【文档说明】甲状腺癌诊疗课件.pptx，共(57)页，7.938 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-249174.html

以下为本文档部分文字说明：

甲状腺癌外科治疗的进展HenningDralle德国哈雷大学医院外科默克雪兰诺甲状腺论坛,成都,中国,April20,20131-2/57HD背景甲状腺癌(TC)有几种不同类型的细胞来源，包括滤泡细胞和非滤泡细胞，而且，其下还有多种亚型可以影响个体的预后。对绝

大多数患者来说，手术是治疗的基础，也是多科协作治疗的第一步。但是，基于肿瘤不同的生物学特性和个体不同的危险因素，术后存在相当大的局部复发的风险。尽管通过FNA和降钙素的测定，TC的术前诊断有了很大的进步，但是初次手术需分两阶段进行仍然是治疗效果不佳的重要原因，并且造成了二次手术后

致残率的增加。2-甲状腺癌外科治疗的进展低危的分化型TC可以采用更局限的外科手术侵犯淋巴结的TC可以采用择区性微清扫来控制局部病情局部侵袭性TC可以采用气管切除治疗遗传性甲状腺髓样癌无症状的基因携带者预防性手术的最佳时机和范围3/57HD3-4/57HD低危的分化型

TC可以采用更局限的外科手术4-5/57HD低危分化型甲状腺癌大多数指南同意对于没有淋巴结转移、甲状腺外侵犯和远处转移的乳头状微小癌(PTMC)，以及没有血管侵犯的微小侵犯滤泡状癌可以采用更局限的手术。甚至有人建议在cN0M0-PTMC的老年患者中只采用定期观察的方法。低危P

TC患者的预防性中央区淋巴结清扫意外发现的微侵袭性FTC的甲状腺全切?5-“因此，针对cNOPTC患者进行预防性中央区淋巴结清扫的前瞻性随机对照试验目前尚不可行”Carlingetal.,Thyroid2012;22:237–2446/57HD6-PTC患者中进行预防性中央区淋

巴结清扫后肿瘤的结局仅甲状腺全切(868)甲状腺全切加预防性中央区淋巴结清扫(396)复发率(%)3.92.0ns中央区淋巴结复发率(%)1.71.9ns侧颈区淋巴结复发率(%)3.83.7nsMetaanalysis:Rohetal.2007;Sywaketal.2

006;Bardetetal.2008;Gemsenjägeretal.2003;Wadaetal.2003Zetouneetal.,ASO2010;17:3287-32937/57HD7-临床淋巴结阴性PTC患者甲状腺全切对甲状腺全切加中央区淋巴结清扫和RIA后肿瘤

的结局TTTT+CNDp中央区无复发生存率C(%)5y10y97.697.698.298.2ns总无复发生存率(%)5y10y95.994.695.689.0ns疾病特异生存率(%)5y10y99.192.799.290.4ns总生存率(%)5y10y97.491

.198.182.6nsMorenoetal.,Thyroid2012;22:347-558/57HD8-*/*ns**/**p<0.001Hypoparatransient:Calciumi.s.POD1-3:<2.0mMHypoparapermanent:CalciumandVitDsu

bstitutionat6mpostopPostoplarnygoscopywasroutinelyperformed在临床淋巴结阴性PTC患者中甲状腺全切对甲状腺全切加中央区淋巴结清扫后的手术并发症TT(394)TT+单侧CND(385)TT+双侧CND(308)喉返神经麻痹(%)暂时性永久性3

.61.03.90.55.52.3nsns甲旁减(%)暂时性永久性27.7*6.3*36.1*;**7.0*;**51.9**16.2**Giordanoetal.Thyroid2012;22:911-9179/57HD9-低危PTC患者是否行预防性中央区淋巴结清

扫?即使由经验丰富的外科医生进行手术，预防性中央区淋巴结清扫与仅进行甲状腺切除相比仍然可以使暂时性和永久性的甲旁减风险加倍。由于低危PTC患者的结局在中央区淋巴结清扫后并没有改善，中央区淋巴结清扫应该不能作为低危PTC患者治疗的常规。低危PTC不需要行预

