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甲状腺疾病的外科治疗甲状腺疾病的分类➢甲亢（Graves病）；甲减➢亚甲炎（thyroiditis)；慢性淋巴细胞性甲状腺炎（乔本甲状腺肿）➢结节性甲状腺肿➢甲状腺腺瘤/囊腺瘤➢甲状腺癌（乳头状癌60%、滤泡状腺癌20%、髓样癌15%、未分化癌7%）甲状腺

疾病的分类需要外科手术治疗:➢甲亢➢结节性甲状腺肿➢甲状腺腺瘤/囊腺瘤➢甲状腺癌甲状腺解剖➢整体外观甲状腺解剖➢前面甲状腺解剖➢背面甲状腺解剖➢侧面术前准备➢甲状腺功能➢彩超/CT（定位）/MRI➢基础代谢率➢纤支镜/气管摄片（气管受压软化）➢核素扫描

➢三大常规、血凝、肝肾功、电解质、心电图、胸片、肺功能等➢口服碘化钾甲状腺功能➢甲状腺素（T4）➢三碘甲状腺原氨酸（T3）➢游离甲状腺素（FT4）➢游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）➢促甲状腺激素（TSH）➢促甲状腺素受体抗体（TRAb）➢抗甲状腺球蛋白抗体（aTG）➢抗甲状腺过氧化物酶抗体（

aTPO）➢甲状腺微粒体抗体（TM-Ab）➢甲状腺结合球蛋白（TBG）-妊娠、肝炎等➢降钙素（Calcitonin，CAL）-甲状腺髓样癌敏感性较高自身免疫性甲状腺炎基础代谢率➢基础代谢率=（脉率+脉压）-111-正常：-10%～+10%-轻度：+20%～+30%-中度：+30%～+60%-重度

：>+60%➢甲亢程度与甲功不成正比而与基础代谢率成正比彩超➢正常甲状腺：横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对称；实质回声中等偏高，分布均匀，可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。彩超➢甲亢：甲状腺多呈弥漫性、对称性、均匀性中度增大，边缘光滑；CDFI：血流信号丰富,称为“

火海征”;PW:为高速低阻血流，甲状腺上动脉Vmax>70cm/s。彩超➢结节性甲状腺肿：甲状腺不同程度非对称性增大，轮廓清晰，表面不光滑，呈结节性；结节周围无正常甲状腺组织，结节无包膜，可出现囊性变、钙化、出血。彩超➢甲状腺腺瘤：腺体

内可见圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜；腺瘤周围可见正常甲状腺组织，可见“暗环征”；CDFI：周边可见较丰富血流信号，呈“花环”征。彩超➢甲状腺癌：甲状腺形态失常；肿块形态不规则或呈锯齿状改变，边界不清，内部多为不均匀的低回声

，常见沙粒状钙化；囊性肿块可见乳头状突起，蟹足样浸润为特征；CDFI：肿瘤内部血供丰富，边缘缺乏；PW：癌灶内可探及高速血流，频谱增宽。CT➢正常甲状腺：CT平扫及增强扫描其密度明显高于颈部其他软组织，

与周围组织结构间隙常清楚，可显示甲状腺病变与周围组织关系、颈部淋巴结转移以及气管受压情况。CT值范围达79Hu～126Hu,平均(101±11.5)Hu。CT➢结节性甲状腺肿：CT上显示甲状腺弥漫性增大，尚可见散在

性大小不一的低密度结节，其边缘清楚或模糊，不均匀性强化，结节性囊变区无强化。CT➢甲状腺腺瘤：CT平扫呈圆形或类圆形低密度灶，多数内部密度均匀，具有完整包膜；增强扫描可见瘤组织周边显示完整的强化环，囊变区不强化，实性肿瘤可出现岛状强化结节，也可以出现钙化。CT➢甲状

腺癌：CT表现边缘大多规则，无明显外侵征象，且有明显强化，略低于或与正常甲状腺密度一致，淋巴结内颗粒状钙化、囊性淋巴结及内壁有明显强化和乳头状结节为甲状腺乳头状癌的转移特性。甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密

度明显低于正常甲状腺组织甲状腺核素扫描➢核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义–热结节→甲状腺功能亢进（高功能腺瘤）–温结节→甲状腺腺瘤–凉结节→甲状腺囊腺瘤、乳头状癌–冷结节→甲状腺囊肿、甲状腺癌手术方式➢甲状腺部分/腺瘤切除术：（仅切除肿瘤所在部位的1/3-1/2

;适用于较小<2.0cm的良性肿瘤）➢甲状腺次/近全切除术：（仅保留甲状腺10%-20%/背侧包膜;适用于较大良性肿瘤、甲亢、孤立性乳头状微小癌）手术方式➢甲状腺单侧叶切除术：（适用于肿瘤<1.5cm或局限于一叶的癌）➢甲状腺全切除术：（适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状、多灶性癌或伴有外侵、颈

淋巴结肿大、远处转移者）手术方式➢甲状腺癌根治术：（清扫颈总A内侧、甲状腺周围、气管食管沟、上纵隔淋巴结）➢甲状腺癌改良根治术：（保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的淋巴清扫）均适用于已证实颈淋巴结癌转移的甲状腺癌。手术方式➢腔镜甲状腺切除术A：主操作口，10mm；B：放置内镜口，10mm；C：辅助

操作口，5mm。D：肿瘤。术后并发症➢呼吸困难：1.创面出血2.喉头水肿3.气管塌陷4.双侧喉返神经损伤气管切开术后并发症➢喉上神经损伤：1.外支-环甲肌瘫痪-声带松弛、音调降低2.内支-喉粘膜感觉缺失-饮水呛咳➢喉返神经损伤

