【文档说明】急诊医学课件_休克多器官功能障碍综合征.ppt，共(106)页，2.418 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-248821.html

以下为本文档部分文字说明：

《急诊医学》第三章休克休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休克第三章休克：孙树杰病因分类病理生理

机制实验室辅助检查治疗临床特点诊断鉴别诊断休克第一节概述第三章休克：孙树杰分类休克病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克第三章休克：孙树杰病理生理机制病理生理改变•微循环收缩•微循环淤

血•微血栓和DIC释放•儿茶酚胺•醛固酮•抗利尿激素•血管活性肽细胞膜功能障碍•炎症介质释放•内皮细胞损伤•再灌注损伤MODS•心肌抑制•肺泡塌陷•脑水肿•少尿•肝脏解毒功能下降•肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放重要器官继发损害第三章休克：孙树杰血容量心泵功能

障碍血管容量休克病理生理机制—始动环节第三章休克：孙树杰休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—分期第三章休克：孙树杰原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭代偿性低血压失代偿性低血

压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制－分期第三章休克：孙树杰血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制第三章休克：孙树杰临床特点—分期根据临床表现休克代偿期休克抑制期•精神紧张、烦躁•面色苍白、手足湿冷•心动过速•脉压减

小、尿量减少•神志淡漠、反应迟钝•口唇发绀、皮肤花斑•血压下降、脉压更小•无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS第三章休克：孙树杰临床特点—分级第三章休克：孙树杰血常规尿、便常规凝血功能实验室检查血生化各脏器功能判断出凝血

判断•肾功能•消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断第三章休克：孙树杰辅助检查X线检查心电图血流动力学微循环检查CVPCOPCWP第三章休克：孙树杰监测－一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量第三章休

克：孙树杰中心静脉压（5-10cmH2O）监测－特殊监测休克特殊监测胃肠粘膜内pH值心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)第三章休克：孙树杰休克诊断标准诊断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时

间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％5、收缩压＜90mmHg第三章休克：孙树杰不典型原发病不典型心肌梗死•呼吸困难、晕厥、

昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现•无心前区疼痛及典型的心电图表现诊断－特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下•严重感染•体温不升•白细胞数不高第三章休克：孙树杰诊断－特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早期表现第三章休克：孙树杰诊

断－特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍第三章休克：孙树杰鉴别诊断第三章休克：孙树杰休克治疗去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢治疗－治疗原则第三章休克：孙树杰1•镇静•吸氧•禁食•减少搬动

•仰卧头低位•下肢抬高20°-30°•有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖•心电•血压•呼吸•脉氧饱和度234治疗－一般措施（1）第三章休克：孙树杰5•留置导尿管•监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗－一般措施（2）第三章休克：孙树杰多巴胺轻、中度休克：

5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300m

l,2-4μg/min治疗－血管活性药物第三章休克：孙树杰去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min肾上腺素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min

治疗－血管活性药物第三章休克：孙树杰糖皮质激素•感染性休克过敏性休克•氢化可的松300-500mg/d，3～5日其他药物纳洛酮•0.4～0.8mg静注•1.6mg＋500ml液静滴治疗－其他药物第三章休克：孙树杰1•纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱•

保持有效肾灌注3血液净化治疗2•补充容量前提下使用强效利尿剂•合并有脑水肿可使用脱水剂治疗－防治并发症及MODS急性肾功能衰竭第三章休克：孙树杰保持呼吸道通畅，持续吸氧应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MO

DS第三章休克：孙树杰降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗－防治并发症及MODS脑水肿治疗第三章休克：孙树杰抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗治疗－防治并发症和MODSDIC治疗第三章休克：孙树杰低血容量性休克Hypovolemi

cshock心源性休克Cardiacshock感染性休克Septicshock过敏性休克Anaphylacticshock神经源性休克Neurogenicshock休克Shock第二节各类休克特点及急救第三章休克：孙树杰血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量

性休克第三章休克：孙树杰低血容量性休克失血量估计第三章休克：孙树杰低血容量性休克治疗紧急治疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗第三章休克：孙树杰低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加600～2000ml

的血液尽快控制活动性大出血第三章休克：孙树杰建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧急措施低血容量休克治疗第三章休克：孙树杰补液原则补液量补

液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克－补充血容量先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整第三章休克：孙树杰•血压•脉搏•尿量•中心静脉压•红细胞比容等•有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标•尿量＞0.5m

l/(kg•h)•SBP＞100mmHg•脉压＞30mmHg•CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章休克：孙树杰1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦

