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危很高危≥3个危险因素、代谢综合征或糖尿病中危高危高危高危很高危确诊的心血管疾病或肾病很高危很高危很高危很高危很高危（JHypertens2007,25：1105）危险性评估:ESC/ESH2007HypertensionGuidelines

治疗前、治疗中、治疗后NEnglJMed2006;355:385-92顽固性高血压诊治流程图确立诊断经治后血压>140/90mmHg，或糖尿病、肾病患者>130/80？是否已接受包括利尿剂在内的三种药物足量治疗？老年患者是否已排除假性高血压

？是否可能为诊室高血压？否患者依从性好吗？是否有其它合并用药干扰？是是检查家庭、工作场所的血压或者动态血压监测否注意药物副作用、治疗费用，患者文化程度、语言问题、教育问题是减量或停用干扰药物；或将目前降压药物加至最大剂量NEnglJMed2006;355:385

-92患者是否肥胖或诊断为代谢综合征？否是否为继发性高血压？进一步优化和强化药物治疗方案否是建议饮食治疗和有氧运动是诊治继发性病因:肾实质疾病肾血管疾病醛固酮增多症甲状腺疾病柯兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉狭窄睡

眠呼吸暂停否顽固性高血压诊治流程图⑴改善依从性⑵非药物治疗a：减轻体重，b：增加体力活动，c：高纤维低脂饮食，d：限制钠盐摄入。⑶继发性高血压的治疗a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力可改善血压控制；b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治

疗是有益的，1年后再狭窄率20%。顽固性高血压的治疗OptimizationofDrugTherapyforResistantHypertension.NEnglJMed2006;355:385-92如患者已经服用包括利尿剂在内的三种降压药：严

格限制钠盐摄入根据患者肾功能调整利尿剂血肌酐≤1.5mg/dl：噻嗪类利尿剂血肌酐>1.5mg/dl：袢利尿剂如血压依然得不到控制，则可加用另一类的一种药物以获得全面的降压效果，如：血管扩张剂(ACEI,ARBs,和

二氢吡啶类钙拮抗剂)、降低心率的药物(β-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫氮卓酮或维拉帕米)。顽固性高血压的药物治疗OptimizationofDrugTherapyforResistantHypertension.NEnglJMed2006;355:385-92如血压仍未得到控制

联合应用α-和β-阻滞剂(卡维地洛、拉贝洛尔)联合应用两类钙拮抗剂(硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用)联合应用ACEI和ARB，但须注意监测血钾和血肌酐加用一种中枢性降压药，如可乐定片或可乐定贴片使用直接舒血管药，如肼苯哒嗪、米诺地尔(与β-阻滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留)顽固

性高血压的药物治疗进一步的治疗定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。SBP120-129orDBP80-84坐位血压164-170mmHg/92-96mmHg(测量3次)。顽固性高血压诊治流程图

氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。SBP140-159orDBP90-99交感神经兴奋剂，如可卡因；实验室检查：血钾，血肌

酐106μmol/L；但近年来，关于安体舒通的降压作用有了更多证据。阵发性血压升高是典型的临床表现。血生化分析：肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂联合应用两类钙拮抗剂(硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用)交感神经兴奋剂，如可卡因

；动脉造影：正常右肾动脉CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007：449顽固性高血压的药物治疗有无下列情况？容量过度(水肿、颈静脉怒张、罗音)儿茶酚胺过量(心率>84次/分)全身血管阻力增高

(心率<84次/分，无水肿)速尿或噻嗪类或二者联用加用或加量β-阻滞剂ACEI或ARBs或其它血管扩张药物加用安体舒通(如血钾＜4mmol/L或有蛋白尿或收缩性心力衰竭)如不能使用β-阻滞剂，可加用一种非二氢吡啶类钙拮抗剂顽固性高血

压的推荐药物治疗—abcda：停用升压药。b：利尿剂：➢利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。➢利尿剂治疗是有益的。➢顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。➢氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。➢对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。A

HA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》顽固性高血压的推荐药物治疗—abcdc：联合治疗：⚫单用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂或中枢α受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂⚫推荐使用2种药物的固定复方制剂。ACEI/ARB、钙离子拮

抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好⚫3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需3种以上药联合治疗⚫螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。⚫ARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压顽固性高血压的推荐药物治疗—a

bcdd：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。•安体舒通•CCB顽固性高血压的药物治疗传统观点，安体舒通不是一种常规的降压药物但近年来，关于安体舒通的降压作

用有了更多证据。药物治疗：安体舒通Spironolactoneasanadd-ontherapyAmJHypertens,2006（一）安体舒通加入原降压方案后，血压降低了（从165±27/94±15降至142±25/81±9mmHg），而加用其它药物者血压仅降低了（从160±24/9

1±12降至152±20/85±11mmHg(P＜0.05)。血钾＜4mmol/L的患者血压下降更为明显。（二）EffectofSpironolactoneonBloodPressureinSubjectsWi

thResistantHypertensionHYPERTENSION.2007;49:839-845.药物治疗：安体舒通EffectofSpironolactoneonBloodPressureinSubjectsWithResistantHypertens

ionHYPERTENSION.2007;49:839-845.药物治疗：安体舒通•入选20例高血压合并2型糖尿病并糖尿病肾病的患者•在常规降压药物基础上•加用安体舒通25mg每天BeneficialEffectsofAdding

SpironolactonetoRecommendedAntihypertensiveTreatmentinDiabeticNephropathy.DIABETESCARE28:2106–2112,2005药物治疗：安体舒通（三）从“老年高血压的诊断与治疗中国专家共识要点”看CCB老年高血压的诊断

与治疗中国专家共识要点可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：–利尿药–钙拮抗剂–血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)–血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)–β-受体阻滞剂其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。专家共识——钙拮抗剂(CCB)•长效CCB的副作用

较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。•CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。•推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。