【文档说明】急性冠脉综合征患者主要治疗手段课件.ppt，共(31)页，2.969 MB，由小橙橙上传

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湘雅医学院动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程年龄增长正常脂纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破裂/裂纹和血栓形成心肌梗死中风严重下肢缺血无临床特征心血管死亡心绞痛TIA间歇性跛行血管完全闭塞心肌酶谱CK－MB或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高非ST段持续抬高的急性冠脉综

合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！时间就是生命！ACS患者的主要治疗手段➢既刻管理➢抗缺血和镇痛治疗➢抗栓治疗：抗凝、抗血小板➢再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓➢调

脂治疗即刻管理2011ACCF/AHA指南（NSTE-ACS）（1）卧床或休息椅休息并持续心电监护；（2）氧疗：氧浓度〈90%；（3）镇痛：存在潜在缺血不能控制的缺血性胸部不适，在没有禁忌情况下使用吗啡。IIIaIIbIIICCBB抗缺血和镇痛治疗1）硝酸酯类2011年ACCF/AHA指南（NS

TE-ACS）每隔五分钟舌下含服硝酸甘油0.4mg，可连续五次，再进一步评价静脉应用必要性；第一个48小时内静脉使用硝酸甘油治疗持续缺血、心衰或高血压。CBIIIaIIbIIIIIIaIIbIII2）β-受体阻滞剂20

11年ACCF/AHA指南(NSTEMI-ACS)：•应第一个24小时内开始口服，除外禁忌：⑴心衰迹象；（2）低输出状态证据；（3）心源性休克增加的风险；（4）其他相对禁忌症：如P-R≥0.24S,二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病

。•除有左心功能不全或其他禁忌症，反复发作或持续缺血及-受体阻滞剂有使用禁忌患者初始治疗均应给予非二氢吡啶类钙抗剂。IIIaIIbIIIBB2011年ACCH/AHA指南：NSTE-ACS对于伴肺淤血或左室EF≤0.4，应在第一个24小时口服使用ACEI，除外：收缩压≤100mmHg,或较基

线下降30mmHg以上或其他已知禁忌。ABIIIaIIbIII➢3)ACEI或ARB具有心衰临床或放射学证据或左室EF﹥﹤0.4，而不能耐受ACEI抑制剂者应予以ARBAIIIaIIbIII4）钙抗剂2011年ACCF/AHA指南（NSTE-ACS）有左心功能不全或其他禁忌症反复发作或持续缺血及-

受体阻滞剂有使用禁忌患者初始治疗予以非二氢吡啶类钙抗剂。BⅠ类IIaIIbIIIB充分应用受体阻滞剂和硝酸酯类，仍存在复发缺血，予以口服长效非二氢吡啶类钙抗剂是合理的。没有应用受体阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即缓释型不能用于UA/NSTEMI。AⅠ类Ⅰ类IIaIIaIIbII

bIIIIII抗栓治疗抗栓的靶位磺达肝癸钠LMWH肝素比伐卢定抗凝抗血小板组织因子血浆凝血级联系统凝血酶原凝血酶纤维蛋白原Xa因子ATAT胶原ADP血栓素A2糖蛋白IIb/IIIa激活构象改变血小板聚集纤维蛋白血栓阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体抑制剂TRA一

、抗凝治疗•所有病人在抗血小板治疗的基础上，建议常规给予抗凝治疗；•选择抗凝治疗应当同时考虑缺血事件和出血事件的风险。•可选择：•普通肝素•依诺肝素•磺达肝癸钠•比伐卢定•（直接凝血酶抑制剂，•水蛭素类似物）（与ATⅢ结合，增强后者抗凝

作用）IIIaIIbIIIAB➢阿司匹林：抗血小板基石，不可逆地抑制环氧化酶；➢ADP受体拮抗剂：➢氯吡格雷：血小板ADP受体拮抗剂，抑制血小板活化瀑布效应；➢GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：最强的抗血小板药物；二、ACS抗血小

