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发热Fever概述Overview《急诊医学》发热概述内容一、正常体温与生理变异二、发热定义三、发热病理生理机制《急诊医学》正常人体体温范围腋窝温度口腔温度直肠内温度比口腔温度略低0.2～0.4℃36.3～37.

2℃比口腔温度稍高0.3～0.5℃直肠体温最准确《急诊医学》正常人体温生理变异24小时内下午体温剧烈运动、劳动或进餐后女性月经前及妊娠期略升高波动范围＜1℃《急诊医学》发热定义Definition发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温

调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度＞37.3℃、直肠温度＞37.6℃《急诊医学》病理生理机制机体产热＞散热发热外源性致热源（exogenouspyrogen）内源性致热源（endogenouspyrogen

）非致热源临床表现ClinicalManifestation《急诊医学》发热临床表现主要教学内容一、热度二、热程三、热型四、发热时相及特点《急诊医学》发热临床表现与分型低热37.4～38℃中等度热38.1～39℃超

高热41℃以上高热39.1～41℃按发热的程度：《急诊医学》长期发热指体温升高持续2～3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（feverofundeterminedorigin,FUO）急性发热病程在2周以内。可分为急

性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等.发热临床表现与分型按发热的病程：《急诊医学》发热临床表现与分型按体温升降速度：《急诊医学》发热临床表现与分型按体温升降速度：骤升骤退型缓升渐退型如疟疾、脓毒血症等如伤寒、结缔组织病等《急诊医学》稽留

热弛张热波状热回归热体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替不规则热发热持

续时间不定，变动无规律，视为不规则热发热临床表现与分型按发热的热型：《急诊医学》发热概述热型稽留热稽留热体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒《急诊医学》

发热概述热型弛张热弛张热体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症《急诊医学》发热概述热型波状热波状热体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏常见于布氏杆菌病、颅脑外伤、

甲亢、广泛皮肤病等《急诊医学》发热概述热型回归热回归热高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替常见于回归热、霍奇金病《急诊医学》发热概述热型不规则热不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎病因Etiol

ogy《急诊医学》发热病因感染性发热非感染性《急诊医学》发热病因➢急、慢性传染病➢全身感染➢局灶性感染占发热病人最大多数感染性疾病《急诊医学》发热病因急性感染性发热➢突然起病，伴有或不伴有寒战➢全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛➢呼吸道症状、

尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻➢脑膜刺激症状➢淋巴结及（或）脾的急性肿大➢血象白细胞计数高于12.0×109/L或低于5.0×109/L《急诊医学》发热病因细菌◆急性局灶性细菌性感染✓大叶性肺炎✓社区获得性

肺炎✓急性胆道感染✓急性肾盂肾炎✓急性细菌性痢疾◆败血症◆结核病、伤寒、丹毒、细菌性脑膜炎、胸膜炎、心包炎、炭疽、土垃菌病……急性感染性发热原因《急诊医学》发热病因病毒◆流行性感冒◆其他病毒性上呼吸道感染◆急性病毒性肝炎◆传染性单核细胞增

多症◆流行性乙型脑炎◆脊髓灰质炎◆流行性出血热◆SARS、人禽流感……急性感染性发热原因《急诊医学》发热病因急性感染性发热原因支原体、立克次体◆肺炎支原体肺炎◆鹦鹉热◆斑疹伤寒◆恙虫病……《急诊医学》发热病因真菌急性感染性发热原因其他◆螺旋体感染◆寄生虫感染（原虫、蠕虫感染）◆隐球菌病◆

念珠菌病◆曲菌病《急诊医学》发热病因（1）无菌性坏死物质的吸收（吸收热）◆机械性、物理性或化学性损害◆血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或肢体坏死◆组织坏死或细胞破坏……急性非感染性发热原因《急诊医学》发热病因（2）抗原－抗体反应◆结缔组织病◆血清病◆药物热……急性非感染性发热原因《

急诊医学》发热病因（3）肿瘤性疾病◆急性血液病◆恶性淋巴瘤◆恶性组织细胞病……急性非感染性发热原因《急诊医学》发热病因（4）内分泌与代谢紊乱◆甲亢危象◆重度脱水◆痛风发作◆垂体危象……急性非感染性发热原因《急诊医学》发热病因（5）皮肤散热减少◆广泛性皮肤病

