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急诊科经验性治疗重症感染策略抗感染治疗原则•经验性治疗：根据最可能感染病原菌指导下治疗•确定性治疗：在有明确的感染病原菌指导下治疗急诊科经验性治疗重症感染策略2经验性抗感染治疗应遵循3R原则•Rightpatient

•Righttime•Rightantibiotic急诊科经验性治疗重症感染策略3RightPatient•疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇……)急诊科经验性治疗重症感

染策略4RightTime•何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）•何时或何种情况下调整治疗用药或方案•何时结束抗菌治疗（疗程）急诊科经验性治疗重症感染策略5RightAntibiotic参考依据：•可能的病原体（流行、临床、实验室）•本地区的耐药情

况•药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）•先前抗生素应用急诊科经验性治疗重症感染策略6常见的耐药菌•耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP）•耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）•耐万古霉素肠球菌（VRE）•产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌

•产β-内酰胺酶（AMPC酶）G-菌•铜绿假单胞菌•不动杆菌属•嗜麦芽窄食单胞菌急诊科经验性治疗重症感染策略7ESBLG-•ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶•大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素•对碳青霉烯类、头霉素类无影响

，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用急诊科经验性治疗重症感染策略8对产ESBLG-菌治疗•首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）•头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）•β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等•第

4代头孢：头孢吡肟-马斯平急诊科经验性治疗重症感染策略9AmpC酶G-•阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌•欧洲1997-2000年：产AmpC酶细菌占12%•国内1999-2001年阴沟杆菌产AmpC占16%•对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药•

对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感•喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效急诊科经验性治疗重症感染策略10铜绿假单孢菌•居HAP、ICU肺感染首位•通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药•美国感染疾病学会建议：

首选抗铜绿假单孢菌+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类急诊科经验性治疗重症感染策略11不动杆菌类•鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌•主要条件致病菌：–对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达8

9.8%–选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦急诊科经验性治疗重症感染策略12嗜麦芽窄食单胞菌•广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌•耐药：–泰能、头孢曲松100%–阿米卡星87.5%–头孢他定、舒普深50%

–环丙沙星、复方新诺明37.5%–替卡西林/棒酸25%•首选替卡西林/棒酸+复方新诺明有效率80%急诊科经验性治疗重症感染策略13细菌、抗生素、有机体的关系机体抗生素病原微生物急诊科经验性治疗重症感染策略14细菌、抗生素、有机体的关系机体非特异免疫特异性免疫巨噬细胞活化细胞和体液

免疫治疗效果抗菌药物病原微生物机体药效学药代动力学药物剂量急诊科经验性治疗重症感染策略15碳青霉烯类异同•亚胺培南美罗培南厄他培南•共性：–广谱抗菌G-G+厌氧菌–迅速杀菌–减少内毒素释放–对ESBL、AmpC的水解作用高度稳定急诊科经验

性治疗重症感染策略16•差异：•抗菌活性：1.厄他培南：没有发现假单胞菌活性，治疗社区获得性感染2.抗假单胞菌活性：治疗医院获得性感染：亚胺培南、美罗培南、多利培南3.有抗假单孢菌和MRSA活性，为治疗医院获得性感染CS-023急诊科经验性治疗重症感染策略18药代动力学/药效

动力学和用药剂量•泰能0.5Q6H美平1gQ8H•耐药和交叉耐药机制–膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类–外排泵：影响美罗培南和厄他培南–厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性急诊科经验性治疗重症感染策略19批准适应症•亚胺培南：•腹腔感

染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、脓毒症、骨关节感染、皮肤软组织感染心内膜炎•美罗培南：腹腔内感染、细菌性脑膜炎•厄他培南：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织、生殖道感染急诊科经验性治疗重症感染策略20适当抗生素治疗的定义2005年ATS/IDSA

对HAP治疗指南适当抗生素治疗作出新的定义：1.选择病原菌敏感的抗生素2.最佳剂量3.给药途径正确、确保药物渗透感染部位4.必要时联合用药急诊科经验性治疗重症感染策略21选择抗生素的“安全性”考虑•抗生素

的“附加损害”是指抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以发生多重耐药细菌的定殖或感染•研究表明：肠杆菌属耐药与第三代头孢菌素的使用相关，氟喹诺酮类药物的使用量与铜绿假单孢菌的耐药发生情况成正比急诊科经验性治疗重症感染策略22肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素“诱导”

出来的结果，而是选择出来的结果敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变药物治疗药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现急诊科经验性治疗重症感染策略23降阶梯治疗-严重细菌感染新策略•第一阶段使用广

谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌的耐药性，缩短住院天数急诊科经验性治疗重症感染策略24降阶梯治疗-严重细菌感染新策略•第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比急诊科经验性治疗重症感染策略25

降阶梯治疗-严重细菌感染新策略•初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病

菌的抗生素敏感性情况急诊科经验性治疗重症感染策略26降阶梯治疗-严重细菌感染新策略•在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定急诊科经验性治疗重症感染策略27降阶梯治疗-严重细菌感染新策略•VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为

：VAP之前机械通气的时间（>7天）以及近期（15天）使用过抗生素，而导致VAP的主要是多重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案

敏感急诊科经验性治疗重症感染策略28降阶梯治疗-严重细菌感染新策略•存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用急诊科经验性治疗重症感染策略29降阶梯治疗-严重细菌感染新策略•起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染

的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本

效益比急诊科经验性治疗重症感染策略30谢谢!急诊科经验性治疗重症感染策略31