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甲状腺疾病治疗进展心得甲状腺癌发病率升高•主要是分化型甲状腺癌↑•其中以甲状腺乳头状癌为主•尤其是甲状腺微小乳头状癌↑2治疗手段•目前治疗的方法以外科手术为主•辅助以：•甲状腺素治疗及I131同位素治疗•小部位应用化

疗、放疗及靶向药物治疗3•如何把握手术指证？4•手术方式、范围？5•颈部淋巴结清扫策略？6•喉返神经的保护？7•如何保护旁腺？8•甲状腺癌的综合治疗9手术原则•甲状腺良性结节：1、2、3、4？•良性结节术后出现甲状腺功能

减退给予L-T4治疗•良性结节术后不建议TSH抑制结节复发•不建议常规使用非手术方法治疗良性结节，包括：TSH抑制、I131治疗、PEI、PLA、RFA。10手术方式•经双乳入路全腔镜甲状腺癌根治术→经口腔前庭入路腔镜下甲状

腺癌根治术（经胸经口联合入路腔镜下甲状腺癌根治术）11手术范围的合理化选择•对于部分低危组患者可行：•腺叶+峡部•（ATA、ETA、BTA、NCCN、AACE）•理由：•低危组患者行腺叶+峡部十年生存率及全甲状腺切除无异；•甲状旁腺损伤、喉返神经损伤低于全甲状腺

切除12手术范围的合理化选择•中央组淋巴结清扫的争议：•ATA指南：•不主张对T1、T2患者行预防性中央区淋巴结清扫术，仅对T3、T4患者可行预防性清扫术。13手术范围的合理化选择•国外学者认为：•虽然中央区有较高的转移率，但预防性中央区淋巴结清

扫术对生存率并无受益，而并发症发生风险有所提高14手术范围的合理化选择•预防性中央区淋巴结清扫术优点：•1、有利于疾病的根治，减少再次手术造成的甲状旁腺及喉返神经的损伤；•2、有利于临床分期；•3、有利于预测颈侧区淋

巴结转移概率；15手术范围的合理化选择•国内外已达到共识：•临床CN0患者不主张行预防性颈淋巴结清扫术•仅日本因严格限制同位素治疗，目前仍行预防性颈淋巴结清扫术16手术范围的合理化选择•我们提倡“两个至少”理念•至少行腺叶+峡部切除术•至少行中央组淋

巴结清扫术17手术范围的合理化选择•全甲状腺切除指证：•有颈部放疗史•双侧甲状腺癌患者•有远处转移者•伴有双颈部淋巴结转移•肿瘤有腺外侵犯者？18甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略•关于中央区淋巴结清扫手术（CND）•cN1a或cN1b病人应行治疗性中央区淋巴结清扫已达

到共识•cN0病人是否进行选择性中央组清扫术和清扫范围？•单侧病变是否进行对侧清扫术？19甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略•cN0不可靠！！•对于肿瘤治疗≥2cm、和或存在明显的腺外侵犯、术中探测喉前和气管旁可疑淋巴结转移时，应清

扫喉返神经深面淋巴结•年龄＜45岁、腺外侵犯和同侧中央区淋巴结转移是对侧中央区淋巴结转移的高危因素，可选择性对侧CND。20甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略•关于侧颈区淋巴结清扫手术（LND）•手术指证基本达到共识！•清扫范围尚有争议？21甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略•对于cN1b的DTC

患者行侧颈区淋巴结清扫术•建议根据Ⅵ区转移淋巴结数量、比例，DTC原发灶的位置大小、病理分型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等进行综合评估，对部分cN1a患者行择区性颈部淋巴结清扫术。22甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略•NCCN指南中PTC侧颈区淋巴结清扫术范围的变化情况：•2010年Ⅱ-Ⅳ区（考虑Ⅴ

区）•2011年Ⅲ-Ⅳ区（根据临床和超声结果，考虑ⅡⅤ区）•2012、2013年Ⅱ-Ⅴb区(ⅠⅤa区转移时清扫）•2014年对临床显著或活检证实的淋巴结转移区域23甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策•对于侧颈区淋巴结转移的PTC患者，颈清扫包括

ⅡaⅡbⅢⅣⅤb,大多数研究没有区分ⅤaⅤb,而且ⅤaⅤb划分也不一致，所以需要清扫Ⅴa区的证据不足。24喉返神经•神经监测的演变•I-INOM→C-IONM25甲状旁腺•颜色形态的识别•术中指压法•漂浮试验•术中冰冻•纳米碳的负显

影26甲状腺癌的综合治疗•分化型甲状腺癌I131治疗，TSH抑制治疗27•无法手术切除的甲状腺癌•索拉菲尼局部进展/转移性放射性碘难治性DTC•凡德尼布髓样癌•未分化癌靶点有待进一步研究28谢谢！