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急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的目标:•缩小梗塞面积•保护心功能•防治併发症•降低死亡率心肌梗塞治疗的关键：迅速、完全、持续开通梗塞相关血管一、再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗:溶栓治疗THROMBOLYTICTHERAPY•Rationale-atheroscle

roticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysisISIS-2试验

TheISIS-2collaborativegroup.Lancet1988;ii:349–60溶栓是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombol

ytictherapy•ISIS•GUSTO•GISSI•SAMI-ECSG•TAMI•WWICST•ASSET•APSAC•AMIS•EMIPFTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTTCollaborati

veGroup.Lancet.1994;343:311-322.THROMBOLYTICTHERAPY•Benefit-1/3reductioninoverallmortality-40-50fewerdeath/1000pat

ientstreated-Lessremodelling/dilatationofLVbetterLVfunction-Lessarrhythmia-Improvedshort-andlong-termsurvival急性心肌梗塞治疗的进展Grea

terBenefitfromearliertreatment急性心肌梗塞治疗的进展Clearbenefitupto12hrsfromsymptomonset急性心肌梗塞治疗的进展Lackofdifferenceinnetclinicaloutcomew

ithdifferentthrombolyticregimens冠心病诊断和治疗新进展急性心肌梗死治疗的溶栓治疗–有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）–时间=心肌=生命–没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO

：加速tPA6.3%，链激酶7.3%冠心病诊断和治疗新进展•溶栓治疗–时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓，死亡率下降25%，12~24小时则无效–院前使用急性心肌梗塞治疗的进展Coronaryarterypat

encyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处•再通率为60~80%且残留狭窄•再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%•再

通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高•临床缺少可靠再灌注指标•不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)•1~2%出血并发症•心肌缺血发生率高•心源性休克效果差溶栓治疗的好处•有效•对设备和人员培训要求低•方便，迅速应用•广泛应用急性心肌梗塞的再灌注治疗:二

、直接PCI治疗Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stentorPrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyForevery1000ptstreated,PTCA

comparedwithlytictherapy:20livessaved43re-MIprevented13ICHpreventedMeta-analysisof23trialssuggeststhatpr

imaryPTCAispreferredoverlytictherapyKeelyetal.Lancet2003CardiogenicshockandPrimaryPTCA•SHOCKTrial:ER

V组Med组p病例数15215030天死亡率46.7%56%0.1160天死亡率50.3%63.1%0.27<75y41.4%56.8%<0.01(RR降低15.4%)>75y效果更差AMI的直接PCI治疗：高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶栓组–心源性休克–前壁心梗

–心衰–老年人>70岁再灌注治疗策略：直接PCI不足之处•对设备和人员培训要求高•治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)•没有被广泛应用好处•更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)•颅内出血少•早期了解冠脉病理解剖和左室功能ReperfusionT

herapyinPatientswithSTEMIinRegistryStudies1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIAItalyBLITZUSANRMI-4E

uroHeartSurveyENACTGRACEInt.ThrombolysisPrimaryPCI急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补救性PCI治疗补救性PCI2年存活随访Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13EllisSG,et

al.Circulation.1994;90:2280-2284.TheRescueTrial•151ptswithfirstanteriorMItreatedwithfibrinolytictherapy–Subsequentlyrandomizedtoc

onservativetherapy(ASA,heparin,vasodilator)vstherapyplusPTCA•PTCAvsconservativetherapy–92%technicalsuccesswithPTCA–Exercise

LVfunctionimproved(43%+15%vs38%+13%,P=0.04)–Mortalityreducedby50%inthePTCA-treatedgroup(5%vs10%;P=0.18)–Mortalityandsevereheartfailurereducedby6

4%inPTCA-treatedgroup(6%vs17%;P=0.05)A.II.030ResçuePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrialPTCANoPTCAP=0.

0011260623624480.60.70.80.91.0Time(weeks)Ellis,AmHeartJ2000;139:1046A.II.030%Survival四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓治疗？直接PC

I？AMI:转院进行直接PCI？•存在溶栓禁忌，梗塞面积较大-YES！•溶栓失败，12小时内-YES！•心源性休克，36小时内-YES！•没有溶栓禁忌，时间窗以内-？ThePRAGUEStudy(N=300)0%5

%10%15%20%25%SKSK+转院PCI转院PCI死亡、再梗或中风p<0.00123.0%15.0%8.0%TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)•Atotalof1900patien

tswithST-elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized•800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals•1100patientswillbeadmittedto

referralhospitals.•Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty.

