【文档说明】急性冠脉合征治疗指南解读课件34页.ppt，共(34)页，1.803 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-248762.html

以下为本文档部分文字说明：

急性冠脉合征治疗指南解读课件服从真理，就能征服一切事物急性冠脉综合征最新治疗指南解读ACS治疗指南中的证据水平•证据水平A–数据得自于多个多中心随机研究或荟萃分析•证据水平B–数据得自于一个单一的随机或非随机研究•证据水平C–专家意见达成共识Initial

MedicalTreatment（初始治疗）ASABetablockersLMWHClopidogrelPlannedCABG↓ClopidogrelWithheldfor5daysPrefer7daysNewACC/AH

Aguidelines2002:PlannedcatheterisationandPCIEarlynoninterventionalapproach↓↓ASABetablockersLMWHASABetablockersLMWHClopidogrelClopidogrelGPⅡb/ⅢaRece

ptorInhibitorASA†Clopidogrel†‡for9monthsBeta-blockers†++Lipidloweringtherapy+ACEI+ClassIRecommendationsforLongTermTherapy*ACC/

AHA2002GuidelinesUpdateforUAandNSTEMI（长期治疗）1.BraunwaldEetal.AmericanCollegeofCardiology(ACC)andtheAmericanHeartAs

sociation(AHA)Guidelines,USA:ACC/AHA;2002.*Athospitaldischargeandpost-hospitaldischarge†Intheabsenceofcontraindicatio

ns‡ClopidogrelshouldbeadministeredtohospitalizedpatientswhoareunabletotakeASAbecauseofhypersensitivityormajo

rGIintolerance临床怀疑是ACS时的治疗处理（二）2002年9月份发表的欧洲ESC关于UA/NSTEMI治疗指南临床怀疑是ACS时的治疗处理Physicalexamination,EchocardiogramECGmonitoring,B

loodsamplesThrombolysisPCINopersistentSegmentelevationGp2b/3aCor.AngiographyLowriskHighriskTwicenegati

veStresstestCor.angiogrpahyASA,Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistentSTSegmentelevationSecondtroponinmeasurement（ESCGuidelines20

02）非ST段持续抬高ACS危险评估急性危险如血栓危险长期危险临床标记年龄心梗病史，曾行冠脉搭桥术,患糖尿病,充血性心衰,高血压生物学标记肾功能不全,CRP纤维蛋白原,IL-6血管造影标记左室功能不全冠状动脉疾病的延伸基础冠脉疾病评估危险的评估胸痛的反复发作ST段压低动态ST段的

改变心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成反复发作的缺血ST段不断变化(ST段压低或短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心率失常(VF,VT)糖尿病ECG表现排

除ST段变化高危病人急性期的危险分层低危病人观察期内无胸痛反复发作无ST段压低或抬高，但有负T波,平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记*断定为高危的病人（演变至心

梗或死亡）反复发作的缺血ST段不断变化(ST段压低或短暂的ST段抬高)早发梗死后的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定严重的心率失常(VF,VT)糖尿病ECG形态妨碍对ST段变化的评价者使用GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影针对高危患者的治疗策略*（１）基础治疗阿司匹林,波立维（氯吡格雷），

Beta受体阻断剂(如无禁忌症),硝酸脂，低分子肝素*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）针对高危患者的治疗策略*（２）•冠脉造影•4-48小时内•尽早开始，如果出现以下情况的话：•主要的心率失常•血

液动力学不稳定•曾行冠脉搭桥术•梗塞后早期的不稳定心绞痛•治疗管理•如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban,Eptifibatide)•对适宜行

PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维)•对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)针对低危患者的治疗策略（１）观察期内无胸痛反复发作无ST段压低或抬高，但有T波倒置,平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌

钙蛋白或其他心肌坏死的生物学标记升高基础治疗阿司匹林,波立维（负荷量300mg，然后每天75mg),Beta受体阻断剂,可能的话加用硝酸脂和钙拮抗剂无ECG变化第二次肌钙蛋白测量:阴性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立维),Beta受体阻断剂,可能的话加用硝酸酯和钙拮抗

剂负荷试验-确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断-评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略（２）•积极和广泛地纠正危险因素•阿司匹林≤75-100mg和/或氯吡格雷(波立维):75mg/d，维持9至12月

•Beta阻断剂•降脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂•ACEI无持续ST段抬高的ACS长期治疗小结•ＡＣＳ主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时合并血栓形成•冠心病危险分层对判断预后和指导治疗有帮助•肌钙蛋白的水平是独立危险因素•新的基本治疗是：aspi

rin+Clopidgrel+heparin/LMWH•在aspirin的基础上加用氯吡格雷可进一步降低临床事件•低分子肝素的疗效致少与普通肝素相似,甚至可能优于普通肝素•Aspirin+Clopidogrel+hepa

rin+GPⅡb/Ⅲaantagonist可以改善预后和介入治疗的成功率和远期效果TheCREDOTrialClopidogrelfortheReductionofEventsDuringObservation执行委员会主席:Prof

essorEricJ.Topol主要研究者DoctorStevenR.SteinhublPCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险24小时内发病率:0.6%1急性血栓形成亚急性血栓形成4周内发病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗1年发病率:15.8%21.MakK-Hetal