防性中央淋巴结清扫10/57HD10-微小侵犯滤泡状癌(MIFTC)11/57HD无病生存率肿瘤特异生存率Asarietal.,AnnSurg2009;249:1023-103111-合并或不合并血管侵犯的微小侵犯FTCO'Nei

lletal.,ESJO2011;37:181–185Kaplan–Meier生存曲线对比了不同肿瘤类型的无病生存率，组1（蓝色）为不合并血管侵犯的微小侵犯肿瘤，组2（绿色）为合并血管侵犯的微小侵犯肿瘤，组3（褐色）为广泛侵

犯的肿瘤，p=0.00712/57HD12-远处转移(13/124)多变量p原发肿瘤病灶大小(mm)<205/4121–404/560.86>404/30血管侵犯无2/62*0.03有11/62*bothpts>45y,andprese

ntedinitiallywithsymptomaticmetHistologyincludedexaminationofaminimumof10tissueblocksO'Neilletal.,ESJO2011;37:181

–185MIFTC中原发肿瘤病灶的大小、包膜和血管侵犯13/57HD13-MIFTC是否需要甲状腺全切?MIFTC如果开始时没有血管侵犯和远处转移在随访时发生淋巴结转移或远处转移的风险接近于0。为了准确判断是否有血管侵犯需要有经

验的病理学专家。如果MIFTC可以除外侵犯血管，那么既不需要行淋巴结清扫，也不需要行甲状腺全切。没有血管侵犯的MIFTC既不需要行淋巴结清扫，也不需要行甲状腺全切14/57HD14-15/57HD侵犯淋巴结的TC可以采用择区性微清扫来控制

局部病情15-甲状腺癌中淋巴结播散的模式甲状腺癌的淋巴结播散是通过静脉回流，这与颈部表皮肿瘤的播散途径不同。甲状腺上极的PTC和MTC在1/3的病例中不向中央区淋巴结转移；它们淋巴结转移的第一站是上颈外侧淋巴结。甲状腺中下

极的PTC和MTC容易转移至中央区、颈侧区和上纵隔的淋巴结。16/57HDRubinandHansen,TNMStagingAtlas,200816-甲状腺癌的局部播散的部位17/57HD17-甲状腺癌局部转移淋巴结的分区C1aC3C2C1bC4bC4aLTLRTLC1bC1a左

头臂静脉水平C4bC4aDralleetal.,SurgToday1994;24:112-12118-局部淋巴结转移靠外侧的特殊区域颈1咽旁间隙2腋途径上纵隔3腔静脉旁，头臂静脉下方4主动脉旁19/38HD123419-CB*070562Redo141011右

咽旁淋巴结转移20/57HD20-右咽旁淋巴结转移21/57HDMH*080239Redo18021321-右咽旁淋巴结转移22/57HDMH*080239Redo18021322-KZ*110844Redo160212右腔静脉旁上纵隔23/57HD23-JW

*300964Redo090211左主动脉旁淋巴结转移24/57HD24-有中央区淋巴结转移的PTC患者颈外侧淋巴结的受累情况Machensetal.,Surgery2009;145:176-81中央区淋巴结转移数量(n)1–56–10>10p同侧颈外侧受累(患者,%)69100100<.

001受累的淋巴结(平均,n)368<.001切除的淋巴结(平均,n)212331.07对侧颈外侧受累(患者,%)337160.009受累的淋巴结(平均,n)137.003切除的淋巴结(平均,n)191728.5625/57HD2

5-Machensetal.,JCEM2010;95:2655–2263根据术前降钙素水平不同甲状腺髓样癌颈外侧淋巴结的受累情况<20pg/ml仅甲状腺受累20–200pg/ml中央区+同侧颈外侧200–500pg/ml中央区+双侧颈外侧>500pg/ml中央区、

双侧颈外侧、纵膈和远处26/71HD26-乳糜漏(0.5–8%)*大多数在左侧;由于感染或出血再次手术风险增加肩功能障碍(30–50%)**双侧均可发生;工作能力受损风险增加;理疗反应不佳27/57HD*Spiro1990;Kupferman2004;R

oh2008;Lorenz2010**Schuller1983;vanWilgen2004;McGarvey201127-28-29/57HD29-PTC和MTC中单侧和双侧颈外侧区清扫的风险获益平衡上极肿瘤在大约1/3的病例中不会转移到中央区淋巴结：考虑颈外侧区清扫有广泛中央区淋巴结转移的中下

