【文档说明】甲亢治疗的评价及安全性课件.pptx，共(66)页，2.642 MB，由小橙橙上传

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甲亢治疗的评价及安全性院徽科徽谢谢！内分泌代谢科科训：严谨博学团结创新科室精神：感恩传承谦和大气理解奉献科兴我荣内分泌代谢科谢谢！内分泌代谢科内分泌代谢科医生：29人(其中终身教授1人，正高3人副高9人；博导1人，硕导4人

)研究人员：4人(其中博士1人)护士：22人(其中主管5人)在读研究生：10人进修医生：6-8人床位：56张2012年科室业绩业务量：门诊：万人次(其中专家万，骨松万）出院：2103人次标本量：万份业务收入：总计7864万元医疗730

1万元研究室554万元非药4471万元院绩效考评：分，“A”级课题：国自然2项；局级2项；中华医学会1项论文：CSI2篇；统计源19篇获奖：上海市医学科技二等奖；年度院先进集体学科基本情况◼欧洲糖尿病研究学会中国教育项目合作中心◼全国骨质疏松症诊疗技术协作基地◼国家药物临床试验

基地◼住院医师及专科医师规范化培训基地◼内分泌代谢专业硕士及博士学位授予点◼内分泌专业博士后培养基地学科特色➢3C血糖综合管理➢胰岛细胞抗体联合检测➢成人胰岛移植研究➢全院血糖管理➢骨质疏松信息管理➢甲状腺结节鉴别诊断➢围生期甲状腺

疾病诊疗➢疑难内分泌疾病的诊治ParadigmReal-TIme胰岛素泵骨质疏松信息管理系统全院血糖管理系统岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病学科特色➢3C血糖综合管理➢胰岛细胞抗体联合检测➢成人胰岛移植研究➢全院血糖管理➢骨质疏松信息管理➢

甲状腺结节鉴别诊断➢围生期甲状腺疾病诊疗➢复杂内分泌疾病的诊治ParadigmReal-TIme胰岛素泵骨质疏松信息管理系统全院血糖管理系统岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病欢迎各位同仁莅临指导!我科诚招访问学者和进修人员常用

治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式主要内容Graves常用治疗方法1、对症治疗：心得安等2、减少甲状腺激素合成的治疗抗甲状腺药物同位素治疗手术治疗其他特殊治疗1.SingerPA,etal..JAMA1995;273:808.2.TörringO,eta

l.JClinEndocrinolMetab1996;81:2986.Graves治疗方法选择1.SingerPA,etal.JAMA1995;273:808.2.TörringO,etal.JClinEn

docrinolMetab1996;81:2986.020406080100药物同位素手术6884740510152025303540药物同位素手术37621患者对治疗的满意率复发风险情况(%)(%)影响治疗方法选择的因素➢病史和既往治疗情况➢甲亢症状

的严重程度➢甲状腺体积大小➢全身情况，尤其是心血管情况➢是否伴有恶性甲状腺结节或甲状旁腺肿瘤➢患者意愿甲亢治疗后体重增加162例经过药物、放射性碘或手术后随访：1.体重2.甲亢症状的严重程度体重增加可能原因：➢治疗后机

体代谢率降低，同时食欲和食物摄入并没有降低➢未及时补充甲状腺激素➢与治疗前是否肥胖无关WattsMR.QJM,2002;95:57.Obermayer-PietschBM,etal.IntJObesRelatMetabDisord,2001;25:115

.TigasSThyroid,2000;10:1107.AltonS.ClinEndocrinol(Oxf),1985;23:517.常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式主要内容抗甲状腺药物(ATD)Propy

lthiouracil别名丙基硫氧嘧啶Carbimazole别名甲亢平新唛苄唑Thiamazole别名甲巯基咪唑他巴唑卡比马唑甲巯咪唑丙硫氧嘧啶药物选择和使用1.选择药物？2.合适的起始剂量：10mg?30mg?3.药物治疗禁忌：白细胞，肝功能4.药物维持治疗期间的指标检测5