躁、血压增高低血容量休克补液评价第三章休克：孙树杰1心肌收缩力降低3心室充盈功能障碍2心脏射血功能障碍心源性休克－病因第三章休克：孙树杰一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克－治疗第三章休克：孙

树杰24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克－治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5第三章休克：孙树杰感染性休克－病因革兰阴性G-杆菌感染病毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真菌常见病因第三章休克：孙树杰感染性

休克－分型第三章休克：孙树杰1.补液•使CVP达到8-12mmHg•平均动脉压≥65mmHg•尿量≥0.5ml/kg·h•中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物•多巴胺•去甲肾上腺素•多巴酚丁胺液体复苏第三章休克：孙树杰

3.输注红细胞液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L，且有

明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏第三章休克：孙树杰常见抗原异种蛋白•胰岛素•加压素•蛋白酶•抗血清•青霉素酶•花粉浸液•食物异体蛋白药物•抗生素类•局麻药•化学试剂过敏性休克第三章休克：孙树杰过敏性休克－治疗123423急救处理（1）第三章休克：孙树杰523867过敏

性休克－治疗急救处理（2）第三章休克：孙树杰常见病因急救处理神经源性休克•外伤所致剧痛•脊髓损伤•药物麻醉•祛除病因•吸氧•注射肾上腺素•血管活性药物•补充血容量第三章休克：孙树杰第四章多器官功能障碍综合征《急诊医学》多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MO

DS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍恶化的结局是多器官功能衰竭第三章休克：孙树杰第一节全身炎症反应综合征第四章多器官功能障碍综合征主要教学内容概述

1病理生理机制2临床特点及诊断3治疗4第三章休克：孙树杰一、概念是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭全身炎症反应综合征严重脓毒症第三章休克：孙树杰感染因素•细菌•病毒•真菌•寄生虫病因非感染因素•创伤、

烧伤•休克•DIC•重症胰腺炎•再灌注损伤病因分类第三章休克：孙树杰感染、SIRS与脓毒症关系第三章休克：孙树杰二、病理生理机制SIRS发病机制免疫功能失调炎症细胞激活炎症介质释放生理效应第三章休克：孙树杰炎症介质释放第三章休克：孙树杰S

IRS的发展阶段严重全身反应期全身炎症反应始动期局部反应期过度免疫抑制期免疫功能紊乱期第三章休克：孙树杰促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）平衡SIRS、CARS细胞

调亡SIRS过度免疫功能障碍CARS过度MODSSIRS过度休克SIRS过度局部促炎介质局部抗炎介质SIRS临床发病过程第三章休克：孙树杰三、临床特点及诊断1T＞38℃或＜36℃2Ｒ＞20次/分PaCO2＜32mmHg3HR＞90次

/分4WBC＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准第三章休克：孙树杰四、治疗1.去除诱因2.病因治疗3.拮抗炎症介质和免疫调理4.对症支持5.中医中药第三章休克：孙树杰第二节多器官功能障碍综合征第四章多器

官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名第三章休克：孙树杰多器官功能障碍综合征不同的命名第三章休克：孙树杰主要教学内容概述1临床表现2诊断标准3急诊处理4第三章休克：孙树杰1发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态2衰竭的器官往往不是原发致病因素直

接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官3从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日概念❖MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点第三章休克：孙树杰4器官功能障碍的发生呈序贯特点5病

理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致6病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高MODS区别其他疾病致功能衰竭特点第三章休克：孙树杰7单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损

害都是可逆的8发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性9休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因MODS区别其他疾病致功能衰竭特点第三章休克：孙树杰器官衰竭发生率及次序第三章休克：孙树杰1器官功能障碍所致的相邻器官并发症2多种病因作用分别所致多个器

官功能障碍的简单相加3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累❖MODS需排除的情况概念第三章休克：孙树杰病因①严重感染②休克③心肺复苏后④严重创伤⑤大手术第三章休克：孙树杰⑥严重烧（烫、冻）伤⑦挤压综合征⑧重症胰腺炎⑨急性药物或毒物中毒等病因第三章休克：孙树杰诱发

MODS主要高危因素•复苏不充分或延迟复苏•持续存在感染病灶•持续存在炎症病灶•基础脏器功能失常•年龄＞55岁•嗜酒•大量反复输血•创伤严重评分＞25分•长期禁食高危因素•营养不良•肠道缺血性损伤•外科手术意外事故•糖尿病•糖皮质激素过量•恶性肿