.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993支架植入的并发症动脉粥

样血栓形成性疾病的并发症EPISTENT干预前用ADP受体拮抗剂治疗的重要性01020300100200300天%死亡，心梗，目标血管再建安慰剂，无先期治疗安慰剂＋先期治疗Abcix+先期治疗Abcix,无先期治疗19.5%20.7%20.9%28.5%365先期治疗=P

CI前给予ADP受体拮抗剂治疗SteinhublS,Datapresentedat1999AHAMeeting,Atlanta,GA支架植入后的长期后果TVR=TargetVesselRevascularization1.SteinhublS,etal.Circulation20

01;103:1403.2.O’SheaJC,etal.JAMA2002Feb6;287(5):618–21.3.MoliternoDJ,etal.Lancet2002;360:355–360.4.MehtaSR,etal.Lancet2001:358:527–33.*PCI-CUREen

dpointMIandcardiovasculardeath-4.5%PCI-CURE4*氯吡格雷8.8%14.8%14.3%7.6%6.0%TARGET3Tirofiban+支架Abciximab+支架17.5

%14.2%6.9%ESPRIT2Eptifibatide+支架19.5%-5.3%EPISTENT1Abciximab+支架1年6月30天死亡/心梗/TVR治疗组的事件率研究&治疗-1年CREDO波立维在PCI患者中的疗效和安全性A组B组n=2116患者PCI28天安慰剂负荷剂量+ASA32

5mg安慰剂+ASA81–325mg波立维75mg+ASA81–325mgPCI前3–24小时波立维负荷剂量300mg+ASA325mg波立维75mg+ASA325mg波立维75mg+ASA325mgPCI病人长期波立维治疗的益处27%RRRp=0.02波立维*安慰剂*

#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived波立维postPCIuptoday2805

1015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420见效早受益随着时间增加接受良好治疗的病人1年CREDOA组B组n=2116病人PCI28天安慰剂负

荷剂量+ASA325mgPCI前3–24小时波立维负荷剂量300mg+ASA325mg波立维75mg+ASA325mg波立维75mg+ASA325mg氯吡格雷预先治疗的早期疗效18.5%RRRp=0.23*Fr

omPCIto28days,ontopofstandardtherapyincludingASA(325mgfromrandomizationtoDay28)PT=Pretreatment宝;UTVR:UrgentTargetVesselRevascularization随机化后天数07

142128PT-氯吡格雷*No-PT氯吡格雷*6.8%8.3%28天结果死亡，心梗,UTVR(%)氯吡格雷预先治疗的早期疗效38.6%RRRp=0.05*FromPCIto28days,ontopofstandardtherapyincludi

ngASA(325mgfromrandomizationtoDay28)PT=Pretreatment;UTVR:UrgentTargetVesselRevascularization随机化后天数07142128PT-氯吡格雷<6h死亡，心梗,UTV

R(%)No-PT氯吡格雷*5.8%8.3%28天结果7.9%PT-氯吡格雷6-24h负荷剂量事件-28天0.60.81.01.2Hazardratio(95%CI)<6小时7.97.08936－24小时5.89.4851RRR-13.4p=NSRRR38.6p=0.05RRR18.

5p=0.23总的CREDO结果nPT-氯吡格雷*No-PT氯吡格雷*事件(%)No-PT氯吡格雷较好PT-氯吡格雷较好*OntopofstandardtherapyincludingASA,PT=PretreatmentSteinhublS,etal.JAMA,November20,2002

–Vol288,No19:2411–2420从29天到1年氯吡格雷治疗所增加的益处➢氯吡格雷预先治疗可以在28天时使死亡，心梗和中风联合终点的RRR达19.7%。➢氯吡格雷超过28天直至1年的持续治疗可以使死亡，心梗和中风的联合终点的RR进一步降低37.4%。SteinhublS

,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24200.60.81.01.2GPIIb/IIIa抑制剂是(N=826)否(N=1289)ACS是(N=1407)否(N=694)糖尿病是(N=560)否(N=1556)支架是(N=1616)否(N=5

00)男性(N=1510)女性(N=606)总数(N=2116)28.826.527.622.711.232.828.819.024.532.126.90.4Hazardratio(95%CI)氯吡格雷的长期一致的疗效安慰剂*较好氯吡格雷l*较好RRR(1年时的效果，中风

或死亡)SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420*OntopofstandardtherapyincludingASACREDO主要信息显示出氯吡格雷在PCI病人中的长期益处➢CREDO支持在PCI人群中长期（1年

）使用氯吡格雷➢1年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点RRR达27％(p=0.02)。➢结果显示，在PCI前尽可能早（>6小时）地用氯吡格雷治疗可以进一步增加益处➢29天到1年间的高RRR(37.4%RRR,p=0.04)显示出氯吡格雷的

长期保护作用（到1年）。➢CREDO试验的病人接受的是美国最好的标准治疗（约50％的病人接受GPIIb/IIIa拮抗剂)，氯吡格雷在GPIIb/IIIa的基础上显示出进一步的益处➢氯吡格雷的益处对所有的病人亚组均是一致的，与患者原来接受的背景治疗无关，具有相似的安全性。66、节制使快乐增加并使享受

加强。——德谟克利特67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克70、浪费时间是一桩大罪过

。——卢梭