.何时停药6.不良反应甲巯咪唑剂量和疗效的关系甲巯咪唑和PTU疗效比较研究抗甲状腺药物选择➢所有选择ATD的GD患者应使用甲巯咪唑，除外：✓妊娠前3个月✓甲亢危象✓对甲巯咪唑反应较差，且拒绝131I或手术治疗如

选择甲巯咪唑为GD的主要治疗方案，成人应持续使用约12-18月，患儿应持续1-2年，此时若TSH水平正常，可减量，全面评估后方可考虑停药部分患者不可停药，或改131I或手术治疗总体不良反应发生情况总不良反应发生率14.3%(1256例分析)%%皮疹、瘙痒5.6神经痛0.7脱发4.1白细胞减少0.4

关节痛1.6血小板减少0.2胃肠不适0.9粒细胞缺乏0.14肝损害0.8全血细胞减少0.07Meyer-GessnerM,etal.DtschMedWochenschr.1989;114(5):166-71.常见不良反应治疗对策➢轻度皮肤过敏:可不停药，

予抗组织胺药物治疗➢持续轻微皮肤过敏:需停药，换用另一种药物？或改用放射碘或手术治疗➢严重过敏反应：停药(50％患者交叉过敏，不推荐用另一种药物替代)，改用放射碘或手术治疗➢胃肠道不良反应：可能与剂量有关；➢PTU引起的部分皮肤症状：排除血管炎可能少见不良反应➢血液系统异常➢ANCA阳性

血管炎➢肝损伤➢胰岛素自身免疫综合征➢间质性肺炎➢潜在致畸作用粒细胞缺乏症⚫发病率：约为％⚫好发时间：服药最初2个月有报道：50例粒缺患者平均发生在1.6±1月，2例在第4月⚫为其他引起粒缺药物的发生率的20倍⚫与药物的剂量关系：✓MMI>40mg/d较<40mg/

d发生率增加倍✓MMI剂量20mg/d发生率明显高于5-15mg/d组✓MMI剂量低于30mg/d未发病，PTU无剂量相关性✓英国：粒缺大多是由PIU引起✓日本：粒缺发生和药物剂量、服药时间、是否再次服药等无关vanStaaTP,etal.AmJHematol200

3;72:248.CooperDS,etal.AnnInternMed1983;98:26.血液系统异常对策1.在开始ATD治疗前，建议行全血细胞计数、白细胞及其分类计数等检查Graves甲亢本身也可引起粒细胞减少，此类情况使用ATD后，粒细胞会逐渐

升高，但中性粒细胞<500/mm3，禁用ATD治疗2.使用ATD治疗过程中出现发热或咽炎等症状时，立即检测白细胞分类计数血液系统异常对策3.粒细胞减少通常情况下不需停药，减少药物剂量，加用升白细胞药多可纠正4.粒缺发生时立即停药，并给予升白药物和相应的支

持治疗大多病人都能恢复，之后应更换治疗方案ANCA阳性血管炎➢发病率0.53-0.79/10,000➢与药物的关系：与PTU明确相关，MMI引起的太少，难以明确治疗中位剂量MMI15mg/d，PTU200mg/d➢发病时间：发病平均时间42个月(83例，1-372个月

)6例(7.2％)2个月内发生，7例(8.4％)1年发生➢MMI组发病中位时间60个月(1-372个月)PTU组发病中位时间39个月(1-132个月)，无显著差异➢表现为发热、皮疹，及关节肌肉、神经、血液系统、肾和肺等受累JClinE

ndocrinolMetab.2009;94(8):2806.ANCA阳性血管炎JClinEndocrinolMetab.2009;94(8):2806.OrganinvolvedNo.ofpatientsTypeof

symptomsKidneys58(38.2%)Hematuria,proteinuriaRespiratoryorgans29(19.0%)Hemoptysis,dyspnoeaSkin21(13.8%)Ulcer,purpura,rashJoin

ts20(13.1%)Jointswelling,arthralgiaEyes9(5.9%)Uveitis,scleritisMuscle8(5.3%)MyalgiaGastrointestinaltract3(2.0%)Epigastr

algia,abdominalpainBrainandnerves3(2.0%)Multiplelowercranialnervedeficits,cerebralhemorrhage,hypertrophicpachymeningitisEars1(

