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降糖药分类与临床运用第一部分——降糖药的分类1.磺脲类胰岛素促泌剂2.非磺脲类胰岛素促泌剂3.双胍类4.a糖酐酶抑制剂5.胰岛素类新的治疗观念降糖机制——互补降糖能力——增强单药用量——减少副作用——减少失效速度——减慢第二部分——各

类降糖药与临床1.1.磺脲类胰岛素促泌剂（sulfonylureas,SUs)第一代：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲（D860）已经很少用。第二代：见下表。目前临床常用。第二代磺脲类的主要特点及应用1.名称片剂量mg剂量范围mg/d服药次数d格列本脲2.5~51.25~201~2格列吡嗪52.5~30

1~3格列齐特8040~2401~2格列喹酮3030~1801~3格列美脲11~81第二代磺脲类的主要特点及应用2.名称达峰时间h作用时间h半衰期h肾排泄率%格列本脲1.516~2412~2450格列吡嗪1~312~242~489格列齐特3~412~2410~1280格列喹酮1~21

0~201.55格列美脲1.510~20260磺脲类胰岛素促泌机制磺脲类的适应症新诊断的T2DM、非肥胖者，饮食和运动治疗不能达标者T2DM与其他降糖药合用磺脲类的不良反应低血糖反应体重增加皮肤过敏反应，与磺胺有交叉过敏消化系统：腹胀纳差，转氨酶升高，黄疸

心血管系统：尚有争议。可能与SUs关闭心肌/血管平滑肌细胞膜上KATP，妨碍缺血时的正常反应有关。不同磺脲类药物对体重的影响磺脲类的禁忌症T1DM儿童糖尿病妊妇、哺乳期妇女全胰腺切除术后对SUS过敏或严重不良反应，与磺胺类有交

叉过敏大手术围手术期有严重并发症或晚期B细胞功能很差的T2DM磺脲类的临床应用1.一线用药一般从小剂量开始餐前30分钟服用格列美脲、格列吡嗪和格列齐特的缓释片每天服一次格列本脲（优降糖）作用强，易致低血糖，老年人、肝、肾、心、脑功

能不好者慎用，但是价格便宜磺脲类的临床应用2.格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪作用温和，适用于老年人格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）半衰期长，老年人和肾衰竭者发生低血糖时，可能维持的时间比较长，抢救观察时间长SUs之间一般不合用不与

格列奈类合用磺脲类的临床应用3.轻度肾功能减退可以用：（肌酐清除率＞60ml/min）格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特中度肾功能减退可以用：（肌酐清除率30~60ml/min）格列喹酮（糖适平）重度肾功能减退可以用：（肌酐清除率＜30ml/min）都不宜用第二部分——各类降糖药

与临床2.2.格列奈类胰岛素促泌剂一、瑞格列奈：0.5~12mg/d苯丙酸衍生物二、那格列奈：60~360mg/dD-苯丙酸衍生物格列奈类的作用特点降糖作用短、快：快速结合，快速作用，作用消失也快改善早相胰岛素分泌低血糖发生

率低、轻、短暂，一般发生在餐前格列奈类胰岛素促泌机制格列奈类刺激B细胞分泌胰岛素Kda（格列奈类）格列奈类的适应症T2DM餐后血糖高为主的老年人餐后血糖明显高，但是空腹血糖正常的T2DM可与其他降糖药联用SUs失效者磺脲类过敏者格列奈类的不良反应低血糖，但程度轻，时间

短过敏反应体重增加格列奈类的禁忌症T1DM儿童糖尿病妊妇、哺乳期妇女全胰腺切除术后对格列奈类过敏或严重不良反应大手术围手术期有严重并发症或晚期B细胞功能很差的T2DM格列奈类的临床应用紧随进餐前或

进餐时服消化道影响小，一般很少消化道症状发生低血糖程度轻、时间短，所以观察治疗的时间也短价格比较贵不与SUs合用第二部分——各类降糖药与临床3.3.双胍类二甲双胍：0.5mg0.25mg剂型:胃溶片、肠溶片、缓释片双胍类的作用特点单用极少发生低血糖

，与胰岛素合用要注意对T2DM有减肥作用改善脂谱增加纤溶系统活性降低血小板聚集性抑制A壁平滑肌细胞、成纤维细胞生长双胍类的作用机制抑制肝葡萄糖输出改善外周组织对胰岛素的敏感性增加对葡萄糖的利用二甲双胍药