极肿瘤在大部分病例中有同侧颈外侧区转移，并且经常有对侧颈外侧淋巴结转移。在甲状腺髓样癌病例中，可以通过术前的降钙素水平预测局部侵犯和转移的情况。由于手术并发生的风险，是否需行预防性对侧颈外侧区清扫需要慎重考虑对二次手术的病人PET/CT是一个有前途的检查，确

定病灶后可以进行定向手术预防性经胸骨纵膈清扫没有意义30/57HD30-31/57HD局部侵袭性TC可以采用气管切除治疗31-甲状腺癌中呼吸消化道(ADT)的侵犯呼吸消化道侵犯很罕见(~4%),但是却占了死亡病例的大约1/3。大多数手术病例(~70%)是

第一次手术未完全切除病灶后的再次手术。临床上，呼吸消化道侵犯通常发生在老年同时肿瘤类型为预后不佳的类型的患者中，可能合并局部和远处的转移。呼吸消化道侵犯患者的手术需要多科合作并且经验丰富的团队。32/57HD32-呼吸消化道侵犯的治疗选择根治性切除(74

%)肿瘤削除术(18%)非手术性姑息治疗(8%)•腔道内/外的侵犯局限于颈中央区，长度<4cm•没有进展性的系统性疾病•侵犯气管但是没有腔内侵犯•水平侵犯超过血管鞘，侵犯长度>4cm•有进展性的系统性疾

病•病灶无法切除•有进展性的系统性疾病•患者条件不适合*n=190Brauckhoffetal.,Surgery2010;148:1257–126633/57HD33-根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来决定切除和重建的类型1型：窗式切除喉部环

状软骨，单侧，长度≤2cm,≤周径的¼:窗式切除，胸锁乳突肌瓣2型：窗式切除气管，单侧，长度≤2cm,≤周径的¼:窗式切除，胸锁乳突肌瓣Dralleetal.2005;In:Clarketal.TextbookofEndocrineSurgery,2ndEdit

ion,318–333Dralleetal.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgeryofthethyroidandparathyroidglands,2ndEdition(inprep.)34/57HD34-窗式切除(1型

，2型)Dralleetal.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgeryofthethyroidandparathyroidglands,2ndEdition(inprep.)35/57HD35-根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和

程度来决定切除和重建的类型3型：袖式切除喉部环状软骨，单侧，长度>2cm,>周径的¼；斜袖式切除，一期吻合，胸锁乳突肌瓣4型：袖式切除气管，单侧或双侧，长度>2cm,>周径的¼；袖式切除，一期吻合，胸锁乳突肌瓣Dralleeta

l.2005;In:Clarketal.TextbookofEndocrineSurgery,2ndEdition,318–333Dralleetal.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgeryoft

hethyroidandparathyroidglands,2ndEdition(inprep.)36/57HD36-袖切除(类型3、4)Dralleetal.2011;In:Oertli,Udels

man,Surgeryofthethyroidandparathyroidglands,2ndEdition(inprep.)37/57HD37-根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来决定切除和重建的类型5型：喉切除术T

ype5:喉部环状软骨，双侧：喉切除术，永久气管造瘘6型：颈部去脏器术喉部环状软骨，双侧加上下咽部/食管：颈部去脏器术，气管造瘘，游离空肠移植Dralleetal.2005;In:Clarketal.TextbookofEndocrineSurgery,2ndEdition,318–

333Dralleetal.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgeryofthethyroidandparathyroidglands,2ndEdition(inprep.)38/57HD38-喉切除术(5型)Dra

lleetal.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgeryofthethyroidandparathyroidglands,2ndEdition(inprep.)39/57HD39-颈部去脏

器术(6型)Dralleetal.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgeryofthethyroidandparathyroidglands,2ndEdition(inprep.)40

/57HD40-气管和食管联合窗式切除Dralleetal.2011;In:Oertli,Udelsman,Surgeryofthethyroidandparathyroidglands,2ndEdition(inprep.)41/57

HD41-174例呼吸消化道侵犯的甲状腺癌手术后的疾病特异性生存率Brauckhoffetal.,Surgery2010;148:1257–1266Brauckhoff,Dralle,Chirurg2011;82:134–14042/57HD42-甲状腺癌中的呼吸消化道侵犯在大约75%的病例