0.7%)HearinglossTotal152KidneysLungBrainSkinSkinSkinANCA阳性血管炎➢重症79例(85.8%)，中度2例(2.2%)，轻症2例(2.2%)，9例不详(9.8)➢结局2例死亡(2.2%)，62例痊愈

，21例后遗症，7例不详ANCA阳性血管炎对策➢所有患者均停药，➢类固醇治疗➢免疫抑制剂治疗(环孢素A和环磷酰胺)➢其他对症治疗肝损伤➢发病率：PTU引起，成人1:10000，儿童1:2000FDA近20年资料显示，PTU引起的重度肝损22例，其中9例死亡，5例性肝移植

；儿童为12例，3例死亡，6例行肝移植。多发生于服药90天内➢病理改变：PTU致肝损伤以肝细胞坏死性为主，MMI则以胆汁淤积性为主；➢临床表现：黄疸、尿色深、大便色浅、腹痛、纳差恶心或肝功能障碍其他证据➢肝损伤与药物剂量关系

不明确肝损伤ScottA,etal.Endocrine.2010,95(7):3260.Typeofliverinjurybyagegroup(yr)PropylthiouracilMethimazoleTotalreport

edinAERSReports(n)%Reports(n)%Severe<17230.8600.002,668≥17–40230.2840.058,242≥41–60110.0990.0811,622≥6170.0660.0511,245Unknown130.1140.0311,760Tot

al760.17230.0545,537Mild<1740.0810.025,273≥17–40140.08210.1316,590≥41–6040.02260.1123,812≥6160.02220.0925,822Unknown50.

02150.0720,401Total330.04850.0991,898重度肝损的年龄分布ScottA,etal.Endocrine,2010,95(7):3260.01020304050607080<17≥17–40≥41–60≥61UnknownTotalPro

pylthiouracilMethimazole重度肝损伤发病例数（例）年龄（岁）轻度肝损伤的年龄分布ScottA,etal.Endocrine,2010,95(7):3260.轻度肝损伤发病例数（例）年龄（岁）0102030405060708090<17≥17–40≥41–60≥61

UnknownTotalPropylthiouracilMethimazole➢开始治疗后6个月内常规定期检测肝功能➢患者出现瘙痒、皮疹、黄疸、浅色粪便或尿色加深、关节疼痛、腹痛腹胀、食欲减退、恶心呕吐或乏力时，应立即检测肝功能➢当转氨酶升高至正常上限

2-3倍，且1周内复查无明显改善，应停用PTU，停药后每周复查肝功至恢复正常，若无明显变化，应转诊至胃肠病专家或肝病专家➢PTU导致轻度肝损，可换用MMI控制甲状腺毒症，多需同位素治疗肝损伤对策胰岛素自身免疫综合

征（IAS）➢IAS是由于巯基类药物引起的以反复发作性、严重自发性低血糖为特征的一种疾病，多在空腹和餐后4-5h出现➢文献报道我国IAS的主要病因为Graves病(68%)，且多数是服用“MMI”后诱发(62%),出现低血糖高发时段：在服用他巴唑后20d-6个

月,中位数是11周病情严重甲亢，需抗甲状腺药物与131I配合治疗➁ATD治疗失败或过敏；赵佩琴50713(2.➈自主功能性甲状腺结节合并甲亢。浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢；一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗复杂内分泌疾病

的诊治《甲亢治疗指南》指出：疗程为年，治疗费约3000元；➈自主功能性甲状腺结节合并甲亢。可不停药，予抗组织胺药物治疗2009;94(8):2806.当转氨酶升高至正常上限2-3倍，且1周内复查无明显

改善，应停用PTU，停药后每周复查肝功至恢复正常，若无明显变化，应转诊至胃肠病专家或肝病专家与PTU明确相关，MMI引起的太少，难以明确JAMA1995;273:808.Typeofliverinjurybyagegroup(yr)➈自主功能性甲状腺结节合并甲亢。胰岛素自身免疫综合征（IAS）对策

