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.1急性心力衰竭的诊断与治疗指南2.循证医学推荐的分类◼Ⅰ类：已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效；◼Ⅱ类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗；◼Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；◼Ⅱb类：有关证据

和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效；◼Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的3.循证医学证据的分级◼A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据◼B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据◼C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的

结论；回归性研究4.（一）定义◼急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可

伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。5.◼急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，

大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。◼对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。6.（二）急性心衰的病因和病理生理学机制◼急性左心衰的病因1、慢性心衰急性加重；2

、急性心肌坏死和（或）损伤；3、急性血流动力学障碍；7.急性左心衰竭的病理生理机制：1、急性心肌损伤和坏死；2、血流动力学障碍；3、神经内分泌激活：SNS和RAAS4、心肾综合征：1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型的特征为慢性心衰引起

进展性慢性肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢性肾病导致心功能下降和（或心血管不良事件危险增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。5、慢性心衰的急性失代偿显然，3型和4型心肾综合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。

5型心肾综合征也可诱发心衰甚至急性心衰。8.急性右心衰竭的病因病理生理机制◼急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。9.（三）急性心衰的临床分类与诊断1、急性心衰的临床分类：国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、

血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。10.（1）急性左心衰竭：①慢性心衰急性失代偿，②急性冠状动脉综合征，③高血压急症，④急性心瓣膜功能障碍，⑤急性重症心肌炎和围生期心肌病，⑥严重心律失常。（2）急性右心衰竭。

（3）非心原性急性心衰：①高心排血量综合征，②严重肾脏疾病（心肾综合征），③严重肺动脉高压，④大块肺栓塞等。11.2、急性左心衰竭的临床表现（1）基础心血管疾病的病史和表现:大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中的主要病因为冠心

病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多有风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。12.（2）诱发因素：常见的诱因有：（1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；（2）心脏容量超负荷；（3）严重感染，尤其肺炎和

败血症；（4）严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；（5）大手术后；（6）肾功能减退；（7）急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；（8）支气管哮喘发作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量综合征

如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；（12）应用非甾体类抗炎药；（13）心肌缺血（通常无症状）；（14）老年急性舒张功能减退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜

铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。13.（3）早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸

困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。14.（4）急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30

～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。15.（5）心原性休克：主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且

持续30分钟以上。（2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识

模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。16.3、急性左心衰竭的实验室辅助检查◼1、心电图◼2、

胸部X线检查◼3、超声心动图◼4、动脉血气分析◼5、常规实验室检查◼6、心肌坏死标志物17.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）◼7、心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年

的一个重要进展。其临床意义如下：（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng

/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估

心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。18.4、急性左心衰竭严重程度分级主要用于急性心梗患者，根据临床和血流动力学来分级19.可用于急性急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于

心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。20.◼临床程度分级根据Forrester法修改而来，其个别可以与Forrester法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态；由于分级的标准主要根据末

梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。21.5、急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变血气分析异常（氧饱和度<90%），超声心动图初步诊断（拟诊）考虑肺部疾病或其他疾病初始治疗进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，评估严重

程度，确定病因是否正常异常22.6、急性左心衰的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等

疾病相鉴别。23.7、急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断（1）右心室梗死伴急性右心衰竭：如心肌梗死时出现V1、V2导联ST段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁ST段抬

高心肌梗死伴血流动力学障碍应观察心电图V4R导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。24.（2）急性

大块肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减弱、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷

过重和心衰，都应考虑肺栓塞。25.（3）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。鉴别：急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。26.8、急性心衰诊断和评估要点◼应根据基础心

血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。◼常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺

淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。◼BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。◼急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心

肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。◼急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静

脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。27.（四）急性心衰的治疗◼1、临床评估：对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：（1）基础心血管疾病；（2）急性心衰发作的诱因；（2）病情严重程度和分级，并估计预后；（4）治疗的效果。此种评估

应多次和动态进行，以调整治疗方案。28.2、治疗目标：2.1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因包括控制血压、血糖、感染，改善心肌缺血、纠正严重贫血等；2.2缓解各种严重症状（1）低氧血症和呼吸困难；采用不同方式吸氧，包括鼻导

管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；（2）胸痛和焦虑：应用吗啡；（3）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；（4）淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。29.2.3稳定血流动力学状态维持收缩压≥90mmHg

：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。2.4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡静脉应用攀利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当进食

咸菜等补充钠盐，严重低钠血症（<110mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%~6%氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/3~1/2，尔后酌情继续补充。出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正。2.5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。2.6降低死亡危险，改善近期和远期预后。30

.3、急性左心衰的处理流程31.32.4、急性左心衰的一般处理4.1体位4.2四肢交换加压4.3吸氧4.4做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。4.5.饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄

入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。33.4.6出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要

超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3~5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。34.5、

急性左心衰的药物治疗5.1镇静剂主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）：用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。

伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。35.5.2支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀

释后静脉推注（10min），4~6h后可重复一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.5g静脉滴注，速度为25~50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（Ⅱ

b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。36.5.3利尿剂（Ⅰ类，B级）◼1.应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂

如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。◼37.◼2.药物种类和用法：应采用静脉利

尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。襻利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮

抗剂：氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d。临床研究表明。利尿剂小剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。◼38.◼3.注意事项：（1）伴低血压（收缩压<90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，

且对利尿剂反应甚差；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；（3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂

量。39.5.4血管扩张药物5.4.1应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩

压<90mmHg的患者则禁忌使用。5.4.2主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如舒张压在60mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的

同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。40.5.4.3药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。5.4.4注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压

<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。41.5.5正性肌力药物◼1．应用指征和作用机制：此类药物适用

于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或心排血量降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。42.◼2.药物种类和用法如下。1

）洋地黄类（Ⅱa类，C级）：此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。2）多巴胺（Ⅱa类，C级）：250~500ug/min静脉

滴注。此药应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。3）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100~250ug/min静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过

速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制剂5）左西孟旦（Ⅱa类，B级）：这是一种钙增敏剂43.◼3注意事项：急性心衰患者应用此类药需全面权衡：（1）是否用药不能仅依赖1、2次血

压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；（2）血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；（3）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反

应作调整，强调个体化的治疗；（4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；（5）血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰

患者不宜使用。44.6、急性右心衰竭的治疗6.1右心室梗死伴急性右心衰竭◼1.扩容治疗：如存在心原性休克，在检测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min静脉滴注，直

至PCWP上升至15~18mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在3500~5000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血

管扩张药。◼2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。◼3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠

，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。45.6.2急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭◼1.止痛：吗啡或哌替啶。◼2.吸氧：鼻导管或面罩給氧6~8L/min。◼3.溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5~2.0倍。持续滴注5~7d，停药后改用华法林口服数月。◼4.经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除

栓子。46.6.3右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭◼右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。此外，对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。肺源性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊

类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗。47.7、急性心衰稳定后的后续处理◼急性心衰患者在纠正了异常的血流动力学状态和病情稳定后，即应转入进一步的后续治疗，主要根据预后评估、有无基础心血管疾病和有无心衰这三方

面的情况确定治疗策略，并做好随访和患者教育工作。48.7.1无基础疾病的急性心衰：此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。7.2伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾

病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。49.7.3原有慢性心衰类型：（1）收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择

适当药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。（2）舒张性心衰：约半数慢性心衰患者的LVEF正常，这些患者多为女性、老年人，有高血压和（或）房颤史。目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。近80%的患者有高

血压史或引起心衰原因为高血压，故积极控制高血压极其重要，否则心衰的进展较快，也会诱发急性心衰。.50/10/29.51NoImage