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急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座急性心衰的临床工作仍存在以下问题1、前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急

性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座2急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１

．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座3急性心衰的流行病学1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊

就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。急性心力衰竭诊疗和治疗

指南专业知识讲座专题医学知识讲座4急性心衰的流行病学4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性

占56.7％，平均年龄为63—67岁；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；入院时的心功能以Ⅲ级居多(4

2.5％～43.7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座5急性左心衰竭定义病因:急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;病理生理:造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加;临床表现:引

起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座6急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征

如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座7急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大

量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急

性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座8急性左心衰竭的血流动力学障碍（1）心排血量（CO）下降，血压绝对或相对下降以及外周组织器官灌注不足，导致出现脏器功能

障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。（2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。（3）右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座9急性心力衰竭诊断和治疗指

南2010年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座10急性心衰临床分类1.

急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。2.急性右心衰竭。3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，

（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座11急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素3.急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿5.心源性休克急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题

医学知识讲座12基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因老年人:冠心病,高血压病,老年性退行性心瓣膜病;年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急性重症心肌炎急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座13诱发因素1.

慢性心衰药物治疗缺乏依从性;2.心脏容量超负荷;3.严重感染,尤其肺炎与败血症;4.严重颅脑损伤,大手术与应激;5.急性心律失常;6.心肌缺血（通畅无症状）;7.负性肌力药物应用;8.高心排血量综合征(甲亢,贫血);9.支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细胞瘤;10.

应用非甾体类抗炎药,老年急性舒张功能减退,吸毒,酗酒急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座14急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难体检:左心室增大,舒

张期奔马律,两肺底湿罗音.急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座15急性肺水肿肺循环压力升高肺充血可引起:严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰

;听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿啰音及哮鸣音;急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座16心源性休克CO下降外周脏器组织灌注不足引起:（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或

原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。（2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀；②心动过速>110次/分；③尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表

情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专

业知识讲座专题医学知识讲座17急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图Q波2、胸部x线检查心影可以不大3、超声心动图EF可以正常4、动脉血气分析呼吸衰竭酸中毒5、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6.、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学

知识讲座18心电图能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室

速）、QT间期延长等。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座19胸部X线检查可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾

病以及气胸等。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座20超声心动图可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动

脉压、左右心室充盈压等。此法为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座21动

脉血气分析急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。应监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氧饱和度，以评价氧含量（氧合）和肺通气功能。还应监测酸碱平衡状况，本症患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。无创测定血样

饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡的信息。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座22常规实验室检查血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs

-CRP）。研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座23心肌坏死标志物（1）心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高

；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在发病后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常

；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一。（3）肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明显升高，5～12h达高峰，18～30h恢复，作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差

。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座24B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP<100ng/L或NT-proBNP<

400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可

以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。心衰标志物BNP急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座25急性左心衰竭严重程

度分级主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和临床程度分级(表3)三种急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座26急性左心衰竭严重程度分级Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。Forre

ster法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房。临床程度分级根据Forrester法修改而来，其各个级别可以与Forrest

er法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态；由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座27急性左心衰

竭严重程度分级这三种分级法均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。以Forrester法和临床程度分级为例，由Ⅰ级至Ⅳ级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座28Killip法分级急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知

识讲座专题医学知识讲座29Forrester法分级急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座30临床程度分级急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座31急性左心衰竭的诊断流程急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座32急性心力衰竭诊断和治疗指南20

10年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座33急性心衰的治疗目标1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2．缓解各种严重症状：利

尿缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg,保护重要脏器功能；4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座34急性心衰处理流程急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座35急性左心

衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧；3、饮食少食多餐；4、出入量管理严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内。保持每天水出入量负平衡约500m

l/d，以减少水钠潴留和缓解症状。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座36急性左心衰竭的药物治疗1.镇静剂:吗啡(Ⅱa类，C级)2.支气管解痉剂(Ⅱa类，C级)3.利尿剂(I类，B级)4.血管扩张剂5.正性肌力药物急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医

学知识讲座37镇静剂主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）：2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼

吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座38支气管解痉剂一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4~6h后可

重复一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.5g静脉滴注，速度为25~50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者

。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座39利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应

列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座40利尿剂药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5

~40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~

40mg/d。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座41利尿剂持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。小剂量联合应用比

单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座42急性心力衰竭利尿剂剂量和适应

症液体潴留利尿剂日剂量（mg）注释中度呋塞米或20-40依据临床症状口服或静脉使用布美他尼或0.1-1依据临床反应滴定剂量托拉塞米10-20监测K、Na、肌酐、血压重度呋塞米40-100静脉增加剂量呋塞米静点(5-40mg/h)优于大剂量注射布美他尼1-4口服或静脉托拉塞米20-100口服对袢利

尿剂抵抗加噻嗪类50-100联合优于大剂量袢利尿剂或美托拉宗2.5-10如肌酐清除率<30ml/min效果更强或安体舒通20-40如无肾衰和血钾正常或低钾为最佳选择对袢利尿剂和噻嗪类抵抗加多巴胺或如伴有肾衰和低钠时考虑超滤或血透多巴酚丁胺急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知