➢停用诱发药物，大多能够缓解➢严重时加用糖皮质激素等治疗后可缓解ChineseGeneralPractice.2009(8):693.间质性肺炎OhwadaRetal.InternMed.2003Oct;42(10):1026-30.➢至2003年仅见报道3例，

患者均为日本人，因MMI过敏换用PTU治疗✓分别于换药数月至10年后发生✓患者以发热、干咳、呼吸困难起病，伴进行性贫血✓X线片显示外周肺及肺下叶毛玻璃样混浊和蜂窝样改变间质性肺炎OhwadaRetal.

InternMed.2003Oct;42(10):1026-30.肺损伤➢2011年Lee报道了第4例病理，首例病理证实的间质性肺炎✓服用PTU1年后发病✓以呼吸困难，咳嗽和低热1个月为主要表现✓胸部CT扫描显示两肺多灶性斑片影✓外科肺活检病理证实非特异性间质

性肺炎肺损伤对策➢停药后2周至数月，症状、实验室检查和胸片改变明显改善➢严重患者可使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗潜在致畸作用MMI可能会导致罕见的胎儿表皮发育不全、头皮缺损更严重的先天性畸形，如后鼻孔闭锁及气管食管瘘（即所谓的他巴唑胚胎病）其他二线药物1.糖皮质激素：

抑制T4转化为T3，抑制甲状腺激素的分泌2.锂盐：抑制甲状腺激素的释放3.消胆胺：联合甲巯咪唑治疗，快速降低甲状腺激素水平4.卡尼丁：具有外周阻断甲状腺激素效应的作用5.美罗华：作用于外周B淋巴细胞，降低TRAb，临床达到长期缓解美罗华治疗甲

亢的研究ElFassiDetal.JCEM2007;92:1769-1772常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式主要内容甲亢治疗方法的选择AACERCPATA治疗GD的方法RIRIRIATDATDATD手术手术手术

治疗GD首选RI大多数甲亢RI可用RI多数ATA会员首选131I治疗甲亢➀成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；➁ATD治疗失败或过敏；➂甲亢手术后复发；➃甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；➄甲

亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少，一般白细胞不低于109/L；血小板不低于1011/L➅老年甲亢；➆甲亢并糖尿病；➇毒性多结节性甲状腺肿；➈自主功能性甲状腺结节合并甲亢。131I治疗甲亢的适应证青少年和儿童甲亢，用ATD治疗

失败、拒绝手术或有手术禁忌证结节性甲状腺肿伴甲亢甲状腺肿有压迫症状，又不愿或不能手术者胸骨后甲状腺肿伴甲亢甲亢合并肝、肾等脏器功能损害病情严重甲亢，需抗甲状腺药物与131I配合治疗浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢；对进展期患者，可在131I治疗

前后加用泼尼松131I治疗甲亢的相对适应证妊娠或哺乳期Graves病外周血白细胞在109/L以下或N低于109/L甲亢伴有新近发生心肌梗死者甲状腺极度肿大并有明显压迫症状者重症浸润性突眼症甲亢危象甲状腺不能摄碘或对

碘的有效半衰期(Teff)过短者一般要求>3天，2-3天慎用，<2天者不宜使用，必要时可用碳酸锂200mgtid，可延长Teff约1倍131I治疗甲亢的禁忌证剂量调整应考虑增加剂量的因素：•甲状腺较大和质地较硬者•年老、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果

不好者•有效半衰期较短者《临床技术操作规范.核医学分册》中华医学会剂量调整应考虑减少剂量的因素：•病程短、年龄轻、甲状腺较小的患者•未进行任何治疗或术后复发的患者•前一次治疗后疗效明显，但未痊愈者•有效半衰期较长者•《临床技术操作规范.核医学分册》中华医学会给药方法通常131I

治疗甲亢使用8-10mci左右剂量15mci剂量以下者，空腹顿服15mci剂量以上者，分两次空腹口服两次间隔5-7天注意事项•低碘饮食•空腹口服131I•服131I后2hr方可进食•嘱患者注意休息，防止感染