理作用机制二甲双胍脂肪肌肉肝脏二甲双胍抑制葡萄糖在肠道的吸收抑制肝糖异生，降低肝糖输出，有效降低空腹血糖改善肌肉等周围组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取利用，有效控制餐后血糖抑制脂肪组织分解，降低游离脂肪酸（FFA）水

平，减少对β细胞的脂毒性高糖血症双胍类的适应症T2DM肥胖者首选T2DM伴血脂异常、高血压、高胰岛素血症首选可与其他降糖药联用T1DM可与胰岛素合用双胍类的不良反应消化道反应：腹泻、呕吐、腹胀、纳差皮肤过敏乳酸中毒，

缺氧时易发生体重减轻单用不引起低血糖，但与胰岛素促泌剂、胰岛素合用可能引起低血糖双胍类的禁忌症T1DM不能单独用T2DM合并急性代谢紊乱、高热、严重感染、大手术、外伤、孕妇、哺乳期妇女对双胍过敏或者严重不良反应心、肝、肺功能减退和缺氧者，肾

衰肌酐清除率＜60ml/min，酗酒者慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者双胍类的临床应用T2DM,伴肥胖、高血脂、高血压、胰岛素抵抗者首选单用或者与其他口服降糖药联用T1DM与胰岛素联用一线用药第二部分——各类降糖药与临床4.

噻唑烷二酮类吡格列酮15~30mg/d罗格列酮4~8mg/d噻唑烷二酮类作用特点胰岛素增敏剂，改善胰岛素抵抗刺激外周组织糖代谢降低血糖改善脂谱提高纤溶活，改善内皮功能，降低CRP，保护心、肾功能脂肪重新分布改善β细胞功能噻唑烷二酮类作用机制是一

种激活过氧化酶体增殖物激活受体γ（PPARγ)调节基因转录因子调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，诱导调节糖、脂代谢相关蛋白的表达。噻唑烷二酮类适应症T2DM伴肥胖，胰岛素抵抗明显者胰岛素抵抗伴高血压代谢综合症噻唑烷二酮

类不良反应水肿，体重增加单用不引起低血糖，但与胰岛素促泌剂、胰岛素联用可能引起低血糖皮肤过敏噻唑烷二酮类禁忌症T1DM儿童哺乳期妇女、孕妇心力衰竭、肝脏疾病慎用或者不用噻唑烷二酮类临床应用T2DM合并明显胰岛素抵抗者，如代谢综合症胰岛素

抗体高者单用或与其他降糖药联用心血管和肾脏保护性应用第二部分——各类降糖药与临床5.α糖苷酶抑制剂（AGI）阿卡波糖50~300mg/d伏格列波糖0.6mg/dα糖苷酶抑制剂作用特点明显降低餐后高血糖发生低血糖时进食双糖或者淀粉无效，只有补充葡萄糖才有

效无全身毒性反应α糖苷酶抑制剂作用机制抑制小肠粘膜刷状缘α糖苷酶，延迟碳水化合物吸收（抑制双糖、多糖吸收）阿卡波糖抑制α淀粉酶为主伏格列波糖抑制麦芽糖酶、蔗糖酶为主α糖苷酶抑制剂适应症餐前血糖不高或者不太高，但餐后血糖

明显增高食欲亢进不能自控餐后血糖明显高，或伴肥胖α糖苷酶抑制剂不良反应胃肠反应：腹胀、排气增加、腹泻单用不发生低血糖，但与SUs、胰岛素、格列奈类合用可能发生低血糖皮肤过敏α糖苷酶抑制剂禁忌症胃肠功能紊乱者孕妇、哺乳期妇女儿童有本药过敏史α糖苷

酶抑制剂临床应用T2DM一线用药食欲亢进不能自控餐后血糖明显高，或伴肥胖可单独使用，可与其他降糖药联用肝、肾功能不全者慎用注意排气增加对个体的影响第二部分——各类降糖药与临床6.胰岛素类——三大类动物胰岛素（猪）：短效-普通胰岛素RI第一代中效-低精蛋白胰岛素NPH长效-精蛋白