瘤•使用抑制胃酸药物•高血糖、高血纳•高乳酸血症第三章休克：孙树杰发病机制二次打击或双相预激组织缺血再灌注损伤基因调控细菌毒素炎症反应失控肠道屏障功能破坏MODSMODS机制学说第三章休克：孙树杰第一次打击休克、创伤、感染、烧伤严重的SIRSSIRSMODS第二

次打击休克、感染、缺氧康复SIRS康复MODS多器官功能障碍综合征的二次打击学说第三章休克：孙树杰组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS缺血再灌注导致的MODS第三章休克：孙

树杰预后MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差第三章休克：孙树杰多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100第三章休克：孙树杰临床表现分期分类分型临床监测二、临床表现第三章休克：孙树

杰临床特征有一定的时间间隔多是受损器官的远隔器官循环系统处于高排低阻状态持续性高代谢状态氧利用障碍,氧供需矛盾突出临床特征第三章休克：孙树杰分类分型原发性严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果继发性并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果MODS分类第三章休克：孙树杰MODS

分型单相速发型双相迟发型反复型1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内

再次序贯发生多个器官功能障碍第三章休克：孙树杰MODS临床分期及临床表现临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SV

O2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺

血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功

能异常不能纠正的凝血功能障碍第三章休克：孙树杰三、诊断标准器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用

PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受

食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分第三章休克：孙树

杰四、急诊处理•控制原发病•器官功能支持•易受损器官保护•代谢支持和调理•合理使用抗生素•免疫调理治疗•连续性肾脏替代治疗•中医药治疗MODS治疗第三章休克：孙树杰器官功能支持---提高氧供氧疗机械通气补充

循环血容量增加血红蛋白浓度红细胞比容第三章休克：孙树杰器官功能支持---降低氧耗控制惊厥镇静镇痛呼吸支持降温第三章休克：孙树杰第三节脓毒症第四章多器官功能障碍综合征主要教学内容概念1病理生理机制2临床表现及诊断标准3治疗4第三章休克：孙树

杰是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概念第三章休克：孙树杰脓毒症特点全

身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，与原发疾病无关血培养有或无阳性结果可出现在各种临床危重症疾病过程中第三章休克：孙树杰二、病理生理机制1炎症失衡及免疫功能紊乱2神经-内分泌-免疫网络3低血压与氧弥散和氧利用障碍第三章休克：

孙树杰4心肌抑制5内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制第三章休克：孙树杰7高代谢和营养不良8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素9受体与信号转导10基因多态性病理生理机制第三章休克：孙树杰内皮细胞和微循环变化第三章休克：孙树杰凝血机制变

化第三章休克：孙树杰三、临床表现及诊断标准临床症状及监测指标组织灌注变化血流动力学全身表现感染代谢变化器官功能障碍第三章休克：孙树杰脓毒症诊断标准一般指征炎症反应指标血流动力学指标组织灌注指标器官功能障碍指标脓毒症①发热②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意识状态改

变⑤明显水肿⑥高糖血症①白细胞增多②C反应蛋白＞正常值2个标准差③降钙素原＞正常值2个标准差①低血压②混合静脉血氧饱和度＞70%③心排出指数＞3.5L/（min·m2）①低氧血症②少尿，肌酐增加③凝血

异常④血小板减少⑤腹胀⑥高胆红素血症①高乳酸血症（乳酸＞3mmol/L）②毛细血管再充盈时间延长＞2秒或皮肤出现花斑第三章休克：孙树杰四、治疗脓毒症•抗感染治疗•糖皮质激素•低潮气量通气•对症治疗•器官功能监测和

支持•免疫调理治疗液体复苏中医中药治疗第三章休克：孙树杰1．补液①补液使CVP达到8～12mmHg②平均动脉压≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2．血管活性药

物（1）多巴胺（2）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺液体复苏第三章休克：孙树杰3.输注红细胞液体复苏使CVP已达到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜

5×109/L时，即给血小板悬液1~2Ｕ治疗血小板在(5～30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏第三章休克：孙树杰1.pH值7.2～7.52.PaO2>58~60mmHg或血氧饱和度

>90%1.潮气量6ml/kg2.平台压﹤30cmH2O3.PEEP5～18cmH2O4.允许高碳酸血症方法目标低潮气量通气第三章休克：孙树杰对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低血流动力学稳定无新的潜在严重疾患如

果自主呼吸试验成功，应考虑拔管对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足可唤醒呼吸机停用指征呼吸机停用指征第三章休克：孙树杰