和避免精神刺激•不要挤压甲状腺•两周（1个月）内忌食含碘食物、药物•一般不需用抗甲状腺药物，甲亢病情严重者，可于服131I2-4天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状•131I治疗后1周内避免与婴幼儿密切接触•131I治疗后女性患者半年内不可怀孕，男性患者半年内应采取避孕措

施治疗后处理定期复诊，观察甲状腺功能变化。服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每年随访1次；未

愈者可重复治疗131I治疗4167例甲亢远期疗效131I治疗甲亢疗效评价作者发表年份例数(随访,年)治愈好转无效复发首都医院1977223(>10)209--122中山医院197775(>8)7112

1高友恭,等1977241(>5)2082553赵佩琴1981507(>7)507------王光先,等1981103(>10)101----2董惟誉1984371(>5)3194714罗杏生1984726(>10)703--23--马寄晓,等1984228(>10)111112

32闵长庚,等1985121(>5)1011451刘元庆,等19881411(>10)1270--141--杨红,等1991161(>10)1583----合计4167375820219215(90.2%)(4.8%)(4.6%)(0.4%)作者例数早期甲减(%)晚

期甲减(%)年递增(%)首都医院2236(2.7)5(2.2)----中山医院75----2(2.7)----高友恭241----16(6.6)0.8赵佩琴50713(2.6)18(3.6)0.5王光先371----22(5.9)----董惟誉72628(3.

9)96(13.2)0.75罗杏生103----10(9.7)1.13马寄晓2284(3.3)9(7.4)----刘元庆141151(3.6)158(11.2)0.52杨红161----67(41.6)----合计4167102(2.5)528(12.7)平均0

.92131I治疗甲亢后的甲减问题有关131I治疗甲亢，我们应与时俱进，更新观念，重新认识它的适应证、相对适应证和禁忌证131I治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益高131I可治疗大多数成年甲亢病人，也可作为二线药治疗青少年及儿童甲亢。对于有严重并发症者

，应尽早用131I治疗[1]中国卫生事业管理，1999，（6）：302-305《甲亢治疗指南》指出：中华医学会内分泌分会甲亢的手术治疗适用人群：1.甲状腺体积明显增大或引起局部阻塞2.妊娠期甲亢伴有对抗甲状腺药物过敏3.抗甲状腺药物过敏或不能坚持服用，拒绝放射性碘治疗4.甲亢

伴有可以恶性结节5.甲亢伴有甲状旁腺腺瘤者可不停药，予抗组织胺药物治疗前一次治疗后疗效明显，但未痊愈者所有选择ATD的GD患者应使用甲巯咪唑，除外：JAMA1995;273:808.Hemoptysis,d

yspnoea2)0.Meyer-GessnerM,etal.当转氨酶升高至正常上限2-3倍，且1周内复查无明显改善，应停用PTU，停药后每周复查肝功至恢复正常，若无明显变化，应转诊至胃肠病专家或肝病专家甲亢治疗的评价及安全性副高9人；多数ATA会员首选131I治

疗甲亢JAMA1995;273:808.手术治疗前后处理1.手术前需要抗甲状腺药物治疗，使甲状腺激素恢复正常水平，并用碘剂缩小甲状腺体积2.特殊情况需要紧急手术，或者药物过敏者，予以大剂量倍他受体阻滞剂和碘剂处理，必要时加用糖皮质激素3.术后评估甲状旁腺功能，补钙剂及VitD4.术后

6-8周监测甲状腺功能卫生经济学比较•内科治疗甲亢费用：疗程为年，治疗费约3000元；复发率较高，约为40%•外科治疗甲亢费用：包括住院费约3000-5000元•131I治疗甲亢费用：包括检查费和治疗费

约1900-2500元；复发率约为10%常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式主要内容甲状腺局部药物注射1.甲状腺局部免疫抑制剂注射2.甲状腺局部无水酒精注射3.甲状腺动脉介入治疗甲状腺局部免疫抑制剂注射甲状腺局部免疫

抑制剂注射局部免疫抑制剂治疗后持续缓解率