中根治性切除是可能的，只要达到以下条件：对该手术富有经验的专家选择正确的病人进行正确的手术类型外科手术是有经验的多科协作团队的一部分，该团队可以很好地进行围手术期监测43/57HD43-44/57HD遗传性甲状腺髓样癌无症状的基因携带者预防性手术的最佳时机和范围44-45/57HD遗传性甲状腺

髓样癌无症状的基因携带者的预防性手术对遗传性甲状腺髓样癌的无症状基因携带者进行预防性甲状腺切除的概念在90年代中期被引入，这是在发现甲状腺髓样癌的致病基因是RET原癌基因突变(Wells1994;Lips1994;D

ralle1996)今天，对无症状的基因携带者进行预防性甲状腺切除已经在全世界被接受为最佳治疗选择，这是因为超声不能在足够早的阶段发现肿瘤已经出现。基于基因诊断，目前对预防性手术的最佳时机和范围还有争议，希望能够在治疗不足

使肿瘤风险增加和过度治疗造成手术并发症增加之间找到最佳平衡。45-甲状腺髓样癌的最早描述1900年蒂宾根大学外科对一个12岁男孩的尸解。尸解显示这个男孩有局部侵犯和远处转移的甲状腺髓样癌。他的身体很瘦弱(schmächtig)，但嘴唇很厚(wulstig),他的

胸廓狭窄，上腹角小。46/57HD46-甲状腺髓样癌原发肿瘤大小对预后的影响原发肿瘤大小(mm)n(散发/遗传MTC)生化治愈率(%)散发遗传<215/5185963–415/2969805–626/2688797–828/1362629–1023/77771MachensandD

ralle,JCEM2012;97:1547–155347/57HD47-我们如何确定遗传性甲状腺髓样癌从C细胞增生发展为N0和N1期?48/57HD48-基因类型和年龄是否对确定预防性手术时机有帮助?ATAn诊断年龄正常/C细胞增生MTCpN0MTCpN1A

1113–6212–7010–81B/C1752–451–679–70D23-0.5–145–31Machensetal.,AnnSurg2009;250:305–31049/57HD49-在遗传性甲状腺髓样癌的无症状基因携带者中，基础降钙素水平是个体化确定预防性手术时机和范围的最

佳方法降钙素正常/C细胞增生MTCN0MTCN1治愈(%)正常正常(n=34)3220100正常增加(n=40)26140100增加增加(n=140)34604669治愈(%)10010015Machensetal.,AnnSurg2009;250:305-

31050/57HD50-51/57HD在无症状基因携带者中基础降钙素水平是个体化确定预防性手术时机和范围的最佳方法:基础降钙素水平正常可以除外pN1基础降钙素水平正常可以不用行中央区淋巴结清扫51-预防性甲状腺切除的外科解剖：胸腺52/57H

D52-预防性甲状腺切除的外科解剖：喉返神经MEN2BFMTC/MEN2A53/57HD53-预防性甲状腺切除的外科解剖：喉返神经54/57HD54-55/57HD遗传性甲状腺髓样癌的无症状基因携带者的预防性手术预防性甲状腺切除开启了治

愈一个原来无法治愈疾病的大门。疾病的表达（侵袭性）遵从基因型-表现型关联，因此按危险度确定预防性手术的时机非常重要。不进行中央区淋巴结清扫且保留甲状旁腺的甲状腺切除致残率最低。应该在基础降钙素水平升高至超过正常值之前进行该手术。55-甲状腺癌手术治疗

的进展低风险的分化型甲状腺癌可以不用行中央区淋巴结清扫和甲状腺全切。淋巴结转移治疗首选择区性微清扫。根据肿瘤类型和肿瘤分期决定是否行双侧清扫。56/57HD56-甲状腺癌手术治疗的进展气管侵犯可以采取不同类型的气管切除。

这一手术需要有经验的外科医生，并且需要多科密切协作。在遗传性甲状腺髓样癌患者的无症状基因携带者中进行预防性甲状腺切除显著改善了这一原来无法治愈疾病的预后。基础降钙素水平正常是最佳的手术时机。57/57HD57-