：1.单侧-声带支配受阻-声嘶2.双侧-失音、呼吸困难、窒息重在预防术后并发症➢甲状旁腺损伤：甲状旁腺损伤—>低钙—>口周、手足麻木—>手足抽搐补钙术后并发症➢甲状腺危象：-高热（>39℃)-脉快（>120次/分）-多系统功能紊乱（烦燥、谵妄、大汗、呕吐、水泻等）-

昏迷、休克、死亡（20-30%）肾上腺素能阻滞剂、碘剂、激素、镇静剂、退热剂、洋地黄制剂、能量合剂等术后并发症➢甲减：-易疲劳、怕冷、反应迟钝、嗜睡-表情淡漠、皮肤干燥发凉、毛发稀疏-肌肉乏力疼痛、腱反射减弱-消化系统紊乱、内分泌紊乱等尽可能保留甲状腺组织、补充甲状腺素甲亢➢分

类:–原发性甲亢–继发性甲亢–高功能腺瘤甲状腺左、右叶和峡部弥漫性肿大甲亢➢临床表现：-甲状腺肿大、性情急躁、怕热多汗、易激动-多食消瘦、脉压增大、内分泌紊乱等-辅助检查：-基础代谢率↑、摄131碘率↑、甲功↑、彩超/CT（弥漫性肿大）甲亢➢手术指征:-高

功能腺瘤继发甲亢-中度以上原发性甲亢-腺体大有压迫症状者-内科治疗无效或复发➢手术禁忌-青少年症状轻者-年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术甲亢➢术前准备：1.一般准备：喉镜检查、ECG、BMR测定2.药物准备-碘剂复方碘化钾复方碘化钠溶液3滴tid逐日加1滴2~3周-抗甲状腺药

物加碘剂（1~2w）或加心得安-碘剂加心得安心得安20-40-60mgq6h说明：不手术者不用碘剂甲亢➢手术及注意事项–麻醉：全麻气管插管–术式：甲状腺次全切除术–切除腺体的量：保留6~8克–操作轻柔，仔细，止血彻底，

保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。甲亢主要并发症:➢呼吸困难和窒息•临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒•原因：出血、血肿压迫喉头水肿气管塌陷神经损伤•急救：床边，清除血肿，或气管切开床边备切开包和手套甲亢➢喉返神经损伤——

手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开➢喉上神经损伤•内支感觉支饮水呛咳•外支运动支音调降低暂时性：3~6月内恢复永久性甲亢➢甲状旁腺误伤、误切•手足抽搐•治疗–限制含磷高的食品–10%葡萄糖酸

钙10~20ml静推–口服葡萄糖酸钙2~4克tid–加服VitD35万~10万U/日–甲状旁腺移植甲亢➢甲亢危象•临床表现–术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上）–病人烦燥、谵妄，甚至昏迷–常有呕吐和水泻甲亢治疗:➢10％GS滴注，

减少甲状腺素的释放。保持水、电解质及酸碱平衡➢β受体阻滞剂➢氢化考地松，每日200～400mg，分次滴注➢镇静剂：鲁米那100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射甲亢治疗:➢复方碘溶液3～5ml，口服,q6～8h，紧急时可用10％碘化钠5

～10ml加入500ml。➢降温：配合冬眠药物物理降温至37℃左右➢吸氧➢心衰毛地黄制剂，速尿甲亢➢术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。以非手术治疗为主。➢腺体切除过多致甲状腺功能减退粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。

脉率慢、体温低、基础代谢率降低治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素结节性甲状腺肿➢手术治疗指征：治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况可考虑手术治疗–压迫气管、食管或喉返神经–胸骨后甲状腺肿–巨大者–继发性甲亢–恶变➢手术方法：甲状腺次/近全切除甲状腺腺瘤➢

诊断–病史、体检、同位素扫描及超声等诊断–多单发结节，大部分病人无任何症状–病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤–腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常➢手术治疗甲状腺部分/次全切除腔镜甲状腺癌➢诊断：–无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬、固定–与周围组织分界不清–伴颈部

淋巴结肿大–侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征–髓样癌产5-羟色胺致腹泻、心悸、脸红等–细针抽吸/穿刺活检有助诊断甲状腺癌➢分类：–乳头状癌60%早期淋巴转移预后较好–滤泡状腺癌20%侵犯血管倾向预后稍好–髓样癌15%兼淋巴/血管侵犯预后较差–未分化

癌7%局部/淋巴血管侵犯预后最差➢手术治疗甲状腺癌根治/改良根治术甲状腺术后服药1.哪些甲状腺疾病术后需要服药？2.需要服用什么药？3.为什么需要服药？4.服药多久？达到什么标准？服药量多少？5.服药注意事项？甲状腺术后服药

1.结节甲状腺肿和甲状腺癌患者术后要服药2.需要服用甲状腺素片3.补充甲状腺切除后甲状腺素分泌不足；拘抑制TSH分泌预防术后疾病复发4.50-100微克/天；维持TSH0.01mIU/L；服药1-2年；每1-3月复查甲功5.甲状腺素片属激素类药

物，过服可致心率加快甚至心衰手术操作图–甲状腺次全切除术手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图甲状腺癌改良根治术手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图–甲状腺癌根治术手术操作图手术操作图手术操

作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图手术操作图腔镜甲状腺全切除术手术操作图手术操作图手术视频