【文档说明】急危重症的血气和酸碱平衡分析医学课件.ppt，共(31)页，517.000 KB，由小橙橙上传

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急危重症的血气和酸碱平衡分析1测量、分析血气和酸碱平衡的目的：◼1、了解急危重症患者呼吸功能损害的性质和程度；◼2、酸碱平衡失调的类型；◼3、指导治疗。◼比如：呼吸机各种参数的调节、如何补充酸碱缓冲药物和电解质、合理氧疗。2标本

的采集：◼部位◼隔绝空气◼大气压◼安静状态◼针管抗凝◼吸氧浓度◼血红蛋白◼体温3主要指标：◼PH:7.35-7.45◼PaCO2:35-45mmHg，平均40mmHg.◼PaO2:80-100mmHg◼HCO3-:22.0-27.0m

mol/l,平均24mmol/l◼碱剩余(BE):-3.0到+3.0mmol/l◼阴离子间隙（AG）:8.0-16.0mmol/l◼氧合指数（PaO2/FiO2）:400-500mmHg◼氯离子96.0-108.0mmol/l4诊断思维程序：◼(一)判

断呼吸功能◼动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg5◼3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况◼(

1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭◼(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO>60mmHg6◼举例：◼鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29氧合

指数=PaO2/FiO2=80/0.29＝276＜300mmHg提示呼吸衰竭7(二)判断酸碱失衡◼1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)➢呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)➢呼吸性碱中毒(Respiratory

Alkalosis)➢代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)➢代谢性碱中毒(MetabolicAlkalosis)8◼2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)◼(1)传统认为有四型（二重）➢呼酸并代酸◼（Respi

ratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）➢呼酸并代碱◼(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)9◼(2)新的混合性酸碱失衡类型➢混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)➢代碱并

代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸➢三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)10◼动脉血气分析六步法（6-stepApproachinABGs）11◼pH估测[H+]◼(mmol/L)◼7.00100◼7.0589◼7.1079

◼7.1571[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的12◼[第二步]是否存在碱血症或酸血症？◼pH<7.

35酸血症◼pH>7.45碱血症◼o通常这就是原发异常◼o记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒◼o你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙13◼[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的

关系如何？◼在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；◼在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同14酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中代谢PaCO215◼[第四步]针对

原发异常是否产生适当的代偿？◼两个规律◼三个推论16➢规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性➢同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=2

0/1）的生理目标➢极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。17➢规律2：原发失衡的变化>代偿变化➢推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸

碱失衡➢推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡➢推论3：原发失衡的变化决定PH偏向18◼异常预期代偿反应校正因子◼代谢性酸中毒PaCO2=(1.

5x[HCO3-])+8±2◼急性呼吸性酸中毒∆[HCO3-]=0.2*∆PaCO2◼慢性呼吸性酸中毒（3-5天）∆[HCO3-]=0.35*∆PaCO2±5.58◼代谢性碱中毒∆PaCO2=0.9*∆HCO3-±519◼如果观察到的代偿程度与预期代偿反

应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常20◼[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）◼AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2◼正常的阴离子间隙约为12mEq/L◼对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L◼低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1

gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L21◼[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系◼计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]

）的比值：∆AG/∆[HCO3-]◼如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间◼如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱◼•.如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0，22◼表1：酸碱失衡的特征◼异常pH原发异常代

偿反应◼代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓◼代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2↑◼呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑23◼表2：呼吸性酸中毒部分病因◼气道梗阻◼•.上呼吸道◼•.下呼吸道◼oCOP

D◼o哮喘◼o其他阻塞性肺疾病◼CNS抑制◼睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）◼神经肌肉异常24◼表3：呼吸性碱中毒部分病因◼CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染◼低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2◼化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积

液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞◼药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素◼妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢25◼表4：代谢性碱中毒部分病因◼低血容量伴Cl-缺乏◼oGI丢失H+：呕吐，胃肠吸引，绒

毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体◼o肾脏丢失H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）◼低血容量◼o肾脏丢失H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，26◼表5：代谢性酸中毒部分病因◼阴离子间隙升高◼o甲醇中毒◼o尿毒症◼o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症

酸中毒，饥饿性酮症酸中毒◼o三聚乙醛中毒◼o异烟肼◼o尿毒症◼o甲醇中毒◼o乳酸酸中毒a◼o乙醇b或乙二醇b中毒27◼阴离子间隙正常：[Cl-]升高◼oGI丢失HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道◼o肾脏丢失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑

胺）◼o肾小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注NaCl，TPN，输注NH4+28病例1◼22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：pH7.19，PaO2102mmHgPaCO215mmHg，HCO3-6mmol/L，CL-94mmo

l/L，Na+128mmol/LK+5.9mmol/LBG324mg/dl29病例2◼47岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热”就诊。CXR示渗出病灶。◼血气结果如下：◼pH7.15，PaO245mmHg◼PaCO

249mmHg，HCO3-18mmol/L，◼CL-96mmol/L，Na+140mmol/L◼K+2.9mmol/LBG96mg/dl◼尿液分析：酮体（++++）CXR：渗出病灶30◼31