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脊柱关节病的治疗目标与“目标治疗”四川大学华西医院风湿免疫科刘毅2013-11AS的理想目标治疗◼控制症状和体征：(IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）◼控制影像学进展/抑制新

骨形成：（MRI、X线、多谱勒超声，等）生物制剂治疗RA患者影像学疗效显著4年间没有放射学进展1234•生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显著GabrielJTobón,etal.ReportsinMedicalImagin

g2010(3):35–44A0周B54周C104周治疗2年期间RA患者第5掌指关节软骨以及骨破坏修复进展X线图A：治疗前患者的关节已经出现了骨质破坏B-C：治疗2年显著修复骨质破坏，阻止关节腔变窄ElliKruithof,etal.Arthritis&rheu

matism.2005TNF抑制剂可修复RA患者骨质破坏TNF抑制剂治疗2年未能阻止AS影像学进展应按以下内容对AS进行个性化治疗:•疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,•目前的症状、临床表现和预后指标的水平,•疾病活动度/炎症,•疼痛,•功能、功能丧失

和残疾,•结构损伤、髋部受累、脊柱畸形,•总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）,和•患者的治疗意愿和期望.ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-

52(withpermission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐ASAS指出治疗AS为了改善以下指标⚫社会经济因素--有偿工作、病假、出勤和矿工、退休•症状和体征–发病程度–疼痛–晨僵–疲乏•功能–脊柱活动度–活力和参与社会活动

的能力–生产力•结构损伤–中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏⚫生活质量强直性脊柱炎的治疗目标防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎)缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止

新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等)接受治疗患者的病程与疗效≤10年(n=37)达到BASDAI50的患者比例(%)11-20年(n=33)﹥20年(n=29)

*依那西普与英夫利昔单抗BASDAI50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61–iv64病程越短患者反应率越高;AS应早期治疗AnkylosingSpondyliti

sRudwaleitetal;AnnRheumDis2009;68:1520-7•软骨下骨髓水肿•急性(双侧)骶髂关节炎关节面硬化，关节面下囊状骨质破坏骨性强直脊柱STIRT1WI椎间盘钙化骨性强直骨性

强直强直性脊柱炎髋关节损害或ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄<45岁，腰背痛≥3个月）**SpA特征：◼炎性腰背痛（IBP）◼关节炎◼起止点炎（跟腱）◼眼葡萄膜炎◼指（趾）炎◼银屑病◼克罗恩病/溃疡性结肠炎◼对NSAIDs反

应良好◼SpA家族史◼HLA-B27阳性◼CRP升高影像学提示骶髂关节炎*+≥1条SpA特征**HLA-B27阳性+≥2条SpA特征***影像学提示骶髂关节炎：–MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎–明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准

）敏感性82.9%,特异性84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年龄<45岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一项RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2

009;68:777-783.2010年ASAS诊断早期SpA的新标准联合标准，起病年龄<45岁中轴SpA外周SpAMR示活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎ASAS/EULAR推荐的AS治疗教育锻炼物理治疗康复病友会

自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-525.NSAIDs作为治疗AS疼痛及晨僵

的一线用药；6.在NSAIDs控制疼痛效果不佳时可加用镇痛药；7.可局部应用糖皮质激素，全身用药对中轴关节病变无有效证据；8.无证据表明DMARDs治疗中轴关节病变有效，包括MTX、SSZ;SSZ可用于外周关节炎；9.持续高疾病活动性的患者应给于抗TNF-a治疗；ASASHandbook:

aguidetoassessspondyloarthritis’ARD2009,68(suppl):ii1~ii44关于NSAIDs治疗ASLancet,2004,May29,363:1802-1811炎症过程中有多种细胞因子参与NSAIDs可延缓AS患者的X线进展m

odifiedStokeASSpineScore(SASSS)◼为期2年的随机对照研究（n=215）◼比较AS患者持续使用塞来昔布100mgbid（允许增加至200mgbid）或按需使用放射学进展积分的几率AS：持续使用NSAID可延缓放射学进展COX-2调节系膜细胞向成骨细胞系的分化在骨修复

中至关重要双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的作用◼长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少关于柳氮磺吡啶治疗AS◼一般认为对外周关节炎有效；◼2006年的一项RCT研究显示对中轴关节损害有效；SSZ随机、对照、双盲治疗AS的临床研究JBraun，etal

.ARD2006,65:1147-1153JBraun，etal.ARD2006,65:1147-1153n=120n=122JBraun，etal.ARD2006,65:1147-1153关于DMARDs治疗AS传统DMARDs治疗AS疗效不佳[1]BraunJ.etal.