鋅胰岛素PZI基因重组人胰岛素：短效（R）-甘舒霖R第二代中效（N）-甘舒霖N预混胰岛素—30R、50R胰岛素类似物：超短效-赖脯胰岛素-门冬胰岛素第三代超长效-甘精胰岛素速效猪牛短普通•来源人效中纯高纯重组基因长胰岛素类似物预混B.胰岛

素种类种类：按起效时间分-速效、短效、中效、长效按来源分-动物胰岛素基因工程人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物的种类超短效胰岛素1.Asp（B10）2.Aspart：Asp（B28）天门冬胰岛素3.Lispro：Lys（B28）Pro（B29）赖脯胰岛素4.Glulisine：Lys（B3）

Glu（B29）超长效胰岛素1.Glargine：Gly（A21）Arg（B31）Arg（B32）2.NN304：LysB29-tetradecanoyl,des（B30）3.WW99-S32：N(epsilon)-palmitoylLys（B29）可溶性人胰岛

素的自我聚合:单体->双体->六聚体WhittinghamJLetal.Biochemistry1998;37:115162条B链20－29位氨基酸间相互作用形成双体胰岛素以单聚体形式吸收胰岛素作用机制胰岛素的化学结构a.猪、人胰岛素结构胰岛素类似物结构b.

[Lys(B28),Pro(B29)]–人胰岛素类似物（DNA原重组）赖脯胰岛素优泌乐——结构c.B28LYSB29PROSSSSSSA-链B-链112130ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValL

euHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro

-Asp门冬胰岛素诺和锐®结构d.061812302436胰岛素活性●作用特点1.0618123024小时36胰岛素活性速效（R）中效（N）长效061812302436胰岛素活性小时小时6181230

2436胰岛素活性预混（R+N）小时种类：按起效时间分-速效、短效、中效、长效按来源分-动物和基因工程人胰岛素、胰岛素类似物0.51~33~82~46~1212~24●作用特点2.超长效胰岛素类似物——低血糖发生最少胰岛素活性长效类似物3630

小时2418126无高峰胰岛素及其类似物作用时间●作用特点3.唯一可以静脉注射胰岛素——短效人工胰岛素泵使用——短效、短效类似物人胰岛素比动物胰岛素更少引起免疫反应短效胰岛素类似物更符合进餐生理需求长效胰岛素类似物更少低血糖发生二.

胰岛素治疗适应症1.①T1DM②T2DM的下述情况时必须:(1)合并高渗昏迷,DKA,乳酸中毒昏迷(2)糖肾Ⅳ期:特别是血糖又很高者(3)DM胃肠病变严重致营养不良(4)合并严重感染,手术,创伤,心梗,中风等(5)妊娠及辅乳期(6)口服磺脲类继发失败(7)同时合并有

需糖激素或前叶激素治的DM者(8)合肝肾功能不全(9)显著消瘦者二.胰岛素治疗适应症2.①胰岛素使用的方法①方法:先宣教,让病人及家属理解、接受。用量：据血糖、活动量、饮食调整监测血糖：七点血糖，三餐前、餐后、（睡前）、午夜调整：皮下一般三天一次，有低血糖随时调整②制剂选择开始

:宜短效,餐前iH.达标后选预混胰岛素泵:短、超短效皮下注射：病情平稳者可选择超短、短效、中效、预混、长效。静脉注射：DKA、NOKH、乳酸中毒、严重高血糖抢救时用短、超短效。妊娠DM:短、超短③、用具胰岛素注射器、注射笔、

人工胰岛素泵、无针注射器低血糖反应、水肿、眼屈光不正、过敏反应、局部脂肪营养不良肥胖胰岛素不良反应：胰岛素禁忌症对胰岛素过敏低血糖发生时胰岛素的临床应用1.T1DM、部分T2DM糖尿病急性并发症时静脉使用短效制剂孕妇用短效制剂一种胰岛素过敏或者无效，可换另外一种胰岛素观察使用胰岛素的

临床应用2.速效胰岛素控制一餐饭后高血糖餐前30’iH中效胰岛素控制两餐饭后高血糖，以第二餐饭为主长效胰岛素无明显作用高峰，控制基础血糖升高，低血糖发生少速效胰岛素类似物15’起效，即注射即进餐胰岛素的临床应用3.胰岛素抗

药性>200u/d，应改用单组分胰岛素皮下微循环障碍，不iH，改iv胰岛素1000u/d以上，应合用糖皮质激素胰岛素使用量较大者，可选择口服降糖药合用