板治疗8.8%83.3%020406080100PCI患者药物治疗患者氯吡格雷治疗％BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据38%62%020406080100双重

抗血小板单用ASASTEMI患者(%)只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗GRACE登记研究YusufS.Circulation2003;107:96

6累积事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.00334%RRR波立维组1.4％安慰剂组2.1％CURE研究:波立维300mg负荷剂量减少严重缺血事件作用24小时即显

现CURE研究：波立维的远期疗效（31天-1年），维持治疗12个月持续获益相对危险度降低18%氯吡格雷（+ASA）(n=6,259)安慰剂（+ASA）(n=6,303)无事件发生率月观察事件:心血管死亡、心梗、卒中Circulation,2003.107(7)

:966-972.随机化后31天至12个月，氯吡格雷维持治疗可降低相对危险达18%CURE研究显示：氯吡格雷(波立维)对药物治疗的ACS和PCI治疗的ACS一样有效！TheCURETrialInvestigations.NE

ngJMed2001;345(7):494-502FoxK,etal.Circulation2004;110:1202-08CURE研究：氯吡格雷75mg改善NSTE-ACS患者的近期和远期预后氯吡格雷＋阿司匹林安慰剂＋阿

司匹林每治疗1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01)长期(30天-1年)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12例事

件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血(p=0.10)发生率%急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CourtesyGMontalescot调脂治疗血脂建议：•所有患者住院24小时内进行空腹血脂特征评价；•没有

禁忌，不论基线LDL-C水平如何及是否饮食限制，予以HMG-辅酶A还原酶抑制剂（他汀）；•应以LDL-C＜100mg/dl为目标开始或强化胆固醇治疗，•进一步降至＜70mg/dl是合理的；•TG≥500mg/dl，推荐降低LDL前预防胰腺炎选择贝特类或烟酸，降低T

G后，LDL被降至目标也是推荐的，可能的话推荐非HDL胆固醇达到130mg/dl;•TG在200-499mg/dl，非HDL胆固醇应低于130mg/dl。ABCIIIaIIbIIIIIIaIIbIIICAA危险分层—必须做，而目前临床未做•2007年

ESC指南指出：对ACS患者应进行各种检查及评估，并进行危险分层，以指导治疗。•2007年ACC/AHA指南：危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率U

A/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.61

234年份2520101550%死亡率ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治

疗策略(介入或药物)ACS患者进行GRACE风险评分“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstrati

ficationisrequired”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.GRACE危险评分GRACE评分基于GRACE研究

制定（基于全球超过10万人的长期临床入住研究而来，符合真实世界，具有很高的临床预测价值）危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE研究：国际指南推

荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一什么是GRACE评分？EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.发现可以提高ACS诊疗水平的机遇；对现有治疗及诊断策略，以及院内，

出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平；为以后的临床研究提出假设；传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。•入院时8项评估指标值：•年龄•心率•血压•血清肌酐水平•心力衰竭的Killip分级•入院时心脏停搏•ST段偏离•心肌酶水平升高•GRACE评分计算器可计算

院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险•出院及门诊9项评估指标值：•年龄•心力衰竭史•心肌梗死史•心率•血压•ST段压低•初始血清肌酐•心肌酶升高•非院内PCI史GRACE评分计算方法—计算器更加方便可靠“低危”ACS患者仍有危险症状为UA需要GRACE

评分•症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现•39%ECG异常•28%进行负荷试验•35%进行超声心动•51%行冠脉造影•六个月随访时:•16.6%再次住院•8.7%血管重建•2.2%死亡•0.2%心梗“低危”≠“无危险”GRAC

E危险评分可准确预测ACS院内临床结局GRACE高危患者的临床结局更差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率更高：卒中的发生率为1.3%

卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8

-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性AmHeartJ2007;153:29235.出院（年）0.51234C统计值0.810.820.810.810.80GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据1.EurHeartJ.2007;28(13):15

98-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层