◆鱼鳞病◆慢性心力衰竭◆……一般为低热急性非感染性发热原因《急诊医学》发热病因（6）体温调节中枢功能失调（中枢性发热）◆物理性，如中暑；◆化学性，如重度安眠药中毒；◆机械性，如脑出血、颅骨骨折；◆……急性非感染性发热原因《急诊医学》发热病因（7）自主神经功能紊乱（功能性低热）◆

原发性低热◆感染后低热◆夏季低热（多见于婴儿）◆生理性低热……急性非感染性发热原因诊断要点Diagnosis《急诊医学》发热诊断病史病程起病伴随症状其他热型用药史病史《急诊医学》发热诊断病史病史个人史、流行病学史及家族

史➢详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等➢特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠物、性倾向➢药物过敏史或过敏症➢其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史《急诊医学》发热诊断伴随症状皮疹伴随症状

淋巴结肿大结膜充血寒战《急诊医学》发热诊断伴随症状关节肿痛伴随症状神志改变肝脾肿大出血《急诊医学》发热诊断伴随症状伴随症状⚫寒战✓由于致热源急剧作用于机体所引起的➢某些细菌感染：败血症、感染性心内膜炎、丹毒、急性肾盂肾炎、……➢疟疾➢结核病、伤寒、病毒感染（罕见）《急诊

医学》发热诊断伴随症状伴随症状⚫皮疹➢发疹性传染病➢变态反应➢血液病➢结缔组织病……不同的发疹性传染病有不同的发疹特点对鉴别诊断很有帮助《急诊医学》发热诊断伴随症状伴随症状⚫淋巴结肿大➢局限性淋巴结肿大常提示局部急性炎症病变➢全身性淋巴结肿大是泛发性淋巴组织病变

或全身性疾病的病征《急诊医学》发热诊断伴随症状伴随症状⚫肝脾肿大➢造血器官➢急慢性传染病➢结缔组织病➢急性溶血……《急诊医学》发热诊断伴随症状伴随症状⚫神志改变➢中枢神经系统病变（感染性、非感染性）➢某些全身性疾病➢中毒……明确发热与神志改变的先后对鉴别诊断很有帮助

《急诊医学》发热诊断体格检查1体温心率呼吸频率2头颈部3胸部肺部及心脏听诊4皮疹、关节红肿热痛及软组织感染《急诊医学》发热诊断体格检查⚫心率➢甲状腺功能亢进➢心力衰竭➢病毒性心肌炎➢伤寒➢药物热➢甲状腺功能

减退➢中枢神经系统感染➢……✓体温升高1℃，心率相应增加12-15次/分《急诊医学》发热诊断体格检查⚫呼吸➢呼吸系统感染➢代谢性酸中毒➢……《急诊医学》发热诊断体格检查⚫头颈部检查重点➢淋巴结➢肿块➢甲状腺➢颈项强直➢……《急诊医

学》发热诊断体格检查⚫心肺腹检查重点➢心肺听诊➢腹部✓压痛、反跳痛、肌卫✓肝脾肿大✓肝区叩击痛✓移动性浊音《急诊医学》发热诊断体格检查⚫皮肤四肢检查重点➢皮疹➢瘀斑➢关节肌肉肿痛➢压疮（老年人或长期卧床）《急诊医学》发热诊断辅助检查1一般来说，发热患者尤其是老年

人最重要的检查是血、尿常规和胸片2其他反映患者感染和炎症程度的指标，临床应用中应该联合其他项目综合考虑3发热患者腹部X线平片不做常规检查《急诊医学》发热诊断辅助检查1、全血计数、分类计数⚫白细胞➢白细

胞增多：在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应➢白细胞降低：大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）实验室检查《急诊医学》发热诊断辅助检查1、全血计数、分类计数⚫中性粒细胞核左移与中毒性变

化⚫核左移✓白细胞总数减少：骨髓功能受抑制，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；✓白细胞总数增多：并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。实验室检查《急诊医学》

发热诊断辅助检查1、全血计数、分类计数⚫中性粒细胞核左移与中毒性变化⚫中毒性变化✓中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤实验室检查《急诊医学》发热诊断辅助检查1、全血计数、分类计数⚫嗜酸粒细胞计数：➢显著升高：急性寄生虫感染、过敏性肺炎➢轻度升高：猩红热、霍奇金病、