识讲座43血管扩张剂此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压<90m

mHg的患者则禁忌使用。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座44血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油I类B级肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始10-20μg/min增至200μg/min低血压头

痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始1mg/h增至10mg/h低血压头痛持续使用产生耐药性硝普纳Ⅰ类、C级高血压心衰肺淤血/水肿，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血压氰

酸盐中毒具有光敏性rhBNPⅡa类、B级肺淤血/水肿BP＞90mmHg急入：2μg/kg维持：0.015-0.03μg/kg/min低血压急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座45硝酸酯类药物（Ⅰ类、

B剂）急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效；还证实应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。静脉应用硝酸酯类

药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座46

硝普钠（Ⅰ类、C级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临时应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适

的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座47乌拉地尔具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不

影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座48

rhBNP(重组人B型利钠肽)商品名:新活素属内源性激素物质，与人BNP完全相同。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩

张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿

心衰。国内一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。血管扩张剂急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座49下列情况下禁用血管扩张药物1.收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全

的患者，以避免重要脏器灌注减少2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座50正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综台征，可缓

解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率急性心力衰竭诊疗

和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座51洋地黄类(Ⅱa类，C级)此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快

速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座52多巴胺(Ⅱa类，C级)药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加

心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座53多巴酚丁胺(Ⅱa类，C级)短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100~250ug/min静脉

滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座54磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）常用的药物：米力农它是磷酸二酯酶抑

制剂，可抑制cAMP降解起到正性肌力和周围血管扩张作用。同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。使用方法：先按25-75μg/kg10-20min静推，然后按0.375-0.

75μg/kg/min速度静滴。冠心病病人要慎用，因为它可增加中期死亡率。不良反应低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座55钙增敏剂左西孟旦（Ⅱa类，B级）（1）通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，

还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。（2）临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全

身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座56钙增敏剂左西孟旦VS传统非洋地黄类药物不增加细胞内钙离子浓度不易导致恶性心律失常不引起心肌钙超载和耗氧

量增加，不影响心室舒张功能不增加远期死亡率急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座57急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项58急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测

量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座58急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项(3)药物的剂量和

静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害；(5)血压正常

又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座59急性心衰的非药物治疗1.IABP(I类B级):是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加CO的治疗手段;2.

机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气;应用于⑴心跳呼吸骤停而进行心肺复苏⑵合并呼吸衰竭.3.血液净化治疗(Ⅱa类，B级):维持水,电解质和酸碱平衡,清除毒素,维持内环境稳定;应用于⑴高容量负荷且对利尿剂抵抗

⑵低钠血症且有相应临床症状⑶肾功能减退进行性加重;4.心室机械辅助装置(Ⅱa类，B级):体外人工肺氧和器(ECMO),心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时;急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座60不同基础疾病引起的急性左心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰

三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重症心肌炎所致的急性心衰急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座62缺血性心脏病所致的急性心衰(1)抗血小板治疗；(2)抗凝治疗；(3)口服和静脉硝酸酯类药物；(4)他汀类药物治疗；(5)对于因心肌缺血

发作而诱发的急性心衰可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂；(6)对于ＳT段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治疗指征，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座63高血压所致的急性心衰血压高>180／120mmHg，X线胸

片肺水肿。应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h内使血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效

。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座64心脏瓣膜病所致急性心衰⚫任何内科治疗和药物不能消除或缓解心瓣膜病变所致的器质性损害⚫内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素,缓解症状⚫早期采用介入或外

科手术治疗是预防心衰的唯一途径急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座65急性重症心肌炎所致的急性心衰本病又称为爆发性心肌炎，多由病毒所致，因广泛心肌损害引起泵衰竭，可出现急性肺水肿、心原性休克和恶性心律失常，死因多位泵衰竭和严重心律失常。早期作出明

确诊断很重要。1.积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座66急性重症心肌炎所致的急性心衰2.药物应用：糖皮质激素适用于有严重心律失常[

主要为高度或三度房室传导阻滞（AVB）]、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。α干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。3.非药物治疗：临时起博器；

心室辅助装置；血液净化疗法。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座67急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲

座专题医学知识讲座68急性心力衰竭合并心律失常有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；房性心动过速伴AVB。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力

学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座69急性心力衰竭合并心律失常心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低

血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I类、C级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(Ⅱa类、C级)；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级);如

洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(10～20min)胺碘酮150～300mg(I类、B级)，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用β受体阻滞剂减慢心率。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医

学知识讲座70急性心力衰竭合并心律失常频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成

室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150mg(10min)后静脉滴注1mg／minx6h，继以0.5mg／min×18h(I类、c级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。急性心

力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座71急性心力衰竭合并心律失常伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AV

B、二度2型AVB等可以植入临时心脏起搏器。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座72小结1急性心衰诊断和评估要点◆应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，

并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。◆常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。◆BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，

对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。◆急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲

座专题医学知识讲座73小结2急性心衰处理要点◆确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。◆初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、攀利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。◆初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和

肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。◆病情严重或有血压持续降低（<90mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。◆BNP/NT-proBNP的动

态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅>30%，提示治疗有效，预后较好。◆要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座7

4THANKSTHANKS急性心力衰竭诊疗和治疗指南专业知识讲座专题医学知识讲座75