STEMI随机溶栓组（100mgtPA）直接PCI组AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742DANAMI2•5,400,000人•5个PCI中心•24家医院•占丹麦总人口的62%•转运距离最远

95公里•平均31公里AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCIDANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCITheDANishtrialinAcuteM

yocardialInfarction-2(DANAMI-2)0%5%10%15%转院PCI溶栓直接PCI溶栓死亡、再梗或中风p=0.002P=0.05DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJM

ed.2003;349:733–742支持转院行PCIThePRAGUE-2Study(N=850)•胸痛<12h•溶栓组n=421•转院PCIn=429•主要终点：30天死亡率•次要终点：30天死亡/再梗/中风•距离<120公里0

246810121416Overall>3h<3hTrans+PCILysismortality结论：AMI急性期转院PCI是安全的、可行的转院PCI可明显减少胸痛>3小时病人死亡率-6项对比研究-3750例病人-转院时间<3小时

溶栓Vs转院PCI:荟萃分析-70-60-50-40-30-20-100MACERe-MIStrokeMortalityEventreduction结论：转院PCI优于当地溶栓P=0.08P=.015P<.001P<.001转院的可行性和安全性PRAGUE1+2试验•共转运626例病人•

转运距离:5–120km•共死亡2例(0.3%)•转运期间共5例发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的支持转院行PCI再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间讨论•转院途中的安全性-死亡率低，<1%-并发症低•溶栓/PCI时间与死亡率的关系-溶栓治

疗应用时间与死亡率正相关-转院PCI关系不明显•PCI疗效更确切，更高的有效再灌注率，抵消延迟治疗的不足评估STEMI再灌注方式-----FromACC/AHA2004STEMIGuidelinesJAC

CAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤1：评估时间和危险性•症状发作后的时间•STEMI危险分层•溶栓风险•转运至熟练P

CI导管室所需时间JACCAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACCAugust4,2004;44

:671-719评估STEMI再灌注方式------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首选，如果：–早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）–不适合选择介入治疗•导管室被占用或不能用•血管入路困难•缺乏熟练PCI操作相关工作人员–介入治疗时间耽搁•运输时间延长•Do

or-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时•Contract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟JACCAugust4,2004;44:671-719评估ST

EMI再灌注方式------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首选，如果：–熟练PCI操作相关人员及有心外科支持•Contract-to-balloon或door-to-balloon时间<90分钟•Door-to-balloon比door-to-needl

le时间<1小时–STEMI高危•心源性休克•Killip分级在3级或以上–溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血–较晚就诊：症状发作后>3小时–不能确定STEMI诊断JACCAugust4,2004;44:671-7

192004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略胸痛<12h,ST抬高或束支传导阻滞>3-12小时<3小时成功出院前缺血驱使性PCI失败溶栓禁忌或高危直接PCI补救性PCI溶栓治疗转院行PCI病人首诊在有PCI条件医院病人首诊在无PCI条件医院24小时可PCI24小时内不能PCI预后性PCI二

、常规药物治疗急性心肌梗塞治疗的进展ACE–IinMI：summaryoflargelongtermtrialdeaths/numbersrandomized(%)trialeligibilityagenttr

eatmentcontrolPvalueSAVELVEF<40%Captopril228/1115(20.5%)275/1116(24.6%)0.019AIKEClinicalheartfailureRamipril

170/1004(16.9%)222/982(22.6%)0.002TRAUEWallmotionindex<1.2trandolapril304/876(34.7%)369/873(42.3%)0.001急性心肌梗塞治

疗的进展EffectsofACE-IonmortalityafterMI急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Lipid–lowingtherapy冠心病诊断和治疗新进展•药物治疗–阿司匹林：再梗塞率下降30%，应长期应用–ACEI：多个试验证实有效，E