结节性多动脉炎、药热➢消失是诊断伤寒的有力诊断支持点⚫单核细胞增多：伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤实验室检查《急诊医学》发热诊断辅助检查1、全血计数、分类计数⚫淋巴细胞计数➢绝对性增多：传染性单核细胞增多症

、百日咳、淋巴细胞型白血病➢相对性增多：某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病实验室检查《急诊医学》发热诊断辅助检查2、尿液分析3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血、吞噬细胞4、生化检查5、微生物学及药敏检查：血、异常体液、尿液培养6、病

原体检查7、血清抗体检查8、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养实验室检查《急诊医学》发热诊断辅助检查9、血沉➢增快：常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等➢急性感染开始时，一般血沉不加速，30小时后开始加速血沉增快主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以

及白蛋白减少实验室检查《急诊医学》发热诊断辅助检查9、炎症标志物检查⚫降钙素原（PCT）⚫正常值➢健康人＜0.05ng/ml➢老年人、慢性疾病患者、不足10％的健康人＞0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml；➢但一般不超过0.3ng/ml实验室检查《急诊医学》发热诊断辅助检查实验室检查降钙素

原（PCT）降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识2012《急诊医学》发热诊断辅助检查实验室检查降钙素原（PCT）降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识2012《急诊医学》发热诊断辅助检查实验室检查降钙素原（PCT）降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识2012（１）对于入院时已经服用抗生

素的患者，PCT＜0.25ng/ml，建议停用已经使用的抗生素（２）如果与基线值比较，PCT质量浓度下降80％以上，建议停用抗生素；下降90％，强烈建议停用抗生素《急诊医学》发热诊断辅助检查9、炎症标志物检查⚫C-反应蛋白（CRP）

⚫白介素（IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12）⚫肿瘤坏死因子（TNF-α)⚫γ-干扰素（IFN-γ)实验室检查《急诊医学》发热诊断辅助检查◆全胸片◆腹部平片◆胸腹部CT影像学检查《急诊医学》发热诊断小结➢重复原则：在诊疗过程中不断完善病史采集➢有的放矢

：根据患者的具体情况，有目的地采集病史、查体，寻找定位线索，有目的地进行相关检查原则：急诊处理EmergencyTreatment《急诊医学》发热急诊处理EmergencyTreatment急诊处理病因治疗控制

体温其他对症治疗《急诊医学》发热急诊处理EmergencyTreatment高热伴休克或心功能不全紧急降温适应症高温中暑体温超过40℃高热并惊厥或谵妄《急诊医学》发热急诊处理EmergencyTreatment物理降温控制体温药物降温《急诊医学》

发热急诊处理EmergencyTreatment1可用冰袋或冷毛巾2温水毛巾（32-34℃）或酒精擦拭（30-50%）3冰水灌肠或胃内灌注冷生理盐水4及时进入空调房间物理降温措施《急诊医学》发热急诊处理EmergencyTreatment1复方氨基比林2扑热息痛3糖

皮质激素4其他：吲哚美辛栓药物降温《急诊医学》发热急诊处理EmergencyTreatment1卧床休息2补充水分/营养支持3纠正水电解质失衡4酌情使用镇静剂（地西泮、苯巴比妥等）其他措施《急诊医学》发热急诊处理流程EmergencyTreatment《急诊

医学》急诊处理流程局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观3严重感染住院治疗4《急诊医学》发热诊治误区❖●低热不求医❖●乱用退烧药或抗生素贻误原发病本节重点❖●发热的病因❖●急诊需紧急降温处理的适应症及降温措施病例分析病例一《急诊医学》发热病例分析❖

●男性❖64岁❖南京人❖入院日期：2013.01一般资料《急诊医学》病例分析❖●主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天❖患者十天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰量多，具体性状不详，在家中口服药物（具

体不详），症状无改善病史资料《急诊医学》病例分析❖●主诉：咳嗽、咳痰十天，发热四天，气喘三天❖四天前出现发热，热峰40.9℃，伴畏寒、寒战，至南京市消防医院就诊，予“拜复乐”抗感染治疗，患者症状无明显改善

，❖近三天出现明显气喘❖否认胸痛、咯血，否认咳粉红色泡沫痰❖既往高血压病病史资料《急诊医学》病例分析❖●T38.5℃，BP122/86mmHg，HR113次/分，RR40次/分，SpO285%❖神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存

