【文档说明】急性心力衰竭诊断和治疗指南ESC年版课件.ppt，共(52)页，832.679 KB，由小橙橙上传

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急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC年版)目录一、背景二、急性心力衰竭的定义三、急性心力衰竭的流行病学四、病理生理机制五、急性心衰的诊断与分类六、治疗目标七、治疗流程及药物推荐八、急性心衰的处理九、总结2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493一、背景在过去30年中，心

力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但近，年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年欧洲心力衰竭指南较2012年版增

加了不少新内容，提出了新理念。新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493二、急性心力衰竭

定义：心衰的症状及体征急剧发生变化的一种临床综合征。2012AHA2016中国代偿期慢性心衰突然恶化急性左心衰新发的急性心衰急性右心衰晚期心衰伴心功能进行性恶化慢性心衰急性失代偿（左-右-全）原来无心衰患者急性突发的心衰（多为左心衰）2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-0

1-000493三、急性心衰的流行病学我国对42家医院回顾性分析心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60%；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。冠心病、

高血压；风心病入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493四、病理生理机制（一）急性左心衰竭1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍3.神经内分泌激活4.心肾综合

征（5型）1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件危险增加；5型特征是由于急性

或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。5.慢性心衰的急性失代偿2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（二）急性右心衰竭1.急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。2.右室梗死很少单独出现，常

合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%～15%可出现明显的血流动力学障碍。3.急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。4.右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭

。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493五、急性心衰的诊断及分类1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、N

T-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别急性心衰和非心源性急性呼吸困难（I，A），其界值为：BNP＞100pg/mL，NT-proBNP＞300pg/mL，MR-proANP＞120pg/mL。3.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2

014》则建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP临界值进行调整，且中国指南也推荐反映心肌损伤的肌钙蛋白（I类，A级）和反映心肌纤维化的ST2(Ⅱa类，B级)对急性心衰患者作进一步的危险分层。2017年重庆市第一

批市级继续教育项目编号：2017-01-000493指南重申了血流动力学的重要地位，根据患者临床状况，即是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类（见下图），这一分类对临床治疗存在指导作用：2017

年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493六、急性心衰的治疗目标治疗初期应改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高患者生活质量及生存率。新指南分三个阶段，各有不同的治疗目的：①急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状

，减少进一步的心肾损伤；②监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间；③出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493七、急性心衰的治疗流程和药物推荐

（一）治疗流程根据临床状况分类，指南提供了两个流程：1.急性心脏衰竭患者的初始管理2.急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（二）药物治疗推荐1.与2012ESC心衰指南不同的是，新指

南推荐对于收缩压＞90mmHg（并且无症状性低血压）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，且在用药期间应频繁监测症状和血压（IIa，B）；对于高血压性急性心衰，静脉使用血管扩张剂应作为初始治疗，以改善症状、缓解充血（

IIa，B）。2.2014年中国心力衰竭治疗指南中也建议收缩压≥90mmHg（并且无禁忌证）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状（具体参见图4）。而2012ESC心衰指南推荐收缩压＞110mmHg时可使用血管扩张剂。3.此

外，新指南还对利尿剂、正性肌力药物、升压药、抗凝治疗、其他药物、肾脏替代治疗、急性心衰合并心源性休克的处理以及机械循环支持等做出了相应的推荐。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（三）急性心衰的处理流

程图2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493八、急性心衰的处理（一）处理要点（1）✓确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。✓初始治疗包括经鼻导管或面罩

吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。✓初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：20

17-01-000493（二）急性心衰处理要点（2）✓病情严重或有血压持续降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、

血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。✓BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好。

✓要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493（五）急性心衰稳定后的后续处理1.根据预后评估的处理晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估

来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，如B

NP/NT-proBNP仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病情走向。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-0004932.根据基础心血管疾病的处理（1）无基础疾病的急性心衰此类

患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。（2）伴基础疾病的急性心衰应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。（3）原有慢性心衰

类型①收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。②舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号

：2017-01-0004933.对患者的随访和教育（1）一般性随访：每1～2个月一次，内容包括：①了解患者的基本状况；②药物应用的情况（顺从性和不良反应）；③体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。（2）重点随访：每3～6个月一次，除一般性随访中

的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查。（3）患者教育：①让患者了解心衰的基本症状和体征;②掌握自我调整基本治疗药物的方法③知晓应避免的情况;④知道需去就诊的情况。2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493

九、总结（1）对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间；在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持；2017年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的

变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运

输开平3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。②修路成为中国人的强烈愿望。(2)成果：1909年建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路二、水运

与航空1．水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后

十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920

年，中国首次参加。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人

们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图

是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略

加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益

，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发

展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上

重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办

为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事

业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人

们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A．电话B．汽车C．电报D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前

往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商

局的轮船。[答案]C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A．公路运输B．铁路运输C．轮船运输D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在

一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举

的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购

价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A．电报业B．大众报业C．铁路交通业D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初

需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网

出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯

不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为机械动力牵引的新式交通工具，火车、汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进的电讯工具，有线电报、电话、无线电报先后发明。(3)近代以来，交通、

通讯工具的进步，推动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”

召开，标志着第一次关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出“民族、民权、民生”三民主义，成为以后辛亥革命的指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也没有提出废除封建土地制度，是一个不彻底的资产阶

级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新