F>50%使用6个月，EF<50%长期使用–β-受体阻滞剂：可使再梗塞下降30%–他丁类降胆固醇药物：多个试验证实有效AABC方案冠心病诊断和治疗新进展•药物治疗–硝酸酯类药物：ISIS-4试验、GISSI-3试验结果阴性–抗心律失常药物治疗：CAST实验：Ⅰc类抗心律失常药物使死亡率增加急性

心肌梗塞治疗的进展其它药物•硝酸酯类药物：ISIS4、GISSI3•钙拮抗剂：双氢吡啶类可增加死亡率•抗心律失常药：CAST试验•镁剂：ISIS4三、高危病人的诊断与治疗四、未来发展趋势急性心肌梗塞治疗的进

展•未来展望血管再通最佳方法：•溶栓治疗？•直接PTCA？•超级溶栓剂？STEMI的现代再灌注治疗１２０救护系统：救护车配备心电图机ECG明确STEMI:ASA+UFH+PLAVIX与PCI中心联系运送病人过程中导管室做好准

备直接送达导管室（不经过急诊室或CCU)直接行CAG和PCISTEMI治疗的区域系统救护车非PCI医院PCI医院建立起区域性的绿色通道小结•迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键•直接PCI临床疗效优于溶栓治疗，但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法•AAB

C可改善心梗病人预后•今后应研究理想的溶栓药物AMItreatment:Reperfusiontherapy•Thrombolytictherapy•Directangioplasty•Rescueangioplasty•Transferangioplasty急性心肌梗塞治疗的

进展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy•ISIS•GUSTO•GISSI•SAMI-ECSG•TAMI•WWICST•ASSET•AP

SAC•AMIS•EMIPTHROMBOLYTICTHERAPY•1/3reductioninoverallmortality•40-50fewerdeath/1000patientstreated•Lessremodeling/dilatationofLVbetterLVfunction•Le

ssarrhythmia•Improvedshort-andlong-termsurvival急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfromearliertreatment-有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、I

SIS-2、ASSET）-时间=心肌=生命-没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%急性心肌梗死治疗的溶栓治疗AMI的溶栓治疗–时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓，死亡率下降25%，12~24小时则

无效–院前使用Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1小结1•迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键•直接PCI临床疗效优于溶栓治疗•

但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法•对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小时的病人小结2•将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势•应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式•应进一步PC

I前是否需联合用药，Lysis?GPII/bIIIa?其他?ActivationMultipleagonistsgeneratedatthesiteofvascularinjuryinduceplateletactivation,whichcauseGP

IIb/IIIareceptorstochangetoafibrinogenbinding-receptivestate.急性心肌梗塞治疗的进展30-dayoutcomeswithbailoutstenting

inglycoproteinⅡb/ⅢainhibitortrialsAMI12小时内发病，ECG见ST↑，或LBBBAspirin300mg，Betaloc，肝素？紧急冠脉造影及PTCA使用溶栓剂CC

U反复胸痛血流动力学不稳定休克或肺水肿溶栓禁忌适合溶栓Ⅱ.急性心肌梗塞的治疗程序急性心肌梗塞治疗的进展MaincharacteristicsoftheidealthrombolyticagentCharacteristicsGoalEnhan

cedpotencyTIMI3flowin~100%ofpatientsRapidonsetofactionClotlysisin5~15minSlowplasmaclearanceBolusadministration,susta

inedactionFribrinspecificityNoorminimalfibrinogendegradationDecreasedbleedingtendency0%to0.2%intracerebralhemorrhageLysisofplatelet-

richthrombiLowcost急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展TIMI-14chestpain<12hrs&ST↑（888）tPA50mgtPAReoProReoProcontrolReoProSK*AntmanE

M:Circulation1999;99(21):2720-32++急性心肌梗塞治疗的进展57%32%46%76%0%20%40%60%80%90分钟TIMI-3级（%）tPAReoProSK+ReoProtPA+ReoProTIMI-14*AntmanEM:Circulati

on1999;99(21):2720-32急性心肌梗塞治疗的进展72%43%76%62%0%10%20%30%40%50%60%70%80%TIMI3级(%)60min90minTIMI-14ReoPro+tPAtPA*Ant

manEM:Circulation1999;99(21):2720-32P=0.009P=0.02急性心肌梗塞治疗的进展TIMI-14•结论–ReoPro可增加rtPA疗效–ReoPro及tPA与极小剂量肝素合用，出血并发症低（1%）