在，❖呼吸促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音❖心律齐，未闻及病理性杂音。体格检查《急诊医学》病例分析❖腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性❖双下肢无水肿体格检查《急诊医学》病例分析❖血常规:白细胞计数:26.6×10^9/L，中性粒细胞百分率:95.4%。❖C反应蛋白

:314.6mg/L辅助检查《急诊医学》病例分析❖肝功能：谷丙转氨酶:189.4U/L❖谷草转氨酶:622.8U/L❖总胆红素:117.8umol/L❖直接胆红素:94.2umol/L，❖肾功能：尿素氮:32.0mmol/L，❖肌酐:878umol/L辅助检查《急诊医学》病例分析❖心肌酶:谷草转氨

酶:675U/L❖乳酸脱氢酶:>5000U/L❖肌酸激酶:1776U/L❖肌酸激酶MB同工酶:70U/L❖降钙素原:14.08ng/ml辅助检查《急诊医学》病例分析❖血气分析：pH7.437,❖pCO223.3mmHg,❖pO269.6mmHg❖BE-5.9mmol/L

，❖Lac2.0mmol/L❖（无创呼吸机辅助呼吸，FiO260%）辅助检查《急诊医学》病例分析辅助检查胸部CT《急诊医学》病例分析❖重症肺炎❖急性呼吸窘迫综合征❖急性肾损伤（RIFLE分级F级）❖高血压病入院诊断《急诊医学》病例分析❖控制体温❖抗病毒【磷酸奥司他韦（达菲

）】❖抗感染（特治星）❖气管插管、机械通气❖CRRT治疗措施《急诊医学》病例分析❖咽拭子病毒核酸检测：甲流H7N9❖确诊：重症肺炎2天后病例分析病例二《急诊医学》发热病例分析❖●女性❖27岁❖南京人❖入院日期：2013.11一般资料《急诊医学》病例分析❖●主诉：发热4天，头痛2天❖患者4天前受凉

后出现发热，体温最高39.0℃，呈稽留热型；病史资料《急诊医学》病例分析❖●主诉：发热4天，头痛2天❖2天前出现头痛，头部活动时为著，前额部及枕部明显，尚可忍受，未重视。病史资料《急诊医学》病例分析❖●主诉：发热4天，头痛2天❖后患者觉头痛较前加重，为整个头部隐

痛，程度渐剧烈，自诉难以忍受，伴恶心，未吐，四肢乏力病史资料《急诊医学》病例分析❖●主诉：发热4天，头痛2天❖无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热❖既往无特殊病史病史资料《急诊医学》病例分析❖●T：3

7.4℃，P：90次/分，R：25次/分，BP：115/83mmHg❖神志清❖全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点❖浅表淋巴结未及肿大体格检查《急诊医学》病例分析❖●咽稍充血，双侧扁桃体无肿大❖心、肺、腹未及异常体格检查《急诊医学》病例分析❖

●双侧额纹对称❖双侧眼球活动正常❖双侧瞳孔等大等圆，直径d=3.5mm，对光反射存在❖双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在体格检查《急诊医学》病例分析❖●颈软❖四肢肌力及肌张力正常❖生理反射存在❖病理反射未引出❖脑膜刺激征阴性体格检查《急诊医学》病例分析❖血常规:WBC14

.7*10^9/L，NE80.6%❖C反应蛋白:8.1mg/L❖肝肾功能正常❖电解质正常❖心肌酶谱正常辅助检查《急诊医学》病例分析❖头颅CT：未见明显异常❖胸部+全腹部CT平扫：左肺舌叶少许索条。辅助检查《急诊医学》病例分析❖头痛待查❖中枢神经系统感染？入院

诊断《急诊医学》病例分析辅助检查头颅MRIT2T1DWI《急诊医学》病例分析❖腰椎穿刺❖脑脊液常规：无色透明，白细胞计数43*10^6/L，淋巴细胞比率100%❖脑脊液生化：蛋白488.3mg/L，糖、氯化物正常辅助检查《急诊医学》病例分析❖腰椎穿刺❖

脑脊液细胞学：白细胞53/ul，淋巴细胞93%❖脑脊液IgG:63mg/L辅助检查《急诊医学》病例分析❖病毒性脑炎明确诊断《急诊医学》病例分析❖甲强龙❖抗病毒【阿昔洛韦】❖控制体温治疗措施