AnnRheumDis2006,Apr101147-53[2]Habeletal.AnnRheumDis2005,64;296-8[3]Habeletal.A&R2006,54;678-81INF联合MTX未能提供有效意义关于TNF

抑制剂治疗ASTNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用Changesbetweenthefirstandsecondupdateoftherecommendationsfortheuseofanti-TNFagentsinpatientswithankylosin

gspondylitis2006updaterecommendationsDiagnosisPatientsnormallyfulfillingmodifiedNewYorkcriteriafordefinitiveankylosingspond

ylitisActivediseaseActivediseasefor>4weeksBASDAI>4andpositiveexpertopinionTreatmentfailureAllpatients:shou

ldhavehadadequatetherapeutictrialsofatleasttwoNSAIDs;definesasforatleast3monthsatmaximumrecmmendeddoseunlesscontradicated;<3m

onthsincasesofintolerance,toxicityAxialdisease:nopretreatmentwithDMARDsrequiredPeripheralarthritis:onelocalcorticosteroidinjiectini

fappropriate;therapeutictrialofsulfasalazine(4monthsmaximumtolerateddose)mandatoryEnthesitis:appropriatelocaltreat

mentContraindications:ListofcontraindicationsAssessmentofdisease:ASAScoresetfordailypracticeandBASDAIAssessmentofresponse:50%improvementinB

ASDAIorabsolutechangeof2andpositiveexpertopinioninfavourofcontinuationAssessmentbetween6and12weeks2010updaterecommendationsD

iagnosisPatientsnormallyfulfillingmodified….fordefinitiveankylosingspondylitisortheASAScriteriaforaxia

lSpAActivediseaseActivediseasefor>4weeksBASDAI>4andpositiveexpertopinionTreatmentfailureAllpatients:shouldhavehadadequatetherapeutictrialsofatleast

twoNSAIDs;definedasatleasttwoNSAIDsovera4-weekperiodintotalatmaximumrecommendeddoseunlesscontraindicated;Axia

ldisease:nopretreatmentwithDMARDsrequiredPeripheralarthritis:onelocalcorticosteroidinjiectinifappropriate;shouldno

rmallyhavehadatherapeutictrialofaDMARD,preferablysulfasalazineEnthesitis:appropriatelocaltreatmentContraindications:Refertoannuallyupdated

consensusstatementonbiologicalagentsAssessmentofdisease:ASAScoresetfordailypracticeandBASDAIAssessmentofresponse:50%improvementinBASDAIorab

solutechangeof2andpositiveexpertopinioninfavourofcontinuationAssessmentafteratleast12weeks•比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治

疗脊柱关节炎(SpA),MRI炎症损伤改善的研究依那西普(恩利®)治疗早期脊柱炎的MRI评估I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普显著降低AS患者的疾病活动度5.52.62.564.44.401234567基线24周48周依那西普柳氮磺胺砒啶B

ASDAI评分P=0.002P=0.001(n=40)(n=36)剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普显著改善骶髂关节MRI评分7.83.12.45.43.73.50123456789基线2

4周48周依那西普柳氮磺胺砒啶骶髂关节MRI评分(0-24)(n=40)(n=36)P=0.006P=0.02剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:5

90–596依那西普可显著缓解骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展A、治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号明显增强，骶髂关节总分是15.5B、依那西普治疗后依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，骶髂关节总分是0强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗

前后的骶髂关节核磁共振成像对比剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可缓解脊柱炎性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的

脊柱核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，脊柱存在炎性损伤，脊柱总分11.5B、依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，脊柱总分是1剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可显著

缓解附着点炎性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的附着点核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，右膝的股骨头踝关节附着点炎症B、依那西普治疗48周后，高强度信号完全消失，附着点炎痊愈剂量与疗程：依那西普25m

g/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效•在AS的治疗中可以在不影响临床(BASDAI)及实验室活动性指标(CR

P)的前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间J.W.Noh,etal.AnnRheumDis2010;69(Suppl3):59组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗2～3年,MRI可以完全缓解◼MRI完全缓解可以停用ETN◼停用后4年仍维

持MRI缓解23活动性AS(60%)慢性AS(20%)◼MRI炎症度从3降至0◼ASspiMRI-a评分降至I级◼关节功能均有改善如果停用ETN,则容易复发MRI缓解后停依那西普可维持4年无复发HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.

TNF-α拮抗剂治疗2年对AS患者的影像学进展(非“头对头”研究）*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义依那西普1英夫利西2阿达木单抗3时间(年)放射影像学所示骶髂关节炎韧带骨赘骨化有放射影像学改变阶段中轴型脊柱关节炎无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎Rudwale

itMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-81984修订的纽约标准强直性脊柱炎的影像学变化阶段早期或称SPA早期治疗非常重要值得探讨的临床课题◼早期应用TNF抑制剂是否可以阻止新骨形成？◼TNF抑制剂与NSAIDs联合

应用是否可以取得更好的疗效？炎症侵蚀性损伤的修复新骨生成AppelH&SieperJetal.CurrRheumatolRep.2008;10:356-63强直性脊柱炎结构破坏的可能顺序小结◼AS的目标治疗策略亟需进

一步探讨；◼早期治疗（包括对SPA)是十分重要的；◼重视NSAIDs作为一线用药的抗炎、抗骨化作用；◼对NSAIDs治疗无效的患者，在骨化启动前尽早进行抗TNF治疗，使疾病达到临床缓解或低疾病活动性；◼TNF抑制剂联合使用DM

ARDs无增强疗效的证据；◼TNF抑制剂联合NSAIDs值得临床进一步研究；谢谢！本文观看结束！！！谢谢欣赏！祝各位身